Грудна клітка - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Відео: Сурья намаскар. Курс для початківців
Мал. 6. Вроджена отвір в грудині.
Заслуговують бути відзначеними варіанти розвитку грудини. Перш за все вона може бути відсутнім взагалі. Тіло грудини утворюється з парних пластинок, що виникають внаслідок зрощення кінців ребер. У багатьох людей злиття пластин виявляється неповним, виявляється розщеплена (fissura sterni congenita) або дірчаста грудина (рис. 6). Через незнання цього пороку розвитку лікарі роблять помилки. Відомі випадки пошкодження середостіння при пункції кісткового мозку і при спробах введення лікарських речовин в кістковий мозок. Якщо ін`єкційна голка не зустрічав опору кісткової маси, вона прослизає на більшу, ніж допускається, глибину і ранить серце або великі судини. Вузькі серединні щілини грудини з переривчастими дефектами можуть ускладнювати діагностику, особливо при неповноцінному огляді без ретельного промацування грудної кістки по протягу. Необхідно враховувати, що ущелини можуть бути виконані щільною сполучною тканиною, і тоді необхідно застосувати рентгенівське дослідження. Розчленована на поперечні сегменти грудина дає привід для помилкового діагнозу, коли межа між сегментами приймається за лінію перелому грудини.
Мечоподібний відросток, будучи продовженням грудини, має різноманітну форму і величину. В результаті дефектів розвитку він може бути розщеплений, може мати одне або кілька отворів. На ділянках розщеплення і в отворах спостерігаються випинання предбрюшинная ліпом і очеревини з подальшим утворенням грижового мішка. При нормальних анатомічних співвідношеннях очеревина щільно прилягає до мечоподібного відростка і разом з фіброзної платівкою добре протистоїть внутрибрюшинному тиску. Прилеглі до передньої черевної стінки печінку і шлунок до деякої міри також перешкоджають розвитку грижовоговипинань при наявності дефектів мечоподібного відростка.
Хворі з предбрюшинная липомами і грижовими випинаннями скаржаться на болі, постійні або періодичні в надчеревній ділянці, що дає привід для помилкового діагнозу різних захворювань шлунка. Обмацування мечоподібного відростка значно ускладнюється при надмірно розвиненому жировому шарі. При обстеженні хворих зі скаргами на болі в надчеревній ділянці необхідно ретельно зібрати анамнез, уточнити локалізацію і характер больових відчуттів, виявити ділянку найбільшої хворобливості. Рентгенограма допомагає виявити дефект в мечевидном відростку. У разі Т. Юсупова (1965) у жінки 53 років на рентгенограмі було добре видно отвір в мечевидном відростку з склерозірованнимі краями. Діаметр отвору 1 см (рис. 7).
Випадки гриж мечоподібного відростка спостерігаються рідко. П. І. Тихов (1914) подає таке спостереження. Хворий 40 років поступив в лікарню зі скаргами на болі «шлунково-кишкового характеру». При огляді було виявлено випинання, що розташоване в самому верхньому відділі середньої лінії. Операція: в мечевидном відростку отвір до 2 см в діаметрі і дівертікул- грижової мішок. Вміст мішка - сальник і жирової придаток поперечної ободової кишки, що приросли до стінки грижового мішка. Частина мечоподібного відростка була висічена.
Поодинокі спостереження над грижами мечоподібного відростка описані С. С. Кузьміним (1930), Р. І. Жнтнюком і І. С. Шемякін (1962).
У верхнього краю грудини виявляються іноді маленькі кісточки, які є рудиментом нагрудінной кістки (os episternale).
Спостерігаються також різні аномалії і варіанти м`язів грудної клітини: повна або часткова відсутність великого грудного м`яза, з`єднання її з дельтоподібного м`язом, прямий м`язом живота, двоголового м`язом плеча, малої грудним м`язом, широкої м`язом спини, відсутність малого грудного м`яза, подвоєння її, з`єднання малої грудної м`язи з великим грудним м`язом і підключичної. До варіантів м`язів грудей відносяться також аплазія підключичної м`язи, відсутність передньої зубчастої м`язи, поперечної м`язи грудей, деяких зовнішніх або внутрішніх міжреберних м`язів. Іноді міжребер`я закриваються не м`язовою тканиною, а сухожильной платівкою.
Для правильної орієнтації в положенні органів грудної порожнини необхідно враховувати форму грудної клітки. Різні форми верхньої грудної апертури відображаються і на розташуванні прилеглих до неї органів. При подовженою в сагиттальном діаметрі апертурі шийна частина стравоходу розташовується строго по середній лінії позаду трахеї, дуга аорти розташована низько і судини дуги аорти лежать близько один до одного або зливаються разом (концентрація стовбурів). Кут між плечеголовного стволом і лівої загальної сонної артерією невеликий (до 30 °). Грудну протоку розташований близько від середньої лінії з круто зігнутою і високо лежить дугою.
При операціях на шиї хірург повинен враховувати, що дуга грудного протока у хворих з вузькою верхньою апертурою може розташовуватися більш високо. При операції необхідно пам`ятати про це, щоб уникнути поранення грудної протоки. При широкій апертурі з великим фронтальним діаметром шийна частина стравоходу розташовується зліва від трахеї. Дуга аорти розташована більш високо. Між плечеголовного стволом і лівої загальної сонної артерією кут доходить до 180 °. Дуга грудної протоки розташовується нижче і має плоско вигнуту форму. При вузькій грудній клітці органи середостіння займають невелику по ширині простір, серце розташовується майже вертикально. У власників плоскою грудної клітки серце також займає більш вертикальну позицію. При бочкообразной грудній клітці широке середостіння поєднується зі зменшенням ребернодіафрагмальних синусів. Поперечник серця порівняно великий. Чим ширше грудна клітка, тим більше поперечне положення займає серце (І. Н. Бичков, 1950).
Мал. 8. Межі серця, легенів і плеври дорослої людини.
Межі плеври при довгій і вузькій грудній клітці зрушені вгору, при широкій грудній клітці спостерігаються протилежні відносини. При вузькій грудній клітці діафрагма коштує понад високо і отвори в ній розташовуються ближче одне до іншого. При широкій грудній клітці діафрагма опускається нижче і отвори в ній розташовуються на більш широкому протязі.
Топографію серця, легенів і плеври на кафедрах анатомії і в клініці вивчають особливо ретельно. Проекція цих органів на стінки грудей повинна бути визначена по можливості точно, так як по ній судять про нормальних або патологічних зсувах. План лікарського втручання розробляється в суворій відповідності з даними скелетотопії органів (рис. 8).
Велике практичне значення має своєчасність діагностики торакоабдомінальноїпоранень (вогнепальних, ножових, колотих), а також комбінованих травм грудної та черевної порожнин без порушення цілості шкірних покривів. Торакоабдомінальної поранення, за даними А, Ю. Созон-Ярошевича (1945), складають близько 10% поранень плеври і легкого. Діагностика їх важка, і при огляді потерпілих слід з`ясувати, які симптоми переважають по тяжкості - симптоми, характерні для органів грудної клітини або характерні для органів черевної порожнини. За даними В. Д. Цінзерлінга (наведені у А. Ю. Созон-Ярошевича), розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів при торакоабдомінальної пораненнях складають 52%. За даними Н. Н. Самаріна (1951), неточна діагностика при комбінованих пораненнях спостерігалася у половини померлих. А. Ю. Созон-Ярошевич рекомендує з великою увагою вивчати симптоматику і спиратися на більш надійні дані при постановці діагнозу комбінованих поранень і закритих травм грудей. Необхідно вивчати топографію раневого каналу, уявити собі шлях осколка, кулі, ножа, «подумки реконструювати рановий канал від початку до кінця, з огляду на не тільки найбільш часті схеми топографічних взаємовідносин, а й можливі їх варіанти» (А. Ю. Созон-Ярошевич).
Слід враховувати положення ранових отворів в місцях перетину ребер з вертикальними лініями.
Для вхідних отворів торакоабдомінальноїпоранень анатомічно характерна зона, обмежена вгорі рівнем сосків і внизу нижніми кінцями XI і X ребер. Горизонтальні площині, проведені через ці лінії, допомагають виділити околодіафрагмальное простір і визначити ймовірність комбінованого поранення. Для остаточного вирішення питання про характер травми і ступеня пошкодження внутрішніх органів необхідно провести рентгенографію.
Крім операцій на органах грудей, нерідко виконуються і такі маніпуляції, як пункція плевральної і перикардіальної порожнин. Лікарі потребують правильних орієнтирів для проколу грудної клітини, щоб уникнути ускладнень (рис. 9, а, б).
Відео: ВЕТЕРИНАРИЯ
Мал. 9. Пункція плевральної порожнини. а - неправильна поза- б - правильна поза (по Thorek).
Пункцію перикардіальної порожнини вигідніше робити в Межплевральное області. Нижче рівня хрящів IV ребер Реброва плевра розходиться вправо і вліво, обмежуючи трикутне простір, підставою якого є діафрагма. Тут серце, оточене серцевої сорочкою, впритул прилягає до грудної стінки (рис. 10). Часткова або повна відсутність перикарда не завжди супроводжується функціональними порушеннями. А. Н. Максименко (1965) повідомив про випадковий виявленні дефекту перикарда, коли при накладенні штучного пневмотораксу виник не тільки двосторонній пневмоторакс, а й пневмоперикард, що свідчило про відсутність поділу плевральної і перикардіальної порожнин, а отже, про дефект навколосерцевої сумки.
Пункцію плевральної порожнини за клінічними показаннями здійснюють головним чином за рівнем реберно-діафрагмального синуса. Його нижня межа проходить по середній пахвовій лінії на рівні IX ребра, на лопатки - на рівні XI ребра (рис. 11). Троакар або голку вводять обов`язково по верхньому краю ребра, так як Реброва борозна уздовж нижнього краю ребра зайнята судинами і міжреберних нервом.
Той факт, що межа між грудьми і животом не збігається з кордоном грудної клітини, не завжди враховується. Реброва частина діафрагми починається ні від ребрових дуг, а трохи вище. Тому проекція кордону між грудьми і животом на передній стінці тулуба проводиться від мечоподібного відростка отлого вниз і латерально до точки перетину IX ребра з пахвовій лінією. Таким чином, дев`ятою - одинадцятою міжребер`я спереду і збоку відповідають не грудьми, а животу. Забуття цього факту веде до діагностичних помилок.
Мал. 10. Місця пункції перикардіальної порожнини. Пояснення в тексті (за Thorek).
І. В. Данилов і А. Г. Караванів (1966) повідомили про помилку, пов`язаної з топографічною близькістю плевральної і черевної порожнин. З метою профілактики піоторакса у хворого з проникаючим пораненням грудної клітини лікар зробив прокол грудної стінки троакаром і ввів дренажну трубку. Хворий помер від перитоніту. На розтині встановлено, що троакар пройшов через діафрагму і пошкодив стінку шлунка.
Мал. 11. Реберно-діафрагмальний синус.
А- при вдохе- Б - при видиху.
Знання варіантів будови ребер дозволяє уникнути помилок при інтерпретації даних рентгенологічного дослідження. Лопатисті деформації ребрових решт, так само як і їх роздвоєння, створюють додаткові тіні на рентгенограмах. Синостозирования ребер по протягу може бути локальним і поширеним по всій довжині сусідніх ребер. В. А. Дьяченко (1954) попереджає про те, що повинні бути виключені всі випадки незвичайного розвитку ребер при оцінці сумнівною картини стану легеневої тканини.
