Внутрішні черевні грижі - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Відео: Yoga Basics Workout by BeFit in 90 Which muscles should be trained to a long time is on his feet

Причинами кишкової непрохідності можуть бути внутрішні черевні грижі. Ю. Ю. Крамаренко (1956), який присвятив цьому питанню цікаву монографію, налічує 14 видів таких гриж. За даними Д. П. Чухриенко (1953), обмеження кишки в отворах брижі і зв`язок в 30% випадків служило причиною завороту кишок.
Серед внутрішніх черевних гриж переважають грижі дванадцятипалої-тощекішечний кишені очеревини і чрезбрижеечние, коли кишка ущемляється в отворі брижі або тонкої, або поперечноободочной кишки. Мабуть, такі отвори зустрічаються досить часто, хоча, звичайно, вони не завжди служать місцем обмеження кишок. Передбачати небезпеку такого роду захворювання не представляється можливим. Зате треба бути готовим до того, щоб на операції правильно розшифрувати патогенез непрохідності, побачити причину і місце грижі, закрити грижові ворота.

1 - кардіальний сфінктер шлунка-2 - дуодено-тощекішечний кишеню брюшіни- 3 - селезінковий вигин ободової кишки-4 - межсігмовідний кишеню брюшіни- 5 - подампулярний відділ прямої кишки-6 - надампулярний отдел- 7 - клубово-слепокішечние угол-
8 - нижня петля клубової кишки-9 - сама верхня петля клубової кишки-10 - печінковий вигин ободової кишки-11 - пилорический
сфінктер.

Мал. 17. Місця найбільш частою локалізації непрохідності травного тракту (по Thorek).
При диференціальної діагностики гострої кишкової непрохідності застосовується рентгенологічний метод. Рентгенологічне дослідження дозволяє з`ясувати незвичайні скупчення газів в тонкій кишці, а також чаші Клойбера, які доводять наявність непрохідності. Хоча, як правило, причину непрохідності рентгенологічний метод не розкриває, але він дає можливість підтвердити або відкинути діагноз непрохідності і встановити її місце розташування (рис. 17).
Не всяка внутрішня черевна грижа супроводжується обмеженням, що викликає повну непрохідність. Небезпечні випадки часткової непрохідності через можливість перегляду обмеження стінки кишки. Я. М. Волошин та С. Б. Гольдштейн (1959) повідомили про випадок, коли була розпізнана нежиттєздатна кишка при обмеженні внутрішньої грижі у чоловіка 55 років. Хірург не міг виявити анатомічні причини гангрени. В результаті розвинувся важкий перитоніт з летальним результатом.

Відео: Yoga Basics Workout by BeFit in 90 Which muscles should be trained to a long time is on his feet

Мал. 18. Внутрішня черевна грижа в верхньому клубово-слепокішечние кишені (по Schrayer і Ragins).
Обставинами, які привертають до утворення грижі, служать глибина кишень очеревини, вроджені дефекти розвитку, насильницькі зміщення нутрощів при травмі. По суті будь-поглиблення черевної порожнини у вигляді кишені може сприяти виникненню грижі (Ю. Ю. Крамаренко).
Серед кишень очеревини, службовців грижового воротами, в підручниках анатомії виділяються 5 основних: 1) на задній стінці живота в місці переходу дванадцятипалої кишки в тонку (recessus duodenojejunalis) - 2) І 3) верхній і нижній подвздошнослепокішечние кишені (рис. 18) - 4 ) позадіслепокішечний кишеня 5) межсігмовідний кишеню на задній стінці живота в брижі сигмовидної кишки (рис. 19).
Крім них, зустрічаються непостійні кишені. Грижовими воротами стають, як було зазначено вище, отвори в брижі тонкої і поперечної ободової кишок. Якщо сальниковое отвір, яка є в усіх людей, дуже широке, через нього в сальникову сумку впячивается петля кишки. Описано грижі серповидної зв`язки печінки, грижі в поглибленнях між складками очеревини на задній поверхні передньої черевної стінки (надпузирние грижі).

Мал. 19. Грижа межсігмовідного кишені (по Coley).
Симптоми, що спостерігаються при внутрішніх черевних грижах, дуже подібні з іншими симптомами, що спостерігаються при різних захворюваннях органів черевної порожнини, в більшій мірі шлунка і різних відділів кишечника. Для внутрішніх черевних гриж характерні не тільки напади гострого болю і подальша непрохідність кишечника, але і чергування нападів болів з періодами ремісії. Анатомічна близькість очеревини кишень до печінки, жовчного міхура і протоках обумовлює вісцеро-вісцеральні рефлекси і ряд скарг хворого на болі в надчеревній ділянці і диспепсичні явища. На стані органів черевної порожнини відбиваються також неповні, часткові обмеження в очеревини кишенях, що викликають різні секреторні розлади з боку кишечника. Поверхневі дослідження ведуть до помилкових діагнозів спастичного коліту, запору, гастроентериту, апендициту.
Л. І. Роман (1956) наводить спостереження над хворим 42 років, який протягом 5 років страждав періодично наступаючими болями в надчеревній ділянці, гикавкою, блювотою, печією. Хворий схуд. Лікувався в лікарні, на курорті, але безрезультатно. Вступив в хірургічне відділення для операції з діагнозом: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Аналіз шлункового соку: вільна НСl 65, пов`язана 30, загальна 80 молочна кислота і кров відсутні. Рентгеноскопія: шлунок збільшений в розмірі, перистальтика жива, рельєф слизової оболонки грубий. Контрастна маса тривалий час затримується в дистальному відділі дванадцятипалої кишки і роздутих петлях початкового відділу тонкої кишки. Чревосечение. При проведенні анестезії біля кореня брижі поперечної ободової кишки досередини plica duodenojejunalis виявлена щілину в mesocolon, через яку в порожнину малого сальника проникло близько 10 см петлі тонкої кишки. Після роз`єднання спайок і розширення отвори в брижі петля тонкої кишки виведена в вільну черевну порожнину. Дефект вшитий. Виразка дванадцятипалої кишки не знайдено. Одужання.
Інше спостереження цього ж автора. Хвора 51 року вказала, що після восьмих пологів у неї над пупком проявилося хворобливе невправімое випинання, яке за останні місяці стало збільшуватися і супроводжуватися хворобливістю. є розбіжність
прямих м`язів живота до 7-8 см. Було вирішено провести висічення грижі і пластику передньої черевної стінки. При операції виявлено очеревинний кишеню, що йшов з розщепленої круглої зв`язки печінки, в якому розташовувалося до 20 см тонкої кишки. Вхід в кишеню вшитий. Одужання.
Л. І. Роман (1956) описує також випадки утисків кишки в отворі мезосігми, в отворі загальної брижі сліпої кишки, в отворі великого сальника, в щілини желудочноободочной зв`язки, в отворі Вінслова і в парієтальних кишенях очеревини - околослепокішечних і дуодено-тощекішечний.
У спостереженні А. Г. Мілашкіна (1956) виявлено велику кишеню recessus duodenojejunalis, який вміщував майже всю тонку кишку. Пухлиноподібнеосвіта займало значний простір нижче поперечноободочной кишки, і до нього прилягали все відділи товстої кишки, включаючи верхній відділ прямої кишки. Нижньої своєю частиною грижової мішок спускався в порожнину малого таза.
При очеревини кишенях у plica duodenojejunalis зустрічаються перемежовуються обмеження кишкової петлі (грижа Трейца), здавлення сальника з частковим обмеженням, спостерігаються болі в надчеревній області-відчуття тяжкості, відрижка, печія, блювання (симптомокомплекс гастриту). Ставиться діагноз виразкової хвороби, особливо в тих випадках, коли не проведено необхідні дослідження.