Гілки черевної аорти і судини нижніх кінцівок - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Відходження великих гілок від черевної аорти має кілька типових варіантів. Дані рентгенівської анатомії черевної аорти та її гілок використовуються для обґрунтованої діагностики різних захворювань органів черевної порожнини.
В. Ф. Вільховий (1963) провів спеціальні рентгенологічні дослідження на 60 трупах людей різного віку і статі і спостерігав три варіанти відходження великих гілок черевної аорти: 1) максимальна концентрація гілок у місця їх відходження від аорти аж до з`єднання їх теней- 2) розташування гілок на значній відстані один від одного, але в межах верхнього сегмента аорти- 3) розподіл гілок по всій довжині черевної аорти.
Вкрай різноманітні варіанти вісцеральних артерій і вен в черевної та тазової порожнинах. Перш за все слід мати на увазі, що вони широко анастомозируют. При перерезке артерій і вен повинні бути лігіровани обидва кінці. Ця обставина також відноситься до надчеревній артеріях. Описані випадки смертельного кровотечі у хворих після перев`язки a. epigastrica inferior, коли добавка накладалася тільки на проксимальний кінець.
Додаткові артерії печінки можуть відходити від лівої шлункової артерії, від верхньої брижової артерії, від аорти, від правої ниркової артерії. Відомі також додаткові воротні вени і множення основного стовбура ворітної вени.
Мал. 49. Типове розташування артерій підшлункової залози (по Testut). Вигляд спереду.
При звичайних нормальних анатомічних співвідношеннях черевний стовбур (truncus celiacus) відходить від черевної аорти і розділяється на три зетві: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis і a. lienalis.
Ці анатомічні співвідношення необхідно враховувати, зокрема, при хірургічних втручаннях на підшлунковій залозі (рис. 49).
Одним з варіантів a. gastrica sinistra є відходження її безпосередньо від аорти- артерія може бути подвійний і від неї можливо відходження додаткової печінкової артерії. A. hepatica communis може відходити від a. mesenterica superior або від аорти.
Нетипове розташування лівої шлункової артерії, аномальний хід загальної печінкової артерії можуть в окремих випадках при операціях на шлунку або печінки привести до перев`язки лівої гілки печінкової артерії з подальшим омертвінням лівої частки печінки. Н. І. Блінов (1965) повідомляє про перев`язці лівої шлункової артерії разом з лівої власне печінкової, в результаті чого стався некроз лівої частки печінки з наступним перитонітом і загибеллю хворого.
А. В. Цагарейшвілі (1956) повідомив про хвору 48 років, оперованої з приводу аденокарциноми кардіального відділу шлунку. Була проведена гастректомія. В післяопераційному періоді розвинулися жовтяниця, перитоніт, плеврит. На 7-у добу хвора померла. Розтин: ліва частка печінки в`яла, капсула її морщіністая- на розрізі є множинні жовтуваті вогнища некрозу. Загальна печінкова артерія бере свій початок від черевного стовбура, вона не пошкоджена і прохідна, розташовується в печінково-дуоденальної
зв`язці. На всьому протязі від неї не відходять ніякі гілки. Ділянка лівої частки печінки забезпечується окремою артерією, яка пересічена, центральний кінець її відсутня. Ліва шлункова артерія нижче 0,5 см від місця її відходження перев`язана і відсічена.
Провівши дослідження 150 трупів дорослих людей, А. В. Цагарейшвілі в 4 випадках виявив гілки, що починаються від висхідного відділу лівої шлункової артерії і прямують вгору і вправо до лівої, хвостатої і квадратної часток печінки. Ці дані про додаткові артеріях печінки мають значення в хірургічній практиці, і автор рекомендує при резекції кардіального відділу шлунку або при повному видаленні його враховувати можливість відходження додаткової артерії печінки від лівої шлункової артерії. При перев`язці лівої шлункової артерії рекомендується тупим шляхом виділяти основний стовбур до місця відходження від нього першої гілки. При наявності додаткової артерії печінки лігатуру на ліву шлункову артерію необхідно накладати дистальнее місця відходження додаткової артерії.
А. М. Миронов (1901) повідомляє про аномалії селезінкової артерії у хворого 47 років, який поступив з діагнозом «поліп шлунка». Скарги: нудота, не пов`язана з прийомами їжі, метеоризм, відчуття поколювання по всьому животу. У лікарні при третьої рентгеноскопії в пілоричному відділі шлунка визначено округлої форми дефект наповнення з чіткими контурами, зміщується при пальпації. Діагноз поліпа шлунка підтверджений.
При операції поліп не розпізнаний. Палець, введений в шлунок, натрапив на дугоподібно вигнуту селезеночную артерію за задньою стінкою шлунка. Артерія піднімала цю стінку і притискала її до передньої, створюючи умови для отримання рентгенографічній картини поліпа шлунка. При повторному «уважному» огляді встановлено, що дефект наповнення пульсує. Цей симптом пульсації дефекту наповнення є єдиною ознакою відмінності на рентгенограмі поліпа шлунка від деформації шлунка, викликаної тиском селезінкової артерії на задню стінку шлунка.
Для кожної нирки типова одна ниркова артерія, що відходить від черевної аорти. Додаткова ниркова артерія спостерігається часто (до 20% випадків), рідше зустрічаються три, чотири і більше ниркових артерій, що відповідає числу сегментарних гілок. Висота відходження додаткових гілок від аорти варіює від рівня X грудного хребця до рівня клубовихартерій. Більша кількість артерій буває при наявності нирок, мають неправильну форму і розташування. Число ниркових вен зазвичай відповідає числу артерій. Права ниркова артерія може розташовуватися попереду нижньої порожнистої вени. У рідкісних випадках ниркова артерія або окремі гілки її входять в нирки не через її ворота, а через передню або задню її поверхню.
При низькому розташуванні нирки почесна артерія починається з нижніх ділянок аорти або з a. iliaca communis. Відзначено, що і при нормальному розташуванні нирки ниркова артерія може відходити від a. iliaca communis. Відомі також випадки, коли обидві ниркові артерії починалися загальним стовбуром з передньої стінки аорти або ж одна з них відходила від внутрішньої клубової артерії.
Варіанти відходження окремих артеріальних гілок можуть викликати тиск на сечовід і перегини його з подальшим розвитком гідронефрозу. Papin виділяє окрему форму гідронефрозу, що розвинувся внаслідок перегину сечоводу і здавлення його додаткової артерією нирки, що виходить із аорти або ниркової артерії (по Е. Р. Гессе, 1937).
З артерій органів таза надзвичайно варіабельна маткова артерія, яка в нормі відходить від передньої гілки внутрішньої клубової артерії. Але вона може починатися і від клубово-поперекової, запирательной, верхньої та нижньої сідничних артерій. З більш рідкісних варіантів спостерігається відходження маткових артерій загальним стовбуром з внутрішньої сороміцької артерією.
Перев`язку маткових артерій необхідно виробляти назовні від сечоводу, щоб уникнути помилкового виключення іншої посудини. Однією з помилок хірурга є перев`язка верхньої міхурово артерії, яка може бути прийнята за маткову артерію. В результаті цього може бути порушено харчування сечового міхура. Зазвичай перев`язка маткових артерій проводиться при видаленні матки.
І. Л. Брауде (1952) на одному з 35 препаратів знайшов тільки одну маткову артерію - праву. Ліва артерія була відсутня. Права маткова артерія відходила від передньої гілки внутрішньої клубової артерії назовні від сечоводу. На рівні межі між шийкою і перешийком справа вона ділилася на дві гілки. Друга, ліва, гілка правої маткової артерії переходила на ліву сторону матки. І. Л. Брауде зазначає, що при подібному розташуванні маткових артерій операція екстирпації матки може бути більш тривалою в зв`язку з пошуками відсутньої маткової артерії. Гілка її, що проходить по передній поверхні шийки матки під очеревиною міхурово-маткової зв`язки, може бути пошкоджена при операціях вагінального кесаревого розтину і при інших операціях і, не будучи ретельно перев`язаною, може служити джерелом вторинного кровотечі.
Найбільша довжина описуваної артерії до перетину її з мочеточником 11,5 см, найменша - 2,8 см.
Від місця початку до перетину з мочеточником вона може проходити відокремленим посудиною або віддавати ряд гілок, наприклад до сечового міхура ,, піхві, сечоводу. При цьому варіанті все артерії, що постачають матку, сечовий міхур і піхву, відходять одним загальним стволом, який представляє собою початкову частину маткової артерії.
Г. В. Барбарук (1958) при дослідженні загальних клубових артерій зазначив, що рівень відходження їх від черевної аорти різний, причому рівень відходження правої і лівої артерій був неоднаковим. Загальні подзздошние артерії відходили від черевної аорти на рівні середини тіла III поперекового хребця, верхнього краю IV, на рівні нижнього краю V поперекового хребця. По-різному діляться також загальні клубові артерії на зовнішню і внутрішню. Різні і рівні перетину сечоводами загальних клубових артерій.
З судинних варіантів тазової області важливу роль відіграє локалізація початку і перебігу запирательной артерії. За даними С. Н. Ящінского (1890), запирательная артерія відходить від нижньої надчеревній у 29% людей, за даними Л. Н. Кенарской (1941) -у 24%. За статистикою М. А. Тихомирова (1900), запирательная артерія в 30% випадків починається ні від внутрішньої клубової, а від зовнішньої клубової або від нижньої надчеревній і навіть від стегнової артерії, причому майже завжди цей варіант буває двостороннім. С. Н. Ящінскій вважає, що останній варіант становить не більше 0,4% всіх аномалій відходження запирательной артерії.
Запірательная артерія, в нормі що відходить від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії, в 10% випадків, за даними Т. І. Анікіної (1963), відходить від верхньої сідничної артерії в малому тазу. Одним з варіантів є «двухкорневой» відходження запирательной артерії, яка одним «коренем» відходить від зовнішньої клубової артерії, а іншим - від верхньої сідничної артерії. Запірательная артерія може також відходити від верхньої сідничної артерії ще в малому тазу.
Велике значення мають варіанти розгалуження a. glutea superior, яка може поділятися на гілки поблизу foramen suprapiriforme. При цьому розгалуженні основний стовбур артерії може бути вельми коротким і починатися в порожнині тазу. При травмі цієї артерії знаходження її та перев`язка супроводжуються великими труднощами і ускладненнями.
У випадках поранення сідничної області з порушенням цілості верхньої і нижньої сідничних артерій спостерігаються важкі кровотечі. Навіть при невеликих за зовнішнім виглядом пораненнях розвивається важка картина внутрішньої кровотечі з наростаючим недокрів`ям. Коли сідничний артерія буває пошкоджена на рівні великого сідничного отвору, проксимальний кінець її може ховатися за межами цього отвору. Перев`язка артерії при таких пораненнях вкрай важким.
При короткому стволі a. glutea superior за межі кісткового таза виходить всього 0,5 см її, при короткому стволі a. glutea inferior - 0,4 см.
При короткому стволі a. glutea superior в разі кровотечі з неї хірург змушений провести резекцію кісткового краю надгрушевідного отвори, що є технічно складним.
При неможливості виконання цієї складної операції перев`язка внутрішньої клубової артерії у багатьох випадках є єдино можливою і надійної операцією (Д. Н. Лубоцкій, 1953).
При атипової відходження від нижньої надчеревній артерії (a. Epigastrica inferior) запирательная артерія обходить стегновий канал зверху і досередини, а також знизу, охоплюючи при наявності стегнової грижі шийку грижового мішка. Одночасно назовні від стегнового каналу розташовується стегнова вена. «Це і є те нещасне анатомічне ставлення, яке відоме під назвою &bdquo-corona mortis&ldquo- або &bdquo-вінець смерті"»(П. І.Тіхов, 1914). Небезпека поранення при операції з приводу стегнової грижі загрожує не тільки запирательной артерії, а й самій нижній надчеревній артерії, якщо вона починається низько. Спроба розширити внутрішній отвір стегнового каналу при защемленої стегнової грижі розтином lig. lacunare повинна робитися з урахуванням того, що по медіальної кордоні цього отвору слід нижня надчревная артерія. Вона може лежати позаду стегнового каналу, перекрещивая його. З іншого боку, якщо a. circumflexa femoris media lis починається високо і безпосередньо від стегнової артерії, вона «має багато шансів потрапити під ніж хірурга при операції стегнової грижі» (М. А. Тихомиров, 1900).
В даний час тактика пошарового розсічення тканин при постійному контролі оберігає від можливого поранення запирательной артерії та інших артерій, розташованих в безпосередній близькості до стегнового каналу. Проте в повсякденній практиці все це необхідно враховувати при операціях з приводу стегнових гриж, як ущемлених, так і вільних (рис. 50).
Шлях проходження великих артерій до нижньої кінцівки не буяє відхиленнями. Стегнова артерія виходить з судинної лакуни і лежить в стегновому трикутнику, де від неї відходить кілька гілок. Глибока артерія стегна може відходити від стегнової артерії на рівні пахової зв`язки і навіть вище її. Гілки її також можуть починатися від стовбура стегнової артерії окремо. При цьому варіанті глибока артерія стегна як така відсутня.
Представляє практичний інтерес високе розподіл підколінної артерії, що фактично призводить до появи двох підколінних артерій, що йдуть в підколінної ямці. Однак відомо також низьке розгалуження цієї артерії на середині гомілки. Взаиморасположение нерва, вени і артерії в підколінної ямці може змінюватися: іноді ближче до кістки лежить підколінної вена. Випинання капсули колінного суглоба у вигляді синовіальних тонкостінних сумок або виворотів локалізуються поблизу судин підколінної ямки. При маніпуляціях на судинно-нервовому пучку синовіальна оболонка може бути пошкоджена, що буде означати розтин порожнини колінного суглоба. Такий випадок мав місце в практиці Н. І. Пирогова.
При поділі підколінної артерії відразу на передню і задню великогомілкової артерії на всьому протязі гомілки слід три артеріальні магістралі (включаючи а. Реronеа).
1 - зовнішня клубова артерія- 2 - нижня надчревная артерія- 3 - лобкова гілка нижньої надчеревній артеріі- 4 - сімфіз- 5 - лобкова гілка запирательной артеріі- 6 - запірательний канал- 7 - запирательная артерія.
Мал. 50. Варіант відходження запирательной артерії від нижньої надчеревній артерії ( «корона смерті») (по Schultze).
Відома аномалія розвитку підколінної артерії, яка в області підколінної ямки відхиляється від вени і нерва медіально, огинає головку литкового м`яза і дистальніше підходить до судинно-нервового пучка гомілки. При цій аномалії підколінну артерію при напрузі литкового м`яза притискається до кістки і стискається. Це може призводити до порушення інтими судини і до тромбоутворення). Необхідно пам`ятати про можливість цієї аномалії при огляді хворих молодого віку, що скаржаться на переміжну кульгавість.
Деякі автори пропонують в зв`язку з цим стежити за зникненням або послабленням пульсу на периферичних артеріях ніг при максимальній дорсальній флексії стопи. Артеріографія може встановити відхилення підколінної артерії. При повній облітерації артериография не зможе виявити цю аномалію.
Для лікування зазначеної аномалії необхідно провести перетин медіальної головки литкового м`яза через S-подібний розріз в підколінної ямці з переміщенням артерії в нормальне положення і подальшим зшиванням м`язів. Під час операції можливе видалення тромбу. При необхідності зміцнюють стінки артерії латкою з дакрону або ділянкою великої підшкірної вени.