Нирки - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Відео: УВЦ Денталвет і Hills: Нефрологія. Помилки та шляхи їх вирішення
ВИДІЛЬНА І СТАТЕВА СИСТЕМИ
Нирки. Розташовуючись в заочеревинному просторі, нирки важкодоступні для дослідження. Скарги хворих при захворюваннях нирок дуже різні і схожі з такими при захворюваннях органів черевної порожнини. При діагнозі гострого живота для лікаря як в умовах поліклініки, так і в умовах стаціонару основним завданням є виключення захворювань нирок. Це досягається застосуванням відповідних методик обстеження. Для правильного вирішення питання необхідно враховувати вроджені вади розвитку нирок, що особливо важливо на даному етапі розвитку нефрології.
Варіанти будови і положення нирок різноманітні. Одна з нирок може виявитися недорозвиненою або відсутні взагалі. Іноді обидві нирки переміщаються на одну сторону. Нормальне положення нирки на рівні I, II, III поперекових хребців зустрічається далеко не в 100% випадків. Крім вроджених аномалій, зустрічаються набуті, коли вдруге зміщена нирка виявляється блукає. Як вказує С. Д. Голігорський (1960), ряд авторів підкреслює значну частоту нерозпізнаних аномалій нирок і сечових шляхів (до 25%).
У змістовній книзі Е. І. Гимпельсон (1949) дана спеціальна характеристика аномалій нирок. Грунтуючись на власних даних (315 спостережень), автор ставить на перше місце варіант подвоєння нирки, зустрівся у 113 хворих з 315. Виражена недорозвинення однієї з нирок (аплазія і гіпоплазія) виявлено у 27 хворих. Досить часто зустрічається підковоподібна нирка, коли нижні полюси обох нирок виявляються зрощеними. У 60 випадках діагностовано кісти нирки.
Вроджена аплазія (відсутність) однієї нирки
Єдина нирка зазвичай буває за своїми розмірами більше, ніж нормальна. Рентгенологічне обстеження (оглядовий знімок) може виявити відсутність тіні на одній стороні і збільшену за розмірами тінь на стороні єдиної нирки. Цистоскопія, хромоцистоскопия, пневморен можуть дати цінні діагностичні вказівки.
Особливо важливо визначення єдиної нирки при різних операціях на нирці.
У вітчизняній літературі описаний на 1949 р 101 випадок аплазії нирки, виявленої переважно на секції (Е. І. Гимпельсон).
Відео: гамузом АТ Вісцелярна Хіропрактика 15/16
Гіпоплазія нирки є також рідкісною аномалією.М. А. Тамаркина (1961) за 5 років спостерігав за все 2 хворих з аплазією і одну з гіпоплазією нирки.
Хвора 34 років. На оглядовій урограмме визначається тінь в області правої нирки розміром 7X4 см, що нагадує собою зрощення. На ретроградної пієлограма контрастну речовину рівномірно виконує сечовід, миску. Справа сечовід виконаний до II поперекового хребця. Тінь контрастної речовини обривається і до передбачуваного конкрементів не доходить. Операція. Косий поперековий розріз. Розкрита приниркова клітковина. Виявлено, що правий сечовід сліпо закінчується плоским утворенням до х см довжини. Плоский грудку сполучної тканини, який опинився рудиментарної ниркою без миски та чашок, був знищений. Під діафрагмою виявлений щільної консистенції конгломерат розміром 7X4 см, який також був знищений. На біопсії встановлено, що це кальцифікованими лімфатичний вузол.
Дістопія (вроджене зміщення) нирки
Вторинна, або остаточна, нирка складається у людини з кефротомов каудальной третини тулуба. Злиття нефротома дає зачаток нирки. Природно, що концентрація нефротома може відбуватися на різних рівнях. Зазвичай більш інтенсивний ріст хребта призводить до того, що нирка як би «піднімається» від низу до верху. Якщо концентрація нефротома здійснилася більш каудально, нирка може затриматися нижче звичайного місця. У таких випадках говорять про тазової і клубової дістопіі. Якщо перша закладка нирки з`явиться занадто високо, остаточна нирка зрушиться вгору і виявиться в грудній порожнині.
Мал. 31. Двостороння тазовий дістопія нирок (по Г. Готлибу).
Мал. 30. Перехресна дистопія нирок (по Б. В. Пунину).
Розрізняються дістопіі трьох видів: абдомінальна, клубова і тазовий (рис. 30). Якщо обидві зміщені нирки розташовуються на одній стороні, то така дистонія називається перехресною. Вона виникає внаслідок того, що нирка переміщається в ембріональному періоді на протилежну сторону (рис. 30).
Грудна дістопія нирки - явище порівняно рідке. У 1957 р 3. Е. Горбушина і Л. Є. Кишинівський поділилися своїм спостереженням: у дівчинки 7 років нирка була зміщена в грудну порожнину. У 1959 р С. Е. ліозно і Е. Б. Левітан також спостерігали випадок грудної дістопіі нирки.
Тазове і подвздошное положення нирки діагностується значно частіше. За статистикою Girard, на 103 зібраних ним клінічних випадків дістопій поперекове зміщення спостерігалося 6 разів, подвздошное - 26 і тазове - 67 (рис. 31).
Хворі з тазової дистопією зазвичай звертаються з приводу болю внизу живота, в поперековій області, в області крижів. Дістопірованних нирки чинять тиск на нервові вузли і сплетення, в зв`язку з чим з`являються болі по ходу сідничного нерва, нудота, блювота, серцебиття, прискорене сечовипускання. Можливо тиск дістопірованной нирки на аорту. Нерідко дістопірованних нирки приймаються за пухлини тазових органів, за пухлини сліпої кишки.
Дістопірованних нирка, розташовуючись атиповий, може бути не змінена патологічно, але розташування її в безпосередній близькості до органів черевної порожнини, зокрема до сліпій кишці, спричиняє появу різноманітних симптомів.
Ряд авторів відзначає у хворих з дистопією нирки запор. Іноді дістопірованних нирка виявляється при лапаротомії в зв`язку з помилковим діагнозом апендициту.
Б. В. Пунін (1946) зазначає, що серед 5 хворих з поперекової дистопією у двох в анамнезі були безсумнівні напади апендициту. Але і після того, як відросток був видалений, больові напади, пов`язані з незвичайним становищем нирки, тривали.
У одного з хворих проведено видалення оповитого міцними спайками відростка. Були, крім того, явища перітіфліта. Через 7 місяців хворий поступив в лікарню знову зі скаргами на болі в животі, головним чином справа, на здуття живота, запор і нудоту. При пальпації живота прощупується опущена права нирка на рівні III-V поперекових хребців. На рентгенограмі визначалася округла тінь проти III-V поперекових хребців. Цистоскопія показала нормальну картину. При пієлографії правої нирки виявлена поперекова її дістопія з невеликим перегином сечоводу в нижній його частині.
При огляді хворих зі скаргами на болі в животі, на неприємні відчуття при пальпації живота, дизуричні явища в разі виявлення опущеною нирки необхідно звертати увагу на будову грудної клітки. При вузької нижньої грудної апертурі нирка стосується XI ребра тільки своїм верхнім полюсом або ж може спускатися і нижче, що «не вказує ще на патологічне опущеніе- в цьому випадку не потрібно її трактувати як рухливу нирку і доведеться, можливо, не в опущенні нирки шукати причини даного патологічного стану »(А. М. Геселевич, 1926).
З аномалій нирок велике практичне значення має також зрощена нирка, яка трапляється, по Б. В. Ларіну (1938), більш ніж в 0,1% розтинів. Автор наводить класифікацію зрощених нирок (ren сопсгеtus):
- Двостороння (превертебральние) зрощена нирка (ren ccncretus bilateralis):
- Підковоподібна нирка (ren arcuatus):
а) нормально расположенная-
б) дістопірованних з нижнім перешейком-
в) дістопірованних з верхнім перешийком.
- Щитовидна (ren scutulatus):
- Безформна, комковідная (ren informis).
- Одностороння зрощена нирка (ren concretus unilateralis):
- Гачкоподібне (ren uncinatus).
- Одностороння подовжена (ren elongatus simplex).
- Сигмовидная (ren sigmoideus).
З перерахованих форм частіше зустрічається підковоподібна нирка (до 90% всіх випадків зрощеної нирки).
Хворі з зрощеної ниркою скаржаться на болі внизу живота, виражені більше при фізичному навантаженні. Спостерігаються також скарги на шлунково-кишкові розлади (відрижка, метеоризм), болі і парестезії в нижніх кінцівках. Цей симптомокомплекс Мартинова-Ровзинга не є постійним і спостерігається не у всіх випадках подковообразной нирки. Зазначені симптоми пояснюються тиском перешийка зрощеної нирки на аорту, порожнисту вену і нервові сплетення.
В даний час спеціальні методи дослідження (пієлографія) дають можливість розпізнавати цю аномалію до операції.
В. А. Опель (1930) повідомив про хворого, у якого на підставі рентгенівського знімка і результатів дослідження сечі був поставлений діагноз: камінь нирки. При операції було встановлено, що «камені лежали не в балії, а зруйнували нирку ... Коли почали видаляти ліву нирку, то переконалися, що ліва нирка триває в праву». Була проведена резекція лівої половини нирки. «Операція була важкою ... проте хворий цілком одужав».
Як вже було зазначено, зустрічаються помилки, коли змістилася нирку приймають за пухлину.
Характерний випадок А. М. Мажбиц (описаний у С. Д. Голігорський). У хворої 35 років видалена з порожнини таза «пухлина завбільшки з чоловічий кулак». На біопсії з`ясувалося, що «пухлиною» виявилася здорова нирка. У зв`язку з неповноцінністю залишилася нирки хвора померла при явищах анурії і уремії.
У хірурга-уролога, що приступив до операції, повинно бути чітке уявлення про повну анатомічної картині всієї видільної системи. Якщо мова йде про видалення нирки, хірург зобов`язаний перш за все упевнитися в наявності іншої нирки. Метод хромоцистоскопии при перехресної дістопіі може не дати правильної відповіді. Потрібна пієлографія або аортография.
Е. І. Гимпельсон нарахував 17 випадків смерті після видалення нирки, описаних у світовій літературі. Причина у всіх випадках одна і та ж - гіпоплазія інший нирки. Якщо недорозвинена брунька відповідає на функціональну пробу, передбачити наслідки операції дуже важко.
Хворий К. Діагноз: пієлонефрит. Дослідження виявило наявність задовільною функції обох нирок. Патологічно змінена нирка видалена. Незабаром після операції наступила смерть. На секції встановлена гіпоплазія залишилася нирки, яка мала розмір 2,5 х 1,5 см.
Змістилася нирка досить часто призводить до неправильних анатомічним діагнозом. Знання анатомічних ознак нирки і уважність хірурга гарантують від таких помилок, як викорінення нирки, прийнятої за пухлина. Н. І. Краківський і Ю. Я. Гріцман (1959) описали труднощі точної діагностики пухлини черевної порожнини.
Шретер нарахував в зарубіжній казуїстиці 7 випадків видалення здорової нирки, яка перебувала на незвичайному місці і прийнятої за пухлина матки, придатків, прямої кишки (С. І. Різваш, 1935).
Анатомічна диференціація утруднена і при зміщенні селезінки.
У хворої Г., 39 років, лікар констатував патологічне зміщення лівої нирки. На операції встановлено, що обидві нирки на звичайному місці. Те, що прощупувалося як пухлина, виявляється блукає селезінкою на довгій ніжці (X. І. Юсим, 1956).
