Відня - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Відео: Як прибрати мішки і синці під очима
При диференціальної діагностики кіст шиї необхідно враховувати вроджені флебектазіі внутрішньої яремної вени. Е. М. Боровий (1966) наводить спостереження над флебектазій внутрішньої яремної вени, симулювати бічну шийну кісту. Дитина 6 років поступив з пухлиноподібним освітою на шиї, яке збільшувалося при плачі, напруженні. Клінічний діагноз: бічна кіста шиї. На операції виявлено флебектазій внутрішньої яремної вени. Е. М. Боровий призводить і випадок Д. І. Даренська, котрий спостерігав також флебектазій внутрішньої яремної вени, яка визначалася як бічна шийна кіста.
Серйозні труднощі виникають перед хірургом, які оперують на шиї. Поранення поверхневих вен шиї, важко спадає через фіксацію, небезпечно у зв`язку з можливістю повітряної емболії. Великий перестороги необхідно вжити при розсічення тканин і виділення кровоносних судин і нервів. Необхідно мати на увазі близькість купола плеври. Загроза повітряної емболії зростає в зв`язку з тим, що на шиї зустрічаються додаткові вени.
При виконанні нижньої трахеостомії слід побоюватися поранення плечеголовного вен, розташованих поблизу, а також венозної яремної дуги, що перетинає трахею в області надгрудинной міжапоневротичній простору.
М. С. Лисицин (1924) звертав увагу на те, що при вузькій грудній клітці ліва плечеголовная вена може виходити за рівень яремної вирізки, прикриваючи трахею.
Надзвичайної обережності зобов`язаний проявити хірург при вирішенні питання про перев`язці внутрішньої яремної вени. Як вважає В. М. Романкевич (1962), вимикання навіть однією з внутрішніх яремних вен викликає застій крові в речовині головного мозку.
Особливості венозного русла формуються під впливом неповної редукції первинної венозної мережі (В. Н. Шовкуненка, 1935). Через це випадає значення головного венозного стовбура.
Зустрічаються варіанти порожнистих вен у вигляді їх подвоєння. З іншого боку, нижня порожниста вена може бути відсутнім при схоронності задніх лівих кардинальної вени. Іноді відсутню нижню порожнисту вену замінюють обидві задні кардинальні вени. Описані випадки лівостороннього положення верхньої і нижньої порожнистих вен. Білатеральну верхню порожнисту вену описали Chouks в 1939 р і Winnerstand в 1963 р
А. І. Клапцова (1956) наводить спостереження над аномалією розвитку порожнистих вен.
При розтині трупа чоловіка похилого віку були виявлені дві верхні порожнисті вени і різко звита аорта. Права внутрішня яремна вена, зливаючись з підключичної веною, утворює праву верхню порожнисту вену, яка спускається вниз і впадає в праве передсердя. Довжина її 10 см, діаметр 1,4 см. На половині свого протягу вона приймає непарну вену. Ліва внутрішня яремна вена, зливаючись з лівої підключичної, утворює ліву верхню порожнисту вену- остання, спускаючись вниз, прободает перикард, огібаег серце зліва і ззаду (попутно беручи вени серця), різко вигинається вправо і впадає в нижню порожнисту вену. Довжина її 22 см, діаметр 1,2 см. Обидві верхні порожнисті вени розташовуються наперед від коренів легких. Змін в будові серця виявлено не було. Різко звита аорта від дуги до місця розподілу па загальні клубові артерії має довжину 48 см, а протяг хребта відповідно цим точкам дорівнює 32 см. Вона в грудному відділі згинається назад і вліво, потім спускається вниз, згинається зліва направо, потім проходить між медіальними ніжками діафрагми, розташовуючись по серединній лінії. Далі в заочеревинному просторі аорта на рівні I і II поперекових хребців відхиляється вліво, а на рівні II-III різко зміщується в праву сторону.
Даний варіант другий верхньої порожнистої вени має в літературі назву vena cava superior duplex. М. А. Тихомиров (1900) описав 6 подібних випадків.
Практичне значення мають варіанти положення селезінкової вени і формування стовбура ворітної вени. При аналізі вазорентгенографій сплепопортального стовбура необхідно враховувати всі варіанти топографо-анатомічних співвідношень.
С. А. Боровков (1961) на трупах вивчив архітектоніку і скелетотопію ворітної вени, варіанти формування і крайні форми мінливості її і спленопортального стовбура. Він встановив, що рівень формування ворітної вени і відхилення її від серединної лінії коливалися в значних межах. Відзначено 13 різних варіантів проекції злиття верхньої брижової і селезінкової вен. Найчастіше злиття цих вен проектувалося на I поперековий хребець, рідше на II. Відзначено також відхилення від серединної лінії в межах правої або лівої паравертебральіих ліній. Довжина стовбура ворітної вени коливалася від 2 до 8,5 см. З`ясування положення сплепопортального стовбура в залежності від рівня судинної ніжки важливо для вибору відповідного оперативного доступу при накладенні портокавальних анастомозів, а також при спленектомії.
Важливим варіантом є висока формування стовбура нижньої сповнений вени. При цьому обидві загальні клубові вени не зливаються між собою в типовому місці, а йдуть уздовж аорти з обох сторін і приймають ниркові вени. Власне нижня порожниста вена починається у верхній частині заочеревинного простору.
При зворотному розташуванні нутрощів нижня порожниста вена займає лівосторонній положення по відношенню до аорти. Коли сну впадає не в ліве передсердя, а з`єднується з непарної веною, венозна кров з верхньої і нижньої половин тіла надходить у праве передсердя через верхню порожнисту вену.
В. Р. Анахасян з співавторами (1963) спостерігали заміщення нижньої порожнистої вени дрібними венозними стовбурами.
Хворий 24 років поступив для клінічного обстеження з приводу розширення вен нижніх кінцівок. Переніс тромбофлебіт, часто розвиваються трофічні виразки гомілки. Припущена атрезії нижньої порожнистої вени. На виробленої флебографії основний стовбур нижньої порожнистої вени на рівні I-II поперекових хребців і XII грудного не виявляється. Контрастну речовину заповнює безліч дрібних венозних гілок. На рівні X грудного хребця визначається тінь загального стовбура порожнистої вени шириною близько 2 см, з рівними чіткими контурами. Діагноз атрезії нижньої порожнистої вени підтверджений.
При операціях з приводу варикозного розширення вен нижніх кінцівок, тромбофлебіту хірурги часто зустрічаються з різними типами розташування підшкірних вен стегна і гомілки. Найчастіше на стегні спостерігається відокремлений стовбур великої підшкірної вени з трьома країнами (зовнішня срамная вена, поверхнева надчревная вена і поверхнева вена, яка оточує клубову кістку). В області овальної ямки велика підшкірна вена може мати від 3 до 7 приток, наявність яких необхідно враховувати при операції Троянова - Тренделенбурга. У зв`язку з цими варіантами хірурги використовують поздовжній розріз для доступу до вені, оголення і перев`язки її, а також косою розріз, що розташовується паралельно пахової зв`язці, при якому полегшується підхід до вені, особливо при надмірно розвиненою підшкірній жировій клітковині.
При пошкодженні поверхневих вен в області стегнового трикутника виникають профузні кровотечі. Перев`язка стегнової вени вище впадання в неї великої підшкірної вени протипоказана, так як тут глибока вена є непарною і її виключення порушує нормальний відтік крові від всієї нижньої кінцівки.
Слід нагадати і про випадки пошкодження вен супутниць при виділенні артеріального стовбура. А. Н. Філатов (1965) спостерігав поранення загальної клубової зони при маніпуляціях на сусідній артерії. Це викликало важке кровотеча, що привело до перев`язки вени. Pratt в 1954 (цит. За М. І. Блінова) повідомив про 18 випадках протилежної помилки, т. Е. Перетину артерії замість вени.
Деякі загальні зауваження
Проводячи інструктаж середнього медичного персоналу, лікар зобов`язаний застерегти від небезпек, пов`язаних з внутрішньосудинним і внутрім`язовими ін`єкціями. Перш за все потрібна точна диференціація артерій і вен. Помилкове введення деяких лікарських речовин замість вени в артерію може повести до гангрени. Речовини, призначені, для введення в м`яз, не повинні потрапляти в артерію або вену. Необхідно враховувати можливі варіанти кровоносних судин, в тому числі і в ділянці сідниць. М. І. Касьянов (1962) повідомив про випадки введення в стегнову артерію при внутрішньом`язової ін`єкції препарату хінін-солавохіна з подальшою гангреною кінцівки (Fridrich, 1936). Він же попереджав про небезпеку поранення судин мозку при пункції великої цистерни мозку (Steindal, 1928).
Безперечні і обов`язкові для профілактики судинних ускладнень наступні правила:
- Чи не робити підшкірні і внутрішньом`язові ін`єкції там, де проходить багато кровоносних судин.
- При венозній кровотечі не можна накладати джгут.
- Перев`язка центрального і периферичного кінців пересічених артерій обов`язкове.
- Якщо кровотеча почалася необхідно накладати джгут по можливості ближче до рани, передбачаючи подальше відновлення кровообігу по коллатералям.
- Судинний шов завжди краще перев`язки судини. Після перев`язки подкрильцовой, плечовий, стегнової і підколінної артерій в клініках США, до даними De Bakey (1953), випадки гангрени кінцівок склали від 26 до 72%. Тим часом при застосуванні судинного шва, за матеріалами Б. В. Петровського (1964), було на 97 хворих тільки 3 випадки гангрени при пораненнях магістральних судин.
