Череп - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Відео: Вебінар Hills і УВЦ Денталвет. R діагностика в стоматології

Відео: Як виготовляють зубні протези

ГЛАВА I
ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ
Варіанти розвитку і будови твердого скелета дуже численні і різноманітні. Вони стосуються кількості кісток в складі скелета, їх положення, форми і внутрішньої будови. Однак не всі варіанти підлягають розгляду з точки зору небезпеки діагностичних і лікувальних помилок. Наприклад, всі випадки вродженого відсутності або недорозвинення кінцівок як абсолютно очевидні не вимагають додаткових роз`яснень.
Оскільки твердий скелет людини підрозділяється на кістки черепа, кістки тулуба і кістки кінцівок, доцільно дати огляд найбільш виразних варіантів будови за цими відділам.
Череп. Череп становлять 22 кістки, до яких відносять ще під`язикову кістку, що не бере участь безпосередньо в освіті черепа. Вісім кісток (лобова, потилична, 2 скроневі, 2 тім`яні, клиноподібна і решітчаста) беруть участь в побудові мозкового черепа. Решта кістки, в числі яких є парні (носові, слізні, виличні, піднебінні, верхньощелепні, нижні носові раковини) і непарні (нижня щелепа і сошник), складають лицьовій череп.
Початок окостеніння черепа відноситься до третього місяця внутрішньоутробного життя. Число точок окостеніння в кілька разів більше, ніж кісток. Наприклад, в потиличної кістки закладається 5 точок окостеніння. Через незрощення деяких частин кістки виникають додаткові шви. Приблизно у 5% дорослих людей є шов, що розділяє луску лобової кістки (метопіческій шов) на дві ділянки, відповідних лобовим горбах. Знання цієї особливості будови допомагає уникнути помилкового діагнозу тріщини по рентгенографічній картині.
Рентгенограми черепа при травмі голови можуть бути неправильно витлумачені в разі os parietale bi-et tripartitum.
Збільшення числа кісток мозкового черепа за рахунок вставних шовних і тім`яної кісток - досить поширене явище. Описано черепа, що повністю складаються з дрібних кісток. Це результат незрощення множинних точок окостеніння (рис. 1). Більша з вставних кісток - кістка інків (в місці з`єднання стрілоподібного шва з ламбдовідний) -заслужівает спеціальної уваги. Шви, що відокремлюють цю кістку, частіше за інших можуть бути прийняті за травматичні дефекти черепа.
Р. А. Голонзко (1938) навів приклад, коли був помилково поставлений діагноз перелому тім`яної кістки після удару голови. Насправді у хворої виявилися вроджені дефекти даху черепа у вигляді збільшених тім`яних отворів.
У дітей першого та другого року життя кістки мозкового черепа ще не всюди щільно з`єднуються, між ними зберігаються прошарку сполучної тканини. З 6 роднічков- залишків перетинкового черепа-лише передній (лобовий) заростає на другому році життя, інші закриваються краями кісток незабаром після народження.
У складі лицьового черепа зустрічаються такі варіанти: розділена вилична кістка, зрощення носових кісток. Специфічний порок розвитку являє незрощення піднебінних відростків верхньощелепних кісток, в результаті чого виникає дефект твердого піднебіння. Це так звана «вовча паща», усунути яку можна лише оперативним втручанням.
Часто незрощення твердого неба поєднується з вродженим дефектом верхньої губи ( «заяча губа»). Операція незрощення м`якого і твердого неба у маленьких дітей представляє великі технічні труднощі. Рекомендується не виробляти її у дітей молодше 5 років, але і не відкладати її до більш пізнього віку (С. Д. Тернівський, 1959). Іноді, однак, хірургічне втручання необхідне за життєвими показаннями, так як при наявності загальної рото-носової порожнини дитина не може смоктати.

Мал. 1. Додаткові шви черепа.
Коливання товщини кісток черепа і розташування в них параназальних повітроносних пазух заслуговують на увагу в повсякденній практиці лікаря. Слід нагадати, що кістки склепіння черепа складаються з зовнішньої і внутрішньої пластинок компактної речовини, між якими розташовується шар губчастої речовини, або діплое. Якщо товщина зовнішньої пластинки досягає 1,5-2 мм, то внутрішня пластинка надзвичайно тонка. Через це її назвали скляній (lamina vitrea). При травмі голови може відбутися руйнування внутрішньої пластинки. Це небезпечно тим, що осколки кістки порушують цілість оболонок мозку, пошкоджують судини і речовина мозку. Тому відсутність тріщин і интактность зовнішньої поверхні кісток черепа ще не означають, що травма легка.
Особливо тонкі і крихкі ті частини лицьового черепа, які поділяють орбіти, носову порожнину і повітроносні порожнини. Нижня стінка орбіти являє собою тонку пластинку компактного речовини, яка відділяє орбіту від верхньощелепної (гайморової) пазухи. Нелікований гнійний гайморит може привести до важкої флегмони орбіти при розплавленні гноєм кісткової стінки. Гранично тонка медійна стінка орбіти. Платівка гратчастої кістки, що входить до складу цієї стінки, образно названа «паперової» (lamina papiracea).
Нехтування анатомічними особливостями перегородок між порожнинами іноді призводить до тяжких наслідків. Відомий випадок занесення інфекції в порожнину черепа при зондуванні клиноподібної пазухи в зв`язку з гнійним полісінуітом.
Штик і Маккас (1928) наводять повідомлення Гайєка про проникнення зонда в очну ямку при зондуванні гайморової пазухи через середній носовий хід. Там же йдеться про випадок невдалого зондування лобової пазухи через загальний носовий хід. Інструмент хірурга пройшов через осередки і продірявлену платівку гратчастої кістки в порожнину черепа. У хворого розвинувся гострий менінгіт з усіма витікаючими наслідками.
У 1939 р С. А. Проскуряков, знайомлячись з історією хвороби хворий 30 років, звернув увагу на те, що у неї під час операції радикального очищення осередків гратчастої кістки з приводу хронічного етмоїдити була порушена цілість передньої стінки основної пазухи. Хвора померла при явищах тромбозу кавернозного синуса і гнійного менінгіту.
Крихкість кісток черепа, обумовлена порушеннями мінерального обміну, може мати судово-медичне значення. Одному з авторів довелося виступити в якості експерта у справі про смерть гр-на С., що послідувала після удару кулаком в область правого ока. Дослідження черепа померлого показало, що кістки, що входять до складу черепа, були помітно потоншала. Верхня і медійна стінки орбіти місцями мали дефекти, закриті за життя м`якими тканинами. Навіть при ударі середньої сили очне яблуко могло зруйнувати крихку стінку орбіти. Краї кісток поранили очну артерію, що стало причиною летального результату.
Значні ризики становлять операції на скроневої кістки, пов`язані з лікуванням хронічного отиту і мастоидита. Необережні дії хірурга при деяких відхиленнях анатомічної будови даної області можуть викликати ускладнення. Поблизу від соскоподібного відростка проходить сигмовидної синус твердої оболонки головного мозку. Стінки барабанної порожнини межують з внутрішньої сонною артерією, з внутрішньої яремної веною, з лицьовим нервом. Навряд чи є необхідність говорити про наслідки поранення цих органів.
Широко поширені операції на голові, включаючи косметичні та нейрохірургічні втручання, вимагають не поверхових, а глибоких і спеціальних знань анатомії. Ми переконані в тому, що перед операцією на голові хірург повинен мати перед собою не тільки рентгенограму черепа оперованого, але також і натуральний людський череп.
З травмами голови і ушкодженнями черепа нерідко звертаються пацієнти, які перебувають в нетверезому стані. Алкогольне збудження ускладнює і ускладнює діагностику. А. В. Грегорі (1929) застерігав від поспішних висновків в таких випадках. Пошкодження тяжкого ступеня можуть бути переглянуті, а легкі - перебільшені.