Діафрагмальний грижі - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Відео: Vet
Відео: Yoga Basics Workout by BeFit in 90 Which muscles should be trained to a long time is on his feet
Особливе місце займають діафрагмальні грижі. Вони розрізняються за походженням (вроджені та набуті) та за матеріальним становищем. Найбільш поширені грижі стравохідного отвору діафрагми. І. Л. Тагер (1959) вважає, що вони зустрічаються у 3% хворих, яким проводиться рентгенологічне дослідження шлунка. З віком частота гриж діафрагмальних отворів зростає. Порівняно багато таких гриж у новонароджених і дітей першого року життя (С. Я. Долецький, 1959). І. Д. Корабельников (1959), що зібрав опису 259 вроджених діафрагмальних гриж, відзначає значну частоту помилок при їх діагностиці. Можна погодитися з М. М. Бассом (1955), який вважає, що діафрагмальні грижі аж ніяк не рідкісне захворювання. У ряді випадків вони своєчасно не розпізнаються тому, що лікар не завжди згадує про можливість такого захворювання або вади розвитку. З 108 випадків діафрагмальних гриж, зібраних М. М. Бассом, в 48 правильний діагноз був поставлений на секції, а в 11-на операції.
Хворий 43 років поступив в лікарню з діагнозом проривної виразки шлунка. Лапаротомія. Шлунок малих розмірів, підтягнутий догори, повністю не виводиться. Є зрощення очеревини, які хірург роз`єднав. Пошаровий шов. Після операції хворий не може пити, блювота. Смерть через 2 доби. На секції встановлено, що 5/6 шлунка переміщені в плевральну порожнину. Там же частина великого сальника і селезінка. Некроз стінки ураженого шлунка і перфорація діаметром близько 1,5 см.
Через неправильний діагноз хворі з діафрагмальними грижами тривало страждають від шлункового дискомфорту, від нападів асфіксії: небезпека обмеження шлунка або кишки постійно підстерігає таких хворих. Які тільки діагнози не фігурують при їх лікуванні!
Серед діафрагмальних гриж переважають вроджені. У клініці хірургії дитячого віку II МГМИ з 100 діафрагмальних гриж 91 була вродженою (С. Д. Тернівський, 1959). Діагностика вроджених діафрагмальних гриж через різноманітність клінічної картини певні складнощі. Вирішальне значення при цьому має рентгенологічне дослідження, іноді повторне. Слід мати на увазі, що остаточне вирішення питання дає саме повторна рентгеноскопія із застосуванням контрастної речовини. Вона дозволяє точно визначити, які відділи шлунково-кишкового тракту залучені в грижу (С. Д. Тернівський, 1959).
Вроджені діафрагмальні грижі зазвичай є наслідком дефектів розвитку діафрагми. На другому місяці утробного життя в загальній порожнини тіла зародка виникає поперечна соединительнотканная переюродка. Вона тягнеться спереду назад і не є суцільною. Пізніше розростаються бічні і задня складки, з`єднання яких разом з перегородкою, що тягнеться з вентральної стінки, створює діафрагму. Слідом за сполучною тканиною зростає м`язова тканина діафрагми відповідно до первинних закладками. Якщо бічні, задні і передні зачатки діафрагми зростаються, залишаються дефекти. Вони служать місцем утворення вроджених діафрагмальних гриж. Придбані діафрагмальні грижі - наслідок структурної неповноцінності грудобрюшной перепони і надмірних функціональних навантажень з боку органів черевної порожнини. Нерідкі грижі травматичного походження.
Розрізняють істинні діафрагмальні грижі, коли органи живота впячиваются в грудну порожнину, проштовхуючи поперед себе очеревину і плевру, і евентрації, коли між черевної і грудної порожнини є повідомлення. При грижі і евентрації в грудну порожнину заходять петлі кишок, шлунок, селезінка. Прямої залежності між діафрагмальними грижами і розвитком дітей не простежується. Відомі випадки виявлення вродженої діафрагмальної грижі вперше в 60-річному віці.
Д. І. Абдулханова (1964) встановила вроджену діафрагмальну грижу стравохідного отвору у хворої 78 років. В грижовому мішку знаходився весь шлунок.
Анатомічні передумови для виникнення придбаних діафрагмальних гриж пов`язані з наявністю слабких місць діафрагми. Ними можуть бути частини природних отворів навколо стравоходу, аорти, нижньої порожнистої вени, що проходять через діафрагму, ділянки діафрагми, позбавлені м`язових пучків на стику грудинного і реберного відділів (щілину Ларрея) і в місці з`єднання реберного і поперекового відділів діафрагми (щілину Бохдалека) праворуч і зліва.
У хворих з вродженою діафрагмальної грижею одночасно можуть спостерігатися і інші аномалії розвитку-дефект в медиастинальной плеврі, дефект париетального листка перикарда в області верхівки серця, відсутність жовчного міхура і т. Д.
Релаксація або евентрація діафрагми - вроджена вада розвитку, при якому м`язова тканина діафрагми заміщується сполучною. Релаксація діафрагми зустрічається досить часто. Н. Анчев-Гіргінов (1955) за 5 років спостерігав 25 релаксації правого купола діафрагми і 2 релаксації лівого. Релаксація виявляється випадково і помилки в діагностиці не рідкість (ехінокок печінки, бронхогенние кісти, бронхогенний рак, розташований периферически, добре окреслені інфільтрати, що розташовуються в нижніх частинах правої легені, травматичні грижі). Застосування пневмоперитонеума допомагає в диференціальному розпізнаванні цих захворювань.
І. Анчев-Гіргінов наводить випадок помилки, допущеної незважаючи на використання пневмоперитонеума у хворого 53 років. Після пневмоперитонеума на рентгенограмі позначилося випинання печінки у вигляді горба, яке було прийнято за ехінокок печінки верхньої локалізації. Хворий був оперований Трансторакальна доступом. Виявлена релаксація діафрагми. Помилка була пояснена тим, що хворий маючи вроджену релаксацію діафрагми, а потім внаслідок цирротических змін печінку початку ущільнюватися п зайняла ту форму, яку їй надавала діафрагма.
Як видно, необхідний не тільки пневмоперитонеум, але і ретельне клінічне дослідження з аналізом всіх симптомів, данихперкусії і обмацування печінки.
Для своєчасного розпізнавання діафрагмальних гриж має виняткове значення рентгенологічне обстеження. Особливо цінно воно для виявлення вроджених діафрагмальних гриж в перші дні і місяці після народження.
Б. П. Ігнатьєв (1906) наводить спостереження над хлопчиком 2-денного віку, у якого при крику і напруженні розвивався ціаноз з різкою задишкою і занепокоєнням. Оглядова рентгенограма виявила наявність газового міхура в лівій плевральній порожнині, зміщення серця вправо. Діагноз: лівостороння вроджена діафрагмальна грижа. Операція: в задній частині діафрагми є дефект 2,5X4 см, зміщення в грудну порожнину органів черевної порожнини, які зведені назад в черевну порожнину. Дефект діафрагми вшитий. Дитина виписаний на 15-й день в задовільному стані (вага при народженні 4160 г, при виписці 4850 г).
