Травний тракт - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Найбільш численні анатомічні помилки при діагностиці захворювань внутрішніх органів, прихованих від безпосереднього лікарського огляду. Особливо часті похибки і упущення в хірургії живота. Серед порожнинних операцій втручання в черевній порожнині займають перше місце. Такі операції, часто за життєвими показаннями (апендицит, обмеження грижі, кишкова непрохідність), виконують в будь-якій лікарні. Природно, що на тисячі вдалих операцій зустрічаються і окремі невдалі. Ю. Я. Гріцман (1958) вважає, що в 25% випадків причиною смерті хворих від гострих захворювань органів черевної порожнини є діагностичні та тактичні помилки лікарів.
Лікарю доводиться постійно пам`ятати про анатомічні особливості органів черевної порожнини, рухливості петель кишечника, мінливості топографії органів та наявності варіантів.
Опущення селезінки, шлунка, нирки досить часто призводить до анатомічних помилок. І. І. Греков (1927) повідомив навіть про випадок, коли переповнений сечовий міхур був прийнятий за збільшену нирку і хворому була призначена операція з приводу гідронефрозу.
Пухлини в животі при пальпаторно дослідженні можуть бути прийняті за вагітну матку, і навпаки, вагітна матка може розглядатися помилково як пухлина.
І. М. Перельман описав випадок, коли у дівчини був поставлений діагноз: пухлина яєчника. Хвора заперечувала статевий зв`язок. Довіряючи показаннями хворий, в амбулаторії не провела звичайного гінекологічного дослідження. І лише на операції з`ясувалося наявність нормальної вагітності терміном 17-18 тижнів. Подібний випадок описаний А. А. Абражановим (1927), коли у хворої 14 років, оперованої з помилковим діагнозом гострого апендициту, під час втручання виявили правобічну трубну вагітність. І тут лікар не справив вагінального дослідження, покладаючись на заяву хворий і на її юний вік.

Лікарю доводиться стикатися з симуляцією захворювань органів черевної порожнини, особливо в тих випадках, коли за допомогою операції сподіваються позбутися від запущеної вагітності.
Лікар дослідив хвору, жалующуюся на «давню» припухлість в животі. Підозри на вагітність не виникло, хоча в нижньому поверсі черевної порожнини прощупувалося досить велике, округле утворення. Лікар поставив діагноз: фіброміома матки. На операції відразу ж була визначена нормальна вагітність.
Прикладом протилежного анатомічної помилки може служити випадок В. Г. Єщенко (1935). Хвора Т., 22 років, скаржилася на болі в животі, більше справа. При вагінальному дослідженні праворуч від матки виявлена хвороблива пухлина завбільшки з гусяче яйце, щільна на дотик і легко зміщується. Хвора вказала на затримку менструацій протягом 10 днів. Лікар встановив діагноз правобічної трубної вагітності і призначив операцію. Під час операції в черевній порожнині була виявлена пухлина, що спускається в малий таз на довгій ніжці. Вагітності немає. Пухлина була висічена. На біопсії було виявлено, що це селезінка. Правда, видалення її виявилося виправданим в даному випадку тим, що ніжка, що включала селезеночную артерію і вену, виявилася перекрученою і створювалася небезпека гангрени органу.
Слід зазначити, що у цієї хворої мало місце тотальне зворотне розташування нутрощів. З характеристики цього варіанту, що зустрічається не так часто, ми хотіли б почати огляд труднощів діагностики захворювань органів черевної порожнини.

Відео: Шанк Пракшалана. Shank prakshalana

Зворотне розташування нутрощів

Ембріональний розвиток кишкової трубки супроводжується поворотом її зліва направо. Лише у деяких людей поворот відбувається в інший бік, в результаті чого мала кривизна шлунка виявляється зліва, печінка також зліва, селезінка справа. Природно, що і сліпа кишка з червоподібного відростка переміщаються в ліву клубову область (рис. 15). Якщо situs viscerum inversus поширюється і на органи грудної порожнини, то говорять про тотальне перехресному розташуванні органів. У цьому випадку спостерігається декстрокардія, т. Е. Правосторонній положення серця, а дуга аорти повернута вправо.
Зворотне розташування нутрощів ставить перед лікарем додаткові труднощі не тільки при постановці діагнозу, але і при проведенні операції, оскільки оперативна техніка розроблена стосовно нормальному розташуванню органів. Не випадково при лікуванні таких хворих відзначені казуїстичні ускладнення.
Показовим є випадок, наведений С. І. Хайгрехтом (1956).

Мал. 15. Тотальне зворотне розташування нутрощів (за Schultze).

Хвора Г., 29 років, поступила в лікарню через 1,5 доби після початку болів в лівій клубової області. Неодноразова блювота. При обстеженні сухість у роті, болі і припухлість в лівій клубової області. Величина пухлини «з куряче яйце». Декстрокардія. Верхівковий поштовх у правому п`ятому міжребер`ї. Температура 37,4 °, лейкоцитів 8500- РОЕ 9 мм на годину.
З огляду на неясності картини діагноз не встановлений. Тим часом тяжкість захворювання наростає. Лапаротомія. Селезінка, як і передбачалося, праворуч, печінка зліва. «Хронічний» апендицит при лівосторонньому положенні відростка. Спайки від жовчного міхура до ілеоцекального кута. У спайках «пухлиноподібні конгломерат» (фібрин, згустки крові), що викликав повну кишкову непрохідність.
Лікар січуть тяжі, видаляє "пухлина», виробляє апендектомія. Одужання.
Анатомічні особливості призвели до невпевненості лікаря. В даному випадку вони зумовили симптоматику, не вкладається в звичну схему. Це пов`язувало дії і заважало визначенню захворювання. І лише рішення втрутитися в хід хвороби оперативним шляхом врятувало хвору.
А. А. Макаров (1960) вказує, що в тих випадках, коли зворотне розташування нутрощів встановлювалося до операції, хірурги все симптоми гострого апендициту знаходили в 14 випадків з 16 зліва і розрізи робилися зліва.
П. І. Хельба призводить 5 спостережень хірургічних захворювань при лівосторонньому положенні сліпої кишки. З них звертає на себе увагу наступне. Хворий 18 років. Різкі болі в лівій клубової області. Виражені м`язову напругу і симптом Щоткіна. Серце розташоване праворуч. Діагноз: лівобічний апендицит. Апендектомія. Лікар впевнено поставив діагноз і безпомилково виконав операцію. М. О. Махач (1956) оперував хвору зі скаргами на переймоподібні болі в лівій половині живота. Аналогічний напад спостерігався 5 місяців тому. Хвора лікувалася безуспішно з приводу гастроентероколіту. Постійні ниючі болі в лівій клубової області залишалися. При обстеженні виявлено повне зворотне розташування внутрішніх органів. Встановлено діагноз хронічного апендициту. Апендектомія. Одужання.
Лівосторонній положення сліпої кишки при загальній транспозиції органів особливо небезпечно через можливе перегляду запалення червоподібного відростка. При будь-яких лівосторонніх болях в животі, що супроводжуються ригидностью м`язів, необхідно виключити зворотне розташування органів черевної порожнини (обов`язкова перкусія печінки, селезінки, вислуховування серця).
За М. О. Махачева (1956), зворотне розташування органів черевної порожнини виявляється приблизно у одного на 150 000 обстежених.