Зовнішні черевні і пахові грижі - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря

Зовнішні черевні грижі

Зовнішні грижі живота також вельми різноманітні за місцем розташування. Серед них найбільш поширеними, можна сказати класичними, є пахові і стегнові, грижі білої лінії живота і пупкові грижі. Порівняно рідко зустрічаються грижі спігеліевой лінії, поперекового трикутника, запірательние, сідничні і промежинні (рис. 20 і 21). У всіх випадках причиною появи гриж слід вважати недосконалість черевних стінок.

Мал. 20. Седалищная грижа (по Kirschner).

Мал. 21. Промежностная грижа (по Sultan).

пахові грижі

У пахової області є паховий проміжок, в якому при звичайному стані внутрішньочеревне тиск стримується досить надійно, так як внутрішня коса і поперечна м`язи прилягають до пахової зв`язці, закриваючи цей проміжок. При недостатньому приляганні м`язів утворюється дещо ширший проміжок, опір передньої черевної стінки слабшає. Це сприяє розвитку прямих пахових гриж, грижової мішок яких виходить через внутрішню пахову ямку.
Для діагностики і оперативного лікування велике значення має знання генетичних закладок в паховій області. Відхилення в розвитку типових анатомічних відносин пов`язані значною мірою з міграцією яєчка і проходженням направляючої зв`язки. В утробному періоді пахової канал і його отвори ширші і служать тунелем для вагінального відростка очеревини (очеревинної-пахового відростка) разом з круглою зв`язкою матки у дівчаток і спрямовуючої зв`язкою яєчка у плодів чоловічої статі. При нормальному розвитку на час народження дитини вагінальний відросток облитерируется, за винятком серозної порожнини яєчка. Однак вагінальний відросток очеревини може залишатися незарощення на всьому своєму протязі від глибокого пахового кільця, і при досить широкому гирлі утворюється грижової мішок косою пахової яичковой (вродженої) грижі, при якій яєчко вистоїть в порожнину грижового мішка. Після утворення серозної порожнини яєчка вагінальний відросток очеревини може також залишатися незарощення по скрізь, утворюючи грижової мішок косою пахової канатиковой грижі (називалася раніше «придбаної»).
Косі пахові грижі, подібні тільки що зазначеним, можуть виявлятися не тільки після народження і в перші роки життя дитини, але і в наступні роки при незарощення вагінального відростка і розслабленні черевної стінки (рис. 22).

Мал. 22. А - тестикулярная (вроджена) коса пахова грижа- Б - фунікулярного коса пахова грижа.
1 - брюшіна- 2 - насіннєвий канатік- 3 - яічко- 4 - шкіра-5 - серозна порожнину яєчка.

Діагноз пахової грижі нескладний. Помилки допускаються при диференціації пахової грижі від стегнової, а також при виділенні простий і ущербною гриж. Пригадується випадок, коли лікар поставив діагноз косою пахової грижі і виконував операцію видаленням грижі, не підозрюючи ретенцию яєчка. Замість грижового мішка хірург виявив неспустівшееся яєчко. А так просто було перевірити мошонку. Іноді перекручування сім`яного канатика симулює пахову грижу. При цьому збільшується обсяг яєчка. Перевірка і порівняння сім`яних канатиків справа і зліва можуть запобігти неправильний діагноз грижі.
Набагато небезпечніше тактичні промахи хірурга під час операції видаленням грижі, якщо не враховуються анатомічні відносини. Демонстративний в цьому сенсі унікальний випадок, повідомлений Л. Г. Лімонніковие (1957).
Хворий П., 21 роки, поступив в хірургічне відділення з приводу правобічної пахової грижі. Операція видаленням грижі. На 2-й день після операції субфебрильна температура. Відзначено невелика набряклість мошонки, потовщення сім`яного канатика і ущільнення правого яєчка. Антибіотики і спокій прискорили загоєння.
Через 9 1/2 місяців хворий госпіталізований повторно зі скаргами па болю в правому яєчку, особливо при фізичному навантаженні. Встановлено атрофія яєчка. Хворий психастенік, замкнутий і, незважаючи на усунення болю, не міг вийти зі стану депресії. Згодом виявлені спайки правого сім`яного канатика з прилеглими тканинами, гіпоплазія правого яєчка як наслідок стискання сім`яного канатика при пластиці грижового отвору.
Як видно, хірург під час операції не зважив з топографо-анатомічним взаєморозташуванням органів, не перевірив прохідність поверхневого пахового кільця після закриття грижових воріт.

При радикальної операції ушивання пахового дефекту з приводу грижі слід побоюватися залучення в лігатуру або в шов подвздошнопахового і внутрішнього насіннєвого нервів. Загарбання в шов при операції пахового грижосічення nn. ilio-inguinalis і ilio-hypogastricus є вельми серйозним ускладненням. Розвиваються болю, що віддають в яєчко. В. М. Миш (1940) пише, що ці післяопераційні болі призводять хворих «у відчай своєю завзятістю і інтенсивністю, роблять їх становище незрівнянно гіршим, ніж до операції, завдяки перетворенню в інвалідів і викликають цілком природно нарікання і претензії до оперував їх лікаря» .
Відомі випадки прошивання n. femoralis при операції пахового видаленням грижі, що вимагає в подальшому повторних операцій.