Нервові стовбури - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Особливості будови і топографії нервових стовбурів не мають великого значення. Ми виділимо в тілі людини декілька вразливих місць, де допускаються пошкодження нервів при хірургічних втручаннях і маніпуляціях.
Підкреслимо насамперед необхідність точного знання локалізації гілок лицьового нерва. З привушної слинної залози дивергентно розходяться крайова, щічні, виличні і скроневі гілки, розташування яких нагадує гусячу лапу. Вони слідують поперек особи до мімічної мускулатуру. При доступи до привушної залозі і при проведенні пластичних операцій розріз шкіри повинен проводитися в поперечному напрямку.
Виконання місцевої провідникової анестезії вимагає точного обліку і своєчасного розпізнавання анатомічних особливостей.
Ще в 1928 р В. А. Шаак і Л. А. Андрєєв писали, що «якщо хороша місцева анестезія взагалі є мистецтвом, що вимагає певного навику, то для переривання провідності гілок трійчастого нерва в різноманітних місцях особливо необхідні деяка спритність і досвід в зв`язку з точними анатомічними знаннями, що стосуються місць виходу нервів на черепі і їх подальшого поширення. Тому при виконанні цих анестезії добре мати під рукою або перед очима череп, на якому можна перевіряти і контролювати напрям і потрібну глибину голки ». Наведемо приклади.
Очний нерв (перша гілка трійчастого нерва). Знеболюючий розчин повинен вводитися по латеральної або медіальної стінці орбіти. Занадто глибоке введення голки небезпечно через проникнення в порожнину черепа через верхню очну щілину, що може привести до поранення зорового нерва і очної артерії. При анестезії першої гілки трійчастого нерва не рекомендується застосовувати зігнуті голки, так як при введенні їх не завжди можна точно визначити напрям голки і глибину введення її. Глибина введення голки не повинна перевищувати 3-4 см.
Верхньощелепний нерв (друга гілка трійчастого нерва) вимикається декількома способами. У разі введення голки через орбіту в нижню очноямкову щілину можливо поранення кровоносних судин. Введення голки в область крилопіднебінної ямки не можна виробляти без твердої орієнтації в топографії зазначеної області. Не обов`язково підводити голку безпосередньо до foramen rotundum. Цілком достатньо, якщо розчин імбібірует клітковину крилопіднебінній ямки і, поширюючись, анестезує верхньощелепної нерв.
При анестезії шийного сплетення необхідно побоюватися проникнення голки в хребетний канал через щілини між поперечними відростками, а також пошкодження блукаючого нерва, що може бути при недотриманні основних правил анестезії, які стосуються положення хворого, глибини введення голки, орієнтування в топографо-анатомічних співвідношеннях.
При анестезії плечового сплетення може призвести до пошкодження купола плеври, а також підключичних судин. Зазвичай це відбувається при недостатній орієнтуванні в розташуванні плечового сплетення, а також у випадках, коли не перевірена пульсація підключичної артерії, яка розташовується до середини від плечового сплетення. У зв`язку з можливістю поранення прилеглих судин не рекомендується застосовувати товсті голки, які можуть викликати при пораненні прилеглих судин більш значне кровотеча, ніж голки малого діаметра.
Положення поворотного (нижнього гортанного) нерва поблизу щитовидної залози вимагає від хірурга великий пильності при операції з приводу зобу. Травма цього нерва викликає у хворого осиплість голосу або втрату його, кашель, утруднене дихання. При операції на щитовидній залозі необхідно мати на увазі і різні варіанти розташування паращитовидних залоз (рис. 42).
Мал. 42. Варіанти розташування прищитоподібних залоз.
При резекції стравоходу треба оберігати ствол і гілки блукаючого нерва, пошкодження яких порушує функції органів черевної порожнини.
При операціях на диафрагмальном нерві і в області розташування його необхідно враховувати різні варіанти його розташування і співвідношення з низкою лежать нервами, а також з кровоносними судинами. Діафрагмальнийнерв в надключичній області перетинають ascendens colli і a. transversa colli. При операції на диафрагмальном нерві потрібна ретельна послойная препаровка, щоб уникнути поранення їх. Звертається увага на безпосередню близькість диафрагмального нерва до підключичної артерії і вені. Діафрагмальнийнерв може охопити підключичну вену, утворивши петлю, і під час операції при добуванні нерва можливо поранення вени і артерії зі смертельним кровотечею. При подвійному диафрагмальном нерві обидві гілки його сходяться в грудній порожнині, утворюючи петлю, в якій розташовуються a. et v. suprascapulares, v. subclavia, a. thoracica interna.
Н. В. Антелава (1952) рекомендує при виявленні диафрагмального нерва детально ознайомитися з його зовнішнім виглядом, визначити його початок, наявність анастомозів, додаткового диафрагмального нерва і тільки потім робити те чи інше втручання. При цьому необхідна велика обережність, так як легко сплутати будь-якої іншої нервовий стовбур з діафрагмовим нервом. Автор повідомляє про описаних випадках резекції замість диафрагмального нерва шийного симпатичного нерва або одного зі стовбурів плечового сплетення, або nervus accessorius.
Д. А. Жданов (1945) вказує, що розташування лівого діафрагмального нерва позаду грудної протоки або гирла його спостерігається в 86% випадків. Виникає небезпека пошкодження грудної протоки при оперативних втручаннях на диафрагмальном нерві і в області його розташування.
Н. В. Антелава (1948) на підставі своїх досліджень показав варіанти розташування плечового сплетення в залежності від форми верхньої апертури грудної клітини. При вузької верхньої апертурі плечове сплетіння, вийшовши з spatium interscalenum, розділяється в надключичній області на окремі стовбури і виходить з-під вершини цього простору, розташовуючись на передній поверхні m. scalenus medius. При широкої верхньої апертурі плечове сплетіння лежить в надключичній області у вигляді компактного освіти, окремі стовбури зближені і тяжіють більше до I ребру, ніж до поверхні m. scalenus medius. При цих анатомічних співвідношеннях частина плечового сплетення може розташовуватися в кістковому жолобі між tuberculum Lisfranci і I ребром, що може привести до здавлення частини плечового сплетення і викликати різкі больові відчуття зі значним обмеженням рухів кінцівки.
Внутрішньом`язовіін`єкції повинні виконуватися з урахуванням положення нервів. Укол в нервовий стовбур викликає різкий біль. Наслідки такої помилки-неврит, порушення чутливості, парези і паралічі. При ін`єкції в мускулатуру сідничної області обирається верхньо квадрант, де немає великих нервових гілок.
При проведенні операції не можна допускати залучення нерва в шов. Така небезпека існує при операції видаленням грижі. Уміння відрізнити нервовий стовбур від сухожилля також може стати в нагоді при зшиванні їх перерізаних решт. А. П. Зебольд (1928) зареєстрував випадок з`єднання центрального кінця серединного нерва з периферичних кінцем одного з сухожиль поверхневого згинача пальців.
Окремі варіанти спостерігаються в будові і топографії сідничного нерва. Практичне значення має знання проекції сідничного нерва. У практичній роботі вказівки щодо шкірної проекції сідничного нерва, наявні в сучасних посібниках з топографічної анатомії (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкій, Ю. М. Бомаш, 1963- Б. В. Огнев, В. X. Фраучі, 1960), вкрай необхідні як для оперативного доступу, так і для проведення новокаїнові блокад.
Г. Е. Островерх з співавторами (1963) відзначають, що сідничний нерв у нижнього краю великого сідничного м`яза лежить на рівні вертикалі, яка проходить через кордон між медіальної і середньою третиною лінії, що з`єднує сідничний бугор з великим рожном. Н. А. Воробйов (1961), проводячи численні спостереження, встановив, що сідничний нерв найчастіше своїм медіальний краєм прилягає до латерального краю сідничного бугра (крайнє медіальне розташування). У більш рідкісних випадках сідничний нерв розташовується на середині між сідничного бугром і великим рожном. Ці дані останніх років вносять уточнення в топографію сідничного нерва під сідничної м`язом.
Практичне значення має рівень поділу сідничного нерва на великогомілкової і загальний малогомілкової. Найчастіше рівень поділу відповідає верхньому кутку підколінної ямки. Найбільш відомим варіантом є висока розподіл сідничного нерва, причому обидва зазначених нерва можуть виходити з-під грушоподібної м`язи, через грушоподібної м`яз і в окремих випадках над грушоподібної м`язом (Н. А. Воробйов). При високому розподілі обидва нерва спускаються на стегно, перебуваючи поряд або на деякій відстані один від іншого. Загальний малогомілкової нерв проходить латерально, великогомілкової - медіально, прилягаючи своїм медіальний краєм до латерального краю сідничного бугра. Ці дані необхідно враховувати при різних операціях під сідничної складкою і по ходу сідничного нерва (нейроліз), а також при пораненнях задньої поверхні стегна. Що стосується кожного поздовжнього розрізу для оголення сідничного нерва під сідничної складкою і в середній третині стегна, то напрямок його по проекційної лінії, яка проходить від середини відстані між сідничного бугром і великим рожном до середини підколінної ямки, має вважатися прийнятним і в разі варіантів розташування нервів . Раздвигание країв рани дає можливість підходу до сідничного нерва і при його високому розподілі. При виявленні сідничного нерва в ділянці сідниць загальноприйняті розрізи забезпечують підхід до проксимальному відрізку нерва і повну можливість розібратися в топографоанатомічному співвідношеннях при різних варіантах високого поділу сідничного нерва, а також при різних взаєминах з грушоподібної і верхньої блізнечності м`язами.
Доречно нагадати про необхідність укорочення центрального кінця перерізаною нерва при ампутації кінцівки. Слід мати на увазі, що в разі високого поділу сідничного нерва вкорочення підлягають обидві головні гілки.
