Сечовід - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Сечовід є тонкою трубку, що тягнеться від балії до сечового міхура. Довжина його 25- 30 см. На шляху сечоводу є звуження: в місці відходження від нирки, при переході в малий таз, при впадінні в стінку сечового міхура. Зазвичай в цих звужених ділянках застряють дрібні камені, які виносяться разом з сечею з миски.
Сечовід лежать забрюшинно, поруч з ними проходять яєчкові або яєчникові артерії. Цей факт заслуговує на увагу, тому що часом сечоводи приймаються за артерії і навпаки. Проілюструємо сказане випадком з практики (А. В. Грегорі, 1929).
Хвора 15 років. Операція з приводу хронічного апендициту. Через незвичайного положення апендикса і спайок хірург зазнає труднощів. Через добу після операції церебральні симптоми, судоми. На 4-й день смерть від уремії. На секції з`ясувалося, що хірург перев`язав правий сечовід і тим самим вимкнув нирку. Ліва нирка у хворої не функціонувала внаслідок перенесеного нефрозо-нефриту.
Є відомості про перерезке сечоводу при видаленні межсвязочно кісти яєчника, про розриви його при катетеризації. Безсумнівну небезпеку становлять недбалі маніпуляції при операціях в заочеревинної області в тих випадках, коли у хворого є множинні сечоводи (від 2 до 5). Нечаяне і своєчасно непомічене поранення одного з них призводить до сечовим затекло і свищам.
Не завжди аномалії сечоводу існують ізольовано. У ряді випадків спостерігаються одночасно аномалії нирки, миски та сечоводу.
При операціях на нирках і сечоводах з приводу різних захворювань (травми нирок, камені, кісти, пухлини) проводяться зазвичай типові розрізи, які починаються від точки перетину m. erector trunci з XII ребром і далі в косому напрямку донизу по боковій поверхні живота до паховій складці. Ще перед операцією хірург повинен переконатися в наявності у хворого звичайної кількості ребер або ж виявити аномалію - вроджена відсутність XII ребра.
При звичайних анатомо-топографічних співвідношеннях іноді виникають труднощі при виділенні верхнього полюса нирки. У цих випадках хірург змушений провести резекцію XII ребра або перетин його для більш зручного підходу до нирці, балії, сечоводу. Якщо ця резекція проводиться при відсутності XII ребра, виникає небезпека поранення плеври, нижня межа якої попаравертебрально лінії відповідає XII ребру.
Аномалії сечоводів повинні враховуватися при гінекологічних операціях (рис. 32, 33). І. Л. Брауде (1952) спостерігав випадок подвоєння сечоводу на одній стороні, в той час як на іншій стороні був один сечовід. Тому при операціях з видаленням околоматочной клітковини необхідно виділити на кожній стороні сечовід на місці перехрещення його з матковими судинами і тільки після цього перев`язати і перетнути ці судини.
Л. І. Дунаєвський і Ф. Я. Строков (1934) наводять випадок повного двостороннього подвоєння ниркової балії і сечоводу.
Мал. 32. Подвійний сечовід зліва і розширений сечовід справа (по Brodel).
Мал. 33. Три сечовідних отвори в стінці сечового міхура (по Brodel).
Хвора 46 років поступила зі скаргами на напади болю в лівому боці. На пієлограма справа на рівні L2- L3 видно дві невеликі окремі ниркові балії, розташовані досить близько одне від одного, та відходять від них окремо двома сечоводами, які на рівні L5 і крижів йдуть, щільно стикаючись один з одним. На рівні среднекрестцових хребців сечоводи зліва йдуть окремо один від одного і двома самостійними отворами впадають в сечовий міхур (цистоскопія). Зліва також видно дві самостійні балії, розташовані один від одного на відстані 8-10 см. Верхня балія знаходиться на рівні L1. Від обох мисок відходить зовсім самостійно по одному сечоводу, які, хвилеподібно вигинаючись, перехрещуються один з одним у нижнього полюса балії і у нижнього крижового хребця поблизу входу в сечовий міхур.
Двостороння подвоєння мисок і сечоводів зустрічається рідко. С. П. Федоров (1934) наводить з літератури тільки один випадок. З 1921 по 1930 р описано 25 спостережень над подвоєними миски та сечоводу (з них повне подвоєння по обидва боки мало місце в 14 випадках). У разі Крейцбауера один сечовід впадав в уретру (Л. І. Дунаєвський і Ф. Я. Строков, 1934).
Застосовувані при обстеженні методи - хромоцистоскопия, пієлографія, цистоскопія - дають об`єктивні докази цих аномалій.
Кістовідного розширення міхура гирла сечоводу ( «фімоз сечоводу», «уретероцелє»). При вроджених сужениях сечоводу, особливо в интрамуральном його відділі, спостерігається утворення кіст, виконаних сечею і вистояти в порожнину міхура. Ф. Блюм, А. Глінгар і Т. Гринчак (1931) повідомляють, що у дівчаток кіста іноді може випадати через сечовипускальний канал у вигляді пухлини, з якої краплями виділяється сеча. Я. Г. Готліб і Р. М. Фронштейн (1931) наводять свої спостереження над «уретероцелє», вони вважають, що «уретероцелє» утворюється лише при вродженої вузькості гирла сечоводу і привертає моментом є конституція хворих - астенічний тип з погано розвиненим сполучнотканинним субстратом . Сечовід як би зісковзує в сечовий міхур через погану фіксації його в цій ділянці, а також з-за підвищеного тиску в звуженому сечоводі.
В окремих випадках спостерігається гостра непрохідність сечоводу, який розташовується за нижньої порожнистої веною або перегинається через неї по передній поверхні. Я. Нелюбович (1961) навів власне спостереження над ureter retrocavalis (рис. 34). Розпізнавання звужень і обтурації сечоводу на підставі клінічних симптомів практично не дає критеріїв для діагнозу, потрібне комплексне обстеження із застосуванням контрастної урографії.
гідроуретер
У вітчизняній літературі наводяться кілька випадків гідроуретера (В. І. Корхов, 1936). В. А. Бобрик (1965) повідомив про гігантський гідроуретера у дитини 8 років.
Хлопчик поступив з приводу пухлиноподібних утворень у черевній порожнині: в епігастральній ділянці (13X6 см), в правому підребер`ї (4x4 см) і в правої клубової області (12X5 см). Діагноз: кісти брижі. При урографії відзначається повна відсутність функції лівої нирки, що дало можливість уточнити розташування пухлиноподібного утворення в лівому заочеревинномупросторі. Операція: величезних розмірів кістовідного зона розташована забрюшинно і складається з ряду камер розміром 8X6, 20X10, 16x10, 9x5, 20X9 см. У місця впадання в сечовий міхур є перешийок діаметром 1,5 см з перетяжкою в цій області. Кісти видалені повністю без порушення їх цілості. У сечового міхура відсічена ніжка кістозного освіти і проведена звичайна обробка кукси.
Мал. 34. Диспозиція правого сечоводу (за Nielubowicz).
Мал. 35. Перегин сечоводу через ниркову артерію (по В. С. Левіту).
Гідроуретер може довгий час не виявлятися і не супроводжуватися досить вираженими симптомами. Освіта гідроуретера може пояснюватися вродженим стенозом сечоводу в предпузирного його відділі з наступним виснаженням м`язового шару сечоводу і втратою тонусу, а також нервово-м`язової гіпоплазією сечоводу. Не можна виключити і вроджені дефекти іннервації сечоводу.
При вадах розвитку сечоводу, коли виникають звуження, скручування, складки в просвіті сечоводу, коли сечовід відходить від миски ретроградно з подальшим перегином, при аномалії ниркової артерії, що розташовується попереду або позаду сечоводу (рис. 35), розвиваються вроджені гідронефрози.
