Дивертикули сигмовидної кишки, аномалії кишечника, загальна брижа - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Дивертикули сигмовидної кишки
Про ці варіанти відомо небагато. Є дані про хірургічних ускладненнях при дівертікулезних сігмоідіти. Дивертикули зазвичай мають невеликі розміри і можуть розташовуватися серед жирових придатків. У них іноді скупчуються калові маси, які, будучи вельми щільними, надають подразнюючу дію на слизову оболонку (стерколярние виразки). Можливо прорив стінки дивертикула з розвитком перитоніту. При хронічному запаленні розвиваються спайки. Дивертикули великих розмірів можуть бьп прийняті за злоякісні новоутворення.
М. X. Кругляков (1959) описав вроджений дивертикул поперечної ободової кишки у хворої 24 років. Дивертикул довжиною 29 см спускався в малий таз і був виявлений під час операції з приводу кісти яєчника. У прозектурі Лікарні імені А. А. Остроумова було зареєстровано 6 випадків дівертікулезних сігмоідіти, з яких три ускладнилися перфорацією дивертикула з наступним перитонітом. В одному випадку великі дивертикули симулювали пухлина, що виходить із брижі ободової кишки в іншому - на тлі дивертикулу сигмовидної кишки розвинувся рак.
Множинні дивертикули, особливо в поєднанні з доліхосігмой, сприяють розвитку сігмоідіти.
аномалії кишечника
Досить рідкісна аномалія - коротка брижа тонкої кишки. При цьому верхня брижова артерія зі своїми кишковими гілками тисне на дванадцятипалу кишку. Так викликається дуоденостаз. П. В. Рижов (1960) оперував одного такого хворого.
Серед інших варіантів розвитку кишечника, що привертають до появи непрохідності, можна назвати такі, як загальна брижа кишечника, дистопія товстої кишки, наявність глибоких кишень очеревини і вроджених отворів брижі.
На ранніх етапах онтогенезу у зародка людини кишкова трубка має вентральную і дорсальну брижі. Зростання кишки в довжину зумовлює появу петель і поворотів. В результаті цього від вентральної брижі до моменту народження плода залишаються тільки диафрагмально-шлункова, печінково-шлункова і печінково-дванадцятипала зв`язки. Дорсальная брижа зберігається на великій частині кишкової трубки, але з перервами. Вона відсутня по ходу висхідній і низхідній ободової кишок. Якщо ж таких перерв не виникає, кажуть про загальну брижі.
Загальна брижа (mesenterium commune).
При цьому варіанті кишечник, починаючи з дванадцятипалої кишки і кінчаючи верхнім відділом прямої кишки, зберігає інтраперітонеальное положення і загальної брижі прикріплюється до хребта по серединній лінії. Всі відділи кишок анатомічно розвинені правильно.
Загальна брижа товстої кишки може послужити причиною вузлоутворенням кишок. Труднощі розпізнавання і складність операції ведуть до того, що дане захворювання супроводжується високою летальністю (по В. І. Стручкову - 34,1%, по І. І. Грекову - навіть 80%). Безпосередньою причиною смерті служить масивний некроз кишки внаслідок здавлення кровоносних судин. Важкі наслідки можуть бути попереджені ранньої постановкою діагнозу і екстреної лапаротомією. Але своєчасний діагноз ще не визначає благополуччя. При виконанні операції необхідний строгий облік анатомічних відносин. Зокрема, не завжди слід прагнути «розплутати» або «розв`язати» вузол. Іноді більш раціонально резецировать змінені петлі кишок en block. Д. А. Арапов (1952, 1956) констатував смерть 9 хворих з 17, у яких хірург проводив розв`язання вузла.
Запізнення зі зверненням до лікаря у випадках странгуляційної ілеусу завжди небезпечно.
Дівчинка Ф., 12 років, поступила в лікарню з ознаками непрохідності кишок. Болі в животі почалися 3 дні тому. Була блювота. Стілець припинився, гази не відходили. Операція. Резекція відмерлих петель тонкої кишки протягом 28 см. Смерть через 30 хвилин після операції. На розтині виявлено коротка брижа кишки (5 см), але одночасно виявлена загальна брижа поперечної, низхідній і ободової кишок. Діагноз: узлообразование кишок, обумовлене аномалією брижі (Б. С. Биковський і Н. В. Коваленко, 1928).
А. П. Пола (1902) повідомив про випадок завороту у хлопчика Щ., 8 років. Через пізнє звернення до лікаря у хворого почалося омертвіння стінки кишки, затиснутою загальної брижі на кордоні дванадцятипалої і худої кишок.
Збільшення сигмовидної кишки як порушення нормального розвитку або як наслідок вікових змін служить привертає моментом до виникнення її завороту. Хірург повинен вчасно розпізнати це захворювання і ліквідувати його оперативним шляхом. Приводом до внутрішнього ущемлення органів черевної порожнини можуть бути кільцеподібні щілини і отвори в сальнику, в брижі тонкого кишечника і т. Д.
В. Е. Істомін (1937) та інші повідомляли про утиски тонких кишок в щілини брижі сигмовидної кишки.
У повсякденній роботі хірурга при операціях на органах черевної порожнини нерідко зустрічаються нетипові анатомічні співвідношення різних відділів кишечника. Спостерігаються переміщення кишечника, які ускладнюють проведення операції, вимагаючи зміни тактики її як при планових втручаннях, так і при екстрених. Розрізняють декілька видів переміщення кишечника: 1) товста кишка розташовується на всьому своєму протязі позаду тонкої кишки (retropositio coli);
- товста кишка знаходиться в лівій половині живота (sinistropositio coli). Тонкі і товсті кишки мають в цьому випадку загальну брижі (mesenterium commune);
- товста кишка розташовується в правій половині живота, маючи також загальну брижі з тонкою кишкою (dextropositio coli) (рис. 16).
Мал. 16. Ретропозіція, сіністропозіція і декстропозиція товстої кишки (по De-Quervain).
Товста кишка за своїм анатомічному розташуванню і співвідношенню з оточуючими органами відрізняється варіабельністю. Звичайні відхилення її розвитку не пов`язані з будь-якими патологічними процесами в черевній порожнині і заочеревинному просторі.
Зміни в положенні товстої кишки спостерігаються в сліпий, поперечної ободової кишці, висхідної і низхідної. Вони стосуються також печінкової і селезінкової кривизни.
Поперечна ободова кишка при наявності астенічної конституції може змінити своє звичайне положення і спуститися донизу, утворюючи помилкову двостволку Пайра з лежачої паралельно їй низхідній кишкою.
Дістопія товстої кишки може доповнюватися збереженням брижі в атипових місцях. Природно, що не кожен випадок дістопіі дає виражені клінічні прояви. Це говорить про високу пристосовності системи органів травлення до виконання фізіологічних функцій. Але так буває не завжди.
Хворий Ф., 15 років. Запущений випадок завороту внаслідок вродженої дістопіі товстої кишки. Висхідна ободова кишка має брижу, тягнеться по діагоналі до селезінці і після повороту стає низхідній ободової кишкою. Поперечної кишки немає. Висхідна кишка виявилася здавленою петлями тонкої кишки. Велика гангрена стінки кишки (С. І. Юрасов, 1930).
Спостереження над поперечної ободової кишкою, розташованої забрюшинно, привели А. С. Єрмолов і Ю. Д. Крейндлин (1965). Хворий 56 років поступив з діагнозом: шлункова кровотеча на грунті раку шлунка (?). З приводу профузного кровотечі зроблена екстрена операція. При ревізії виявлено, що поперечна ободова кишка розташована забрюшинно, великий сальник переходить безпосередньо в задню парієтальних очеревину. Худа кишка виходить відразу на рівні III поперекового хребця з-під великого сальника. Зв`язка Трейца відсутня. Решта органи розташовані нормально. У шлунку виявлено 6 виразок діаметром 1 см з щільним інфільтраційних валом. Проведена резекція шлунка з накладенням впередіободочного анастомозу з куксою шлунка і брауновского соустя. Одужання. Автори звертають увагу на те, що при виявленні одних аномалій треба припускати і можливість інших.
Хвороба Гіршпрунга також є результатом пороку ембріонального розвитку і може виявлятися в ранньому дитинстві. Причиною розвитку цього захворювання може бути гіпоплазія м`язів кишкової стінки, вроджена недостатність іннервації товстої кишки, зокрема агангліонарном зона (Ю. Ф. Ісаков, 1963).
Однією з вроджених аномалій є подовження сигмовидної кишки з подальшим відхиленням її як в праву сторону, так і в ліву. Значне подовження кишки тягне за собою вимушене розташування її декількома петлями.,
Ф. О. Гаусман (1912) описав наступну аномалію розташування товстого кишечника: «Поруч з ободової відділом flexurae sigmoidei лежали дві паралельні товстокишкові трубки, свешивающиеся в малий таз, які я було прийняв за петлю ректального відділу флексури. При більш ж докладному дослідженні ця петля виявилася належить низхідній ободової кишці. Верхня і нижня частини останньої були нормально прикріплені до задньої черевної стінки. Середня її частина мала довгу вільну брижі і утворила петлю, яка сягнула малого таза ». На підставі наявних даних про різні варіанти розташування поперечної ободової кишки автор вважає, що абсолютно неправильно говорити про стандартну її позиції. Зона її залягання простягається від надчеревній ділянці до симфізу.
Зустрічаються випадки розвитку додаткової сигмовидної кишки. Відповідний приклад навів А. Г. Галеев (1956).
Хвора 17 років поступила в хірургічне відділення з діагнозом дермоїдна кісти яєчника. Протягом 10 років її турбували болі в правої клубової області. Була оперована з приводу хронічного апендициту, проте болю залишалися. Лікувалася з приводу передаються статевим шляхом. У правій половині живота помітно випинання овальної форми, легко зміщується. При операції виявлено, що трохи вище місця переходу в пряму кишку сигмовиднакишка ділиться під гострим кутом на дві симетричні гілки, які мають власні брижі. Ліва гілка переходить в пряму кишку, права - в пухлину, розташовану екстраперітонеально. Пухлина являє собою сліпий м`язовий мішок, який був знищений. Довжина мішка 25 см, найбільший діаметр 8 см. Мішок заповнений каловими масами. Під час гістологічного дослідження встановлено схожість його будови з будовою стінки товстої кишки.
