Практичні зауваження по опорно-руховому апарату - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
Деякі практичні зауваження. Варіабельність конструкції опорно-рухового апарату пов`язана не тільки зі змінами кісток, а й зі змінами в суглобової і м`язової системи. Однак питання анатомічної мінливості суглобів і м`язів залучали менше уваги, ніж мінливість кісток. Лише в практиці лікування вивихів і переломів виявилося важливе значення напряму м`язової тяги, особливостей будови капсули суглобів, ставлення до суглобам судин і нервів. Наведемо кілька прикладів.
При вправленні вивиху в плечовому суглобі насильницькі маніпуляції, вироблені без знання анатомічних умов, призводять до додаткових травм. Зареєстровано чимало випадків пошкодження великих артерій і вен подкрильцовой області. Ю. Ю. Джанелідзе повідомив про розрив подкрильцовой вени у чоловіка 68 років при вправленні вивиху плеча шеститижневій давності. Одночасно настав перелом трьох ребер по пахвовій лінії. Guibe привів 57 випадків пошкодження подкрильцовой артерії після вправляння вивиху плеча. Спостерігаються відриви гілок подкрильцовой артерії, особливо у старих людей, з патологічно зміненими судинами.
Іншими ускладненнями некваліфікованого вправляння вивиху плеча є переломи плечової кістки. Зустрічаються переломи на рівні хірургічної шийки плеча і в області діафіза.
Тріщини кісток або косі вколоченние переломи розпізнаються не без зусиль, але своєчасно виконані рентгенограми служать надійним засобом виключення помилок.
При лікуванні переломів перше завдання полягає в правильному поєднанні (репозиції) кінців кісток. Розбіжність уламків, що викликається скороченням м`язів, перешкоджає швидкому зрощенню кістки, викликає деформації і в кінцевому рахунку погіршує функціональні спроможності кісткового важеля. Знання анатомії м`язів навколо суглобів і напрямки тяги цих м`язів необхідно для профілактики ускладнень при переломах. Розглянемо розподіл сил тяги м`язів на відламки плечової кістки і при її переломі.
До плечової кістки прикріплюються багато м`язи. Зсув уламків залежить від переважної тяги м`язів. Якщо ж під час перелому частина м`язів перебувала в стані скорочення, то положення уламків може визначатися еластичної ретракцией цих м`язів, т. Е. Їх природним укорочением до вихідного стану.
До проксимальному кінця плечової кістки прикріплюються надостная, подостная, мала кругла, велика кругла, дельтовидная, підлопаткова, велика грудна м`язи, широка м`яз спини, клювоплечевой м`яз. Від плечової кістки починаються триголовий м`яз, багато м`язи передпліччя. Характер зсуву залежить від місця перелому. У разі перелому діафіза група м`язів плечового пояса буде приводити проксимальную половину кістки до грудної клітки, в той час як тяга триголовий і двоголового м`язів, що фіксуються до передпліччя, викличе зміщення дистального уламка разом з передпліччям догори. При переломі в області хірургічної шийки плеча диафиз встановлюється майже під прямим кутом до шийки. Це відбувається тому, що дельтоподібний м`яз тягне диафиз кістки догори.
Відзначимо деякі особливості лікування переломів кісток передпліччя. Різко виражене зміщення ліктьового відростка при його відриві пояснюється тягою триголовий м`язи, прикрепляющейся до нього. При ізольованому переломі діафіза однієї з кісток передпліччя інша кістка служить природною шиною. Однак при переломах дистального кінця променевої кістки, бере участь в лучезапястном суглобі, відзначається відвисання і поворот кисті. При переломі обох кісток передпліччя в діафіза через переважання сили ретракции м`язів передньої групи між проксимальними і дистальними отломками утворюється тупий кут, відкритий вперед.
Типові положення займають надколенник і бугор п`яткової кістки в разі відриву горбистості великогомілкової кістки або перелому п`яткової кістки. Напрямок тяги зумовлено монопольної роллю чотириголового м`яза стегна для надколенной чашки і триголовий м`язи гомілки для п`яткової бугра.
При переломах стегна спостерігається положення уламків подібне з таким при переломах плеча. У разі перелому шийки стегна диафиз зміщується догори, так як його тягнуть велика сідничний м`яз і м`язи медіальної групи. У той же час проксимальний епіфіз внаслідок тяги подвздошнопоясничная м`язи також відсувається догори. Між уламками утворюється кут, який неможливо виправити тільки витягуванням стегна. Необхідні відведення і внутрішня ротація.
Різке зміщення відламків настає при переломі діафіза стегна. Сила тяги сідничних м`язів веде до відведення проксимального уламка. Дистальний уламок висувається догори завдяки тязі привідних м`язів і ретракції головок чотириголового м`яза. Шаблевидний викривлення стегна є результатом неправильного зрощення уламків з вини лікаря, який проводив репозицію їх і іммобілізацію.
У разі перелому стегна в нижній третині спостерігається відхилення дистального уламка вкінці. Мабуть, таке зміщення є результат складання пари сил: тяги догори і тяги донизу. Опорою, навколо якої дистальний уламок здійснює обертальний рух, служить проксимальний уламок.
При переломах кісточок порушуються руху в гомілковостопному суглобі. Супутній перелому розрив задніх або бічних зв`язок посилює тяжкість ушкодження. Звичайний наслідок зазначеної травми - тугоподвижность в гомілковостопному, а разом з ним і в підтаранний суглобах.
А. Проскуряков (1966), аналізуючи результати лікування травми нижньої кінцівки в Тюменській обласній клінічній лікарні, вказує наступні помилки лікарів: не діагностуються пошкодження дельтоподібного зв`язки і розриви межберцовогоСиндесмоз, що веде до неправильної тактики хірурга, в повному обсязі вправляються відламки і не забезпечується повноцінна іммобілізація . Деформація стопи, порушення функцій суглобів, варусная або вальгусна стопа - такими були наслідки лікарських помилок.
