Ребра - анатомічні варіанти і помилки в практиці лікаря
При діагностиці різних захворювань грудної клітки і оперативних втручаннях на ній необхідно враховувати вроджені дефекти ребер, які частіше локалізуються у місця прикріплення їх до грудини. Дефект кісткової частини ребра заповнюється сполучною тканиною, яка може бути недостатньо щільною, що сприяє в окремих випадках розвитку легеневої грижі (pneumatocele).
При недорозвиненні I ребра верхній отвір грудної клітки змінює свої обриси. Це впливає на анатомічні співвідношення підключичних вен і артерій, верхівки легких і плечового сплетення. Перше ребро при своєму недорозвитку з`єднується з грудиною за допомогою зв`язки, а в окремих випадках розташовується своїм кінцем в тканинах бічного трикутника шиї. Можливо також поділ I ребра на дві ділянки, коли недорозвинена кісткова частина його прилягає до хрящової ділянці, з`єднуючись з ним сполучнотканинним містком.
Збільшення числа грудних хребців зазвичай пов`язане з наявністю додаткового (тринадцятого) ребра. Це може бути шийна ребро або незвично розрісся поперечний відросток VII шийного хребця. Шийна ребро зустрічається або з однієї, або з обох сторін.
Можна виділити 4 типи шийних ребер: 1) ребро не виходить за межі відростка шийного позвонка- 2) ребро не доходить до хрящової частини I ребра- 3) ребро досягає I ребра і з`єднується з ним-4) ребро досягає рукоятки грудини і з`єднується з хрящем I ребра або безпосередньо з грудиною. Шийні ребра спостерігаються частіше на обох сторонах (57-75%), але ступінь їх розвитку може бути неоднаковою.
Шийні ребра зустрічаються у 0,7% всіх людей. Це рудименти, схожі на подовжені поперечні відростки VII шийного хребця. Співчленами з рукояткою грудини, шийні ребра стають повноцінними анатомічними утвореннями. Якщо ж вони розвинені недостатньо, то на кінцях їх розвиваються екзостоз. При шийних ребрах можуть спостерігатися аномалії хребетного стовпа - додаткові хребці, відсутність остистих відростків, клиновидні хребці.
Положення шийного ребра поблизу плечового нервового сплетіння загрожує стійкими больовими відчуттями, так як нервові стовбури неминуче відчувають на собі тиск цього кісткового виросту. Розвиваються парестезії, гіперестезії, анестезії, невралгічні болі в плечі, атрофія м`язів верхньої кінцівки. У важких випадках виникає навіть гангрена пальців руки.
При шийному ребрі з боку симпатичного стовбура може спостерігатися симптомокомплекс Горнера (опущення століття, звуження зіниці, западіння очного яблука).
Підключичні судини, що прямують з підключичної ямки в подкрильцовой западину між m. scalenus medius і m. scalenus anterior, при наявності шийного ребра можуть перегинатися, натягатися і здавлювати.
В такому випадку у хворого спостерігається розлад кровообігу в руці, синюшний колір шкірних покривів і зниження температури, особливо в дистальних відділах руки, ослаблення пульсу і навіть зникнення його. Тиск шийного ребра на кровоносні судини може посилюватися при додатковому навантаженні на плече.
Реакція з боку підключичних судин і плечового сплетення знаходиться в залежності від довжини шийного ребра. При наявності шийних ребер характерний сколіоз в шийній частині хребта. Шийна ребро іноді прощупується в надключичній області. Це може привести до помилкового діагнозу злоякісної пухлини. Якщо увагу лікаря приверне надзвичайна пульсація підключичної артерії, то він може запідозрити наявність аневризми цієї артерії. У разі В. П. Мануйлова (1928) при шийному ребрі був поставлений діагноз туберкульозного лімфаденіту.
При огляді хворих зі скаргами на больові відчуття в області шиї, плеча, передпліччя і кисті, а також при наявності симптомів хвороби Рейно (судиноруховий розлади з порушеннями трофіки) в кожному окремому випадку необхідно виключити наявність шийного ребра. Необхідно також проаналізувати вплив на плечовий пояс і шию м`язової навантаження, пов`язаної з виконанням важких робіт.
М. О. Фридланд (1939) вказує на професійне перевтома м`язових груп, іннервіруемих через нижні шийні сегменти, що сприяє виявленню шийних ребер.
Визначення симптомів шийного ребра, як видно, нескладно, однак точний діагноз ставиться зазвичай тільки по рентгенівському знімку (рис. 5).
При операціях на нирці, нирковій мисці, сечоводі необхідно враховувати можливість відсутності XII ребра, так як типові розрізи починаються в кутку, який утворений зовнішнім краєм випрямляча спини і XII ребром, і проходять далі по бісектрисі кута вниз і вперед.
Мал. 5. Шийне ребро (VII). Малюнок з рентгенограми.
Мал. 7 Грижа мечоподібного відростка. У підставі його круглий дефект зі скдеро шроіаінимн краями (по Т. Юсупов).
Готуючись до операції, хірург повинен перевірити анатомічні співвідношення і визначити положення XII ребра. Це важливо ще й тому, що при виділенні верхнього полюса нирки зустрічаються технічні труднощі. Хірургу доводиться вирішувати питання про кращому доступі до нирці шляхом резекції XII ребра, хоча при цьому є небезпека поранення плеври. Необхідно мати на увазі, що при відсутності XII ребра необережне розсічення м`яких тканин може повести до поранення XI міжреберної артерії, що розташовується тут в м`яких тканинах.
