Тиск заклинювання - інтенсивна терапія

10 тиск заклинювання

У точних науках домінує ідея відносності

Б. Pacceлл

Тиск заклинювання в легеневих капілярах (ДЗЛК) традиційно використовується в практиці медицини критичних станів, а термін «тиск заклинювання» став вже і лікарів цілком звичний. Незважаючи на те що цей показник використовують досить часта- його не завжди критично осмислюють. В цьому розділі вказані деякі обмежена »застосування ДЗЛК і розглянуті невірні уявлення, що виникають при використана цього показника в клінічній практиці.

ОСНОВНІ ОСОБЛИВОСТІ

Існує думка про те, що ДЗЛК є універсальним показником, але це не так. Нижче приведена характеристика даного параметра. ДЗЛК:

1. Визначає тиск в лівому передсерді.
2. Не завжди є показником преднагрузки на лівий шлуночок.
3. Може відображати тиск в довколишніх альвеолах.
4. Не дозволяє точно оцінити гідростатичний тиск в легеневих капілярах.
5. Чи не є показником трансмурального тиску. Кожне з цих тверджень розкрито нижче. Додаткову інформацію про ДЗЛК можна отримати з оглядів [l-4].

Тиску заклинювання та перед навантаженням

ДЗЛК використовують для визначення тиску в лівому передсерді. Отримана інформація дозволяє оцінити внутрішньосудинний об`єм крові і функцію лівого шлуночка.

Принцип вимірювання ДЗЛК показаний на рис. 10-1. Балончик на дистальному кінці катетера, введеного в легеневу артерію, роздмухують до тих пір, поки не настане обструкція кровотоку. Це викличе освіту стовпа крові між кінцем катетера і лівим передсердям, і тиск з двох кінців стовпа врівноважити. Тиск в кінці катетера при цьому стає рівним тиску в лівому передсерді. Зазначений принцип висловлює гідростатичний рівняння:

Дк - ДЛП = Q x Rv

Мал. 10-1. Принцип вимірювання ДЗЛК. Легкі розділені на 3 функціональні зони на підставі співвідношення альвеолярного тиску (Ралв), середнього тиску в легеневій артерії (ср.Дла) і тиску в легеневих капілярах (Дк). ДЗЛК дозволяє точно визначити тиск в лівому передсерді (ДЛП) тільки тоді, коли Дк перевищує Ралв (зона 3). Подальші пояснення в тексті.

де Дк - тиск в легеневих капілярах, ДЛП - тиск в лівому передсерді, Q - легеневий кровотік, Rv - опір легеневих вен.

Якщо Q = 0, то Дк - ДЛП = 0 і, отже,

Дк - ДЛП = ДЗЛК.

Тиск на кінці катетера в момент оклюзії балончиком легеневої артерії називається ДЗЛК, яке при відсутності перешкоди між лівим передсердям і лівим шлуночком вважається рівним кінцевому диастолическому тиску в лівому шлуночку (КДДлж).

У розділі 1 переднавантаження на міокард в спокої визначена як сила, яка розтягує серцевий м`яз. Для интактного шлуночка переднавантаження є кінцевий діастолічний об`єм (КДО). На жаль, КДО складно визначити безпосередньо біля ліжка хворого (див. Розділ 14), тому для оцінки преднагрузки застосовують такий показник, як кінцевий діастолічний тиск (КДД). Нормальна (незмінені) розтяжність лівого шлуночка дає можливість використовувати КДД в якості запобіжного преднагрузки. Це представлено у вигляді кривих розтяжності (див. Рис. 1-4 і рис. 14-4). Коротко це можна охарактеризувати наступним чином:

Відео: Апарат лазерної терапії від тиску SAS-XNIB

КДДлж (ДЗЛК) - надійний показник преднагрузки тільки тоді, коли еластичність лівого шлуночка нормальна (або незмінені}.

Припущення, що розтяжність шлуночка нормальна або не змінена у дорослих хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, малоймовірно. Разом з тим поширеність порушення діастолічної функції у таких хворих не вивчається, хоча при деяких станах у них розтяжність шлуночка, безсумнівно, змінена. Найбільш часто ця патологія спостерігається внаслідок механічної вентиляції легень з позитивним тиском, особливо тоді, коли тиск на вдиху високе (див. Главу 27). Можуть змінювати розтяжність шлуночка також ішемія міокарда, гіпертрофія шлуночка, набряк міокарда, тампонада серця і ряд препаратів (блокатори кальцієвих каналів та ін.) [5].

Коли розтяжність шлуночка знижена, збільшення ДЗЛК буде спостерігатися як при систолічної, так і при діастолічної серцевої недостатності. Детально це питання розглядається в розділі 14.

Тиску заклинювання І гідростатичний тиск

ДЗЛК застосовують в якості показника гідростатичного тиску в легеневих капілярах, що дозволяє оцінити можливість розвитку гідростатичного набряку легенів. Однак проблема полягає в тому, що ДЗЛК вимірюють в умовах відсутності кровотоку, в тому числі і в капілярах. Особливості залежності ДЗЛК від гідростатичного тиску представлені на рис. 10-2. При здуванні балончика на кінці катетера кровотік відновлюється, і тиск в капілярах буде вище ДЗЛК. Величина цієї різниці (Дк - ДЗЛК) визначається значеннями кровотоку (Q) і опору току крові в легеневих венах (Rv).

Нижче наводиться рівняння цієї залежності (зверніть увагу на те, що на відміну від попередньої формули в цій замість ДЛП варто ДЗЛК):

Дк - ДЗЛК - Q x Rv.

Якщо Rv = 0, то Дк - ДЗЛК = 0 і, отже, Дк = ДЗЛК.

Мал. 10-2. Різниця між гідростатичним тиском у легеневих капілярах (Дк) і ДЗЛК.

З цього рівняння випливає наступне важливе висновок:

ДЗЛК одно гідростатичного тиску в легеневих капілярах тільки тоді, коли опір легеневих вен наближається до нуля.

Однак легеневі вени створюють більшу частину загального судинного опору в легеневій кровотоці, тому що опір легеневих артерій відносно невелике. Легеневе кровообіг здійснюється в умовах низького тиску (через тонкостенного правого шлуночка), і легеневі артерії не такі жорсткі, як артерії великого кола кровообігу. Значить, основна частина загального легеневого судинного опору (ЛСС) створюється легеневими венами.

Дослідження на тваринах показали, що легеневі вени створюють щонайменше 40% ЛСС [6]. Ці співвідношення у людей точно не відомі, але, ймовірно, схожі. Якщо вважати, що опір венозного відділу малого кола кровообігу становить 40% ЛСС, то зниження тиску в легеневих венах (Дк - ДЛП) становитиме 40% загального падіння тиску між легеневою артерією і лівим передсердям (Дла - ДЛП). Сказане можна виразити формулою [4], вважаючи, що ДЗЛК одно ДЛП.

Дк - ДЗЛК = 0,4 (Дла - ДЛП);

Дк = ДЗЛК + 0,4 (Дла - ДЗЛК).

У здорових людей різниця між Дк і ДЗЛК наближається до нуля, як показано нижче, оскільки тиск в легеневій артерії низька. Однак при легеневій гіпертензії або підвищеному опорі легеневих вен різниця може збільшуватися. Нижче це показано на прикладі респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД), при якому зростає тиск як в легеневій артерії, так і в легеневих венах (див. Главу 23). ДЗЛК прийнято рівним 10мм рт.ст. як в нормі, так і при РДСВ:

ДЗЛК = 10 мм рт.ст.

У нормі Дк = 10 + 0,4 (15 - 10) = 12 мм рт.ст.

При РДСВ Дк = 10 + 0,6 (30 - 10) = 22 мм рт.ст.

Якщо середній тиск в легеневій артерії збільшується в 2 рази, а венозний опір - на 50%, то гідростатичний тиск перевищує ДЗЛК більш ніж в 2 рази (22 проти 10 мм рт.ст.). У даній ситуації на вибір лікування впливає спосіб оцінки гідростатичного тиску в легеневих капілярах. Якщо враховують розраховане тиск в капілярах (22 мм рт.ст.), то терапія повинна бути спрямована на попередження розвитку набряку легенів. Якщо беруть до уваги ДЗЛК як критерій Дк (10 мм рт.ст.), то ніякі лікувальні заходи не показані. Цей приклад ілюструє, як ДЗЛК (точніше, його некоректна інтерпретація) може вводити в оману.

На жаль, опір легеневих вен безпосередньо визначити неможливо, і наведене вище рівняння до конкретному хворому практично не застосовується. Однак ця формула дає більш точну оцінку гідростатичного тиску, ніж ДЗЛК, і тому доцільно її використовувати, поки не існує кращої оцінки Дк.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОКЛЮЗИВНО ТИСКУ

Зменшення тиску в легеневій артерії з моменту оклюзії кровотоку балончиком супроводжується початковим швидким падінням тиску з подальшим повільним його зниженням. Точку, що розділяє ці два компоненти, пропонують вважати рівною гідростатичного тиску в легеневих капілярах [8]. Однак це уявлення спірно, тому що не підтверджується математично [9]. Більш того, не завжди можна чітко розділити швидку і повільну складові тиску біля ліжка хворого (особисті спостереження автора) тому питання потребує подальшого вивчення.

АРТЕФАКТИ, ЗУМОВЛЕНІ ТИСКОМ У грудній клітці

Вплив тиску в грудній клітці на ДЗЛК грунтується на різниці між інтралюмінального (всередині судини) і трансмуральним (передається через судинну стінку і являє собою різницю внутрішньо- і позасудинного тиску) тиском. Інтралюмінальног тиск традиційно вважається мірою судинного тиску, але саме трансмуралое тиск впливає на переднавантаження і розвиток набряку.

Альвеолярне тиск може передаватися на легеневі судини і змінювати внутрішньосудинне тиск без зміни трансмурального, залежить від кількох факторів, в тому числі від товщини судинної стінки і її розтяжності, які, природно, будуть разними у здорових і хворих людей.

При вимірюванні ДЗЛК для зменшення впливу тиску в грудній клітці на ДЗЛК слід пам`ятати наступне.

У грудній клітці судинне тиск, зареєстроване в просвіті судини, відповідає трансмурал`ному тільки в кінці видиху, коли тиск в оточуючих альвеолах дорівнює атмосферному (нульовий рівень).

Необхідно також пам`ятати, що судинне тиск, який реєструють в відділення інтенсивної терапії (тобто інтралюмінального тиск), вимірюється щодо атмосферного тиску (нуль) і не точно відображає трансмуральне тиск до тих пір, поки тканинне тиск не наблизиться до атмосферного. Це особливо важливо, коли при визначенні ДЗЛК реєструють зрушення, пов`язані з диханням (див. Нижче).

Вплив тиску в грудній клітці на ДЗЛК показано на рис. 10-3. Дана дія пов`язана зі зміною тиску в грудній клітці, що передається на капіляри. Істинне (трансмуральне) тиск на цьому записі може бути постійним протягом усього дихального циклу. ДЗЛК, яке визначають в кінці видиху, при штучної вентиляція легенів (ШВЛ) представлено нижньою точкою, а при самостійному диханні - найвищою. Електронні монітори для вимірювання тиску у багатьох відділеннях інтенсивної терапії реєструють тиск з інтервалом 4 с (відповідає 1 проходженню хвилі через екран осцилоскопа). При цьому на екрані монітора можна спостерігати 3 різних тиску: систолічний, діастолічний і середнє. Систолічний тиск - найвища точка в кожному 4-секундному інтервалі. Діастолічний - найнижче тиск, а середнє відповідає середньому тиску. У зв`язку з цим ДЗЛК в кінці видиху при самостійному диханні хворого визначають вибірково по систолічною хвилі, а при ШВЛ - по діастолічної. Зверніть увагу, що середній тиск не реєструється на екрані монітора при зміні дихання.

Мал. 10-3. Залежність ДЗЛК від зміні дихання (самостійне дихання і ШВЛ). Трансмуральне явище визначається в кінці видиху, воно збігається з систолічним тиском при самостійному диханні і з діастолічним при ШВЛ.

При диханні з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ) альвеолярне тиск до кінця видиху не повертається до атмосферного. В результаті величина ДЗЛК в кінці видиху перевищує своє справжнє значення [10]. ПДКВ створюють штучно або воно може бути властиво самому пацієнту (ауто-ПДКВ). Ауто - ПДКВ є результатом неповного видиху, який часто зустрічається при проведенні ШВЛ у хворих з обструктивними захворюваннями легень. Необхідно пам`ятати, що ауто-ПДКВ при ШВЛ часто залишається безсимптомним (див. Главу 29).

Якщо у порушеної хворого з тахіпное відзначається несподіване або незрозуміле підвищення ДЗЛК, то причиною цих змін вважають ауто-ПДКВ.

Феномен ауто-ПДКВ більш детально описаний в кінці глави 29.

Вплив ПДКВ на ДЗЛК неоднозначно і залежить від розтяжності легких. При реєстрації ДЗЛК на тлі ПДКВ необхідно знизити останнім до нуля, причому без відключення хворого від респіратора. Само по собі відключення хворого від апарата ШВЛ (режим ПДКВ) може мати різні наслідки. Деякі дослідники вважають, що ця маніпуляція небезпечна і призводить до погіршення газообміну [II]. Інші повідомляють тільки про розвиток транзиторної гіпоксемії [12]. Ризик, що виникає при відключенні хворого від респіратора, можна істотно зменшити шляхом створення позитивного тиску при вентиляції, коли тимчасово припиняється ПДКВ.

Існують 3 можливі причини збільшення ДЗЛК при ПДКВ:

1. ПДКВ не змінює трансмурального капілярного тиску.
2. ПДКВ призводить до компресії капілярів, і на цьому тлі ДЗЛК є тиск в альвеолах, а не в лівому передсерді.
3. ПДКВ впливає на серце і знижує еластичність лівого шлуночка, що веде до збільшення ДЗЛК при тому ж КДО.

На жаль, часто неможливо виділити ту чи іншу причину зміни ДЗЛК. Останні дві обставини можуть свідчити про гіповолемії (відносної або абсолютної), для корекції якої необхідна інфузійна терапія.

Точність ДЗЛК залежить від прямого сполучення між кінцем катетера і лівим передсердям. Якщо тиск в оточуючих альвеолах вище тиску в легеневих капілярах, то останні стискаються і тиск в легеневому катетері замість тиску в лівому передсерді буде відображати тиск в альвеолах. На підставі співвідношення альвеолярного тиску і тиску в системі легеневої циркуляції [1,4] легкі були умовно розділені на 3 функціональні зони, як зазначено на рис. 10-1, послідовно від верхівок легень до їх основи. Слід підкреслити, що тільки в зоні 3 капілярний тиск перевищує альвеолярное. У цій зоні судинне тиск найвище (в результаті вираженого гравітаційного впливу), а тиск в альвеолах найнижче.

При реєстрації ДЗЛК кінець катетера повинен розташовуватися в зоні 3 (нижче рівня лівого передсердя). У цьому положенні зменшується (або виключається) вплив альвеолярного тиску на тиск в легеневих капілярах.

Однак якщо у хворого гіповолемія або йому проводять ШВЛ з високим ПДКВ, то зазначена умова не обов`язково [I].

Без рентгенологічного контролю безпосередньо біля ліжка хворого провести катетер в зону 3 практично неможливо, хоча в більшості випадків через великій швидкості кровотоку саме в цих ділянках легких кінець катетера потрапляє за призначенням. В середньому з 3 катетеризацій тільки в 1 випадку катетер потрапляє у верхні зони легких, які розташовуються вище рівня лівого передсердя [I].

При вимірюванні ДЗЛК велика ймовірність отримання помилкового результату. У 30% випадків є різні технічні проблеми [13], а в 20% помилки виникають через неправильне трактування отриманих даних [14]. На точність вимірювання може впливати і характер патологічного процесу. Нижче розглянуті деякі практичні питання, пов`язані з точністю і надійністю отриманих результатів.

ВЕРИФІКАЦІЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Положення кінця катетера. Зазвичай катетеризацию проводять в положенні хворого лежачи на спині. При цьому кінець катетера з потоком крові потрапляє в задні відділи легень і розташовується нижче рівня лівого передсердя, що відповідає зоні 3. На жаль, портативні рентгенівські апарати не дозволяють зробити знімки в прямій проекції і тим самим визначити положення катетера, тому для цієї мети рекомендують використовувати бічну проекцію [I]. Однак значимість рентгенівських знімків, зроблених в бічній проекції, сумнівна, оскільки в літературі є повідомлення про те, що тиск в вентральних ділянках (розташованих і вище, і нижче лівого передсердя) в порівнянні з дорсального практично не змінюється [15]. Крім того, таке рентгенологічне дослідження (в бічній проекції) важко виконати, дорого коштує і можливо не в кожній клініці.

При відсутності рентгенологічного контролю про непотрапляння катетера в зону 3 свідчить наступна зміна кривої тиску, яке пов`язане з диханням.

При ШВЛ в режимі ПДКВ величина ДЗЛК підвищується на 50% і більше.

Оксигенація крові в області вимірювання ДЗЛК. Для визначення місця розташування катетера рекомендується взяти кров з його кінця при роздутому балончику [16]. Якщо насичення гемоглобіну проби крові киснем досягає 95% і більше, то кров вважають артеріальної. В одній роботі зазначено, що в 50% випадків область вимірювання ДЗЛК не задовольняє цим критерієм [l3]. Отже, його роль в зниженні помилки при вимірюванні ДЗЛК мінімальна. У той же час у хворих з патологією легких така оксигенація може і не спостерігатися у зв`язку з локальної гіпоксемією, а не з неправильним положенням кінця катетера [15]. Складається враження, що позитивний результат цього тесту може допомогти, а негативний майже не має прогностичного значення, особливо у хворих з дихальною недостатністю. Ми застосовуємо постійний моніторинг насичення киснем змішаної венозної крові, що стало вже звичним в нашому відділенні реанімації при вимірюванні ДЗЛК, причому без збільшення частоти ускладнень і витрат.

Форма кривої тиску в передсерді. Форму кривої ДЗЛК можна використовувати для підтвердження того, що ДЗЛК відображає тиск в лівому передсерді [l3]. Крива тиску в передсерді представлена на рис. 10-4, на якому для наочності також приведена паралельний запис ЕКГ. Виділяють наступні компоненти кривої внутрішньопередсердної тиску:

1. А-хвиля, яка викликається скороченням передсердя і збігається з зубцем рна ЕКГ. Ці хвилі пропадають при мерехтінні і тріпотіння передсердь, а також при гострій тромбоемболії легеневої артерії.
2. Х-хвиля, яка відповідає розслабленню передсердя. Виражене зниження амплітуди цієї хвилі відзначається при тампонаді серця.
3. З-хвиля означає початок скорочення шлуночка і відповідає моменту, коли мітральний клапан починає закриватися.
4. V-хвиля з`являється в момент систоли шлуночка і викликається вдавлення стулок клапана в порожнину лівого передсердя.
5. Y-спадна - результат швидкого спорожнення передсердя, коли мітральний клапан відривається на початку діастоли. При тампонаді серця ця хвиля виражена слабо або відсутня.

Гігантська V-хвиля при реєстрації тиску в передсерді відповідає недостатності мітрального клапана. Зазначені хвилі виникають в результаті зворотного потоку крові по легеневих венах, який може досягати навіть стулок клапана легеневого стовбура [2].

Відео: ГосЧС отримала літак Ан-26, обладнаний медичними модулями інтенсивної терапії

Мал. 10-4. Схематичне зображення кривої тиску в передсерді в зіставленні з ЕКГ. Пояснення в тексті.

Відео: Киснева барокамера і Джессіка Макклюр

Висока V-хвиля веде до зростання середнього ДЗЛК до рівня, що перевищує діастолічний тиск в легеневій артерії [10]. При цьому значення середнього ДЗЛК буде також перевищувати величину тиску наповнення лівого шлуночка, тому для більшої точності рекомендується вимірювати тиск в діастолу.

Висока V-хвиля непатогномонічна для мітральноїнедостатності. Ця хвиля спостерігається також при гіпертрофії лівого передсердя (кардіоміопатія) І високому легеневому кровотоці (дефект міжшлуночкової перегородки).

ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ

Значення ДЗЛК у більшості людей коливаються в межах 4 мм рт.ст., але в ряді випадків їх відхилення може досягати 7 мм рт.ст. [17]. Статистично достовірне зміна ДЗЛК повинна перевищувати 4 мм рт.ст.

ДЗЛК І КДДлж

У більшості випадків значення ДЗЛК відповідає величині КДДлж [I]. Однак цього може не бути в таких ситуаціях:

1. У разі недостатності аортального клапана. В даному випадку рівень КДДлж перевищує такий ДЗЛК, оскільки мітральний клапан закривається передчасно через ретроградного потоку крові в шлуночок.

2. Скорочення передсердя при жорсткій стінці шлуночка веде до швидкого збільшення КДД з передчасним закриттям мітрального клапана. В результаті ДЗЛК нижче, ніж КДДлж [I].

3. При дихальної недостатності значення ДЗЛК у хворих з легеневою патологією може перевищувати величину КДДлж [15]. Можливий механізм цього явища - скорочення невеликих вен в гіпоксичних зонах легких, тому в даній ситуації точність отриманих результатів гарантувати не можна. Ризик подібної помилки можна зменшити, помістивши катетер в ділянки легких, що не залучені в патологічний процес.

ЛІТЕРАТУРА

ОГЛЯД

1. Marini JJ, Pulmonary artery occlusion pressure: Clinical physiology, measurement and interpretation. Am Rev Respir Dis 1983- 125: 319-325.
2. Sharkey SW. Beyond the wedge: Clinical physiology and the Swan-Ganz catheter. Am J Med 1987 53: 111-122.
3. Raper R, Sibbald WJ. Misled by the wedge? The Swan-Ganz catheter and leftventric-ular preload. Chest 1986- 59: 427-434.
4. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Cardiovascular-pulmonary monitoring in the intensive care unit (part 1). Chest 1984- 55: 537-549.

Характерні ознаки

5. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Diastolic function of the heart in clinical cardiology. Arch Intern Med 1988- 145: 99-109.
6. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Pulmonary arterial and venous pressures measured with small catheters. J Appi Physiol 1984- 57: 309-314.
7. Alien SJ, Drake RE, Williams JP, et al. Recent advances in pulmonary edema. Crit Care Med 1987 15: 963-970.
8. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ef al. Measurement of effective pulmonary capillary pressure using the pressure profile after pulmonary artery occlusion. Crit Care Med 1986 14: 16-22.
9. Seigel LC, Pearl RG. Measurement of the longitudinal distribution of pulmonary vascular resistance from pulmonary artery occlusion pressure profiles. Anesthesiology 1988- 65: 305-307.
10. АРТЕФАКТИ, ПОВ`ЯЗАНІ З РІВНЕМ ТИСКУ В ГРУДНОЙ КАЕТКЕ
11. Schmitt EA, Brantigan CO. Common artifacts of pulmonary artery and pulmonary artery wedge pressures: Recognition and management. J Clin Monit 1986- 2: 44-52.
12. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Positive end-expiratory pressure in adult respiratory distress syndrome. N Engi J Med 1982- 307: 1381-1384.
13. deCampo T, Civetta JM. The effect of short term discontinuation of high-level PEEP in patients with acute respiratory failure. Crit Care Med 1979- 7: 47-49.

ТОЧНІСТЬ ВИМІРЮВАННЯ тиск заклинювання

14. Morris АН, Chapman RH, Gardner RM. Frequency of technical problems encountered in the measurement of the pulmonary artery wedge pressure. Crit Care Med 1984- 12: 164-170.
15. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG, et al. Pulmonary artery diastolic and wedge pressure relationships in critically ill patients. Arch Surg 1988- 323: 933-936.
16. Henriquez АН, Schrijen FV, Redondo J, et al. Local variations of pulmonary arterial wedge pressure and wedge angiograms in patients with chronic lung disease. Chest 1988- 94: 491-495.
17. Morris АН, Chapman RH. Wedge pressure confirmation by aspiration of pulmonary capillary blood. Crit Care Med 1985- 23: 756-759.
18. Nemens EJ, Woods SL. Normal fluctuations in pulmonary artery and pulmonary capillary wedge pressures in acutely ill patients. Heart Lung 1982- П: 393-398.
19. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Pulmonary artery wedge pressure may fail to reflect left ventricular end-diastolic pressure in dogs with oleic acid-induced pulmonary edema. Crit Care Med 1985: 33: 487-491.

зміст