Фармакотерапія дихальної недостатності - інтенсивна терапія

26 Фармакотерапія дихальної недостатності

При дихальної недостатності застосовують лікарські засоби, що підвищують швидкість повітряного потоку в повітроносних шляхах (бронходилататори, кортикостероїди і муколітики), що стимулюють вентиляцію (прогестерон і налоксон) і поліпшують баланс між газообменом в легенях і швидкістю метаболічних процесів (міорелаксанти і речовини з седативною дією). У цьому розділі представлені переваги і недоліки кожної групи препаратів у дорослих хворих. Особливу увагу приділено використанню кортикостероїдів і бронхорасширяющих коштів у відділеннях інтенсивної терапії (але не в приймальному відділенні).

Бронходилататор (бронхолитикам): ОГЛЯД

Застосування бронходилататорів у дорослих при гострій дихальній недостатності (ГДН) не дає помітного терапевтичного ефекту. Бронхолитики і кортикостероїди ефективні при лікуванні бронхіальної астми, але практично не використовуються при ОДН у дорослих. Найбільш часті причини ОДН у дорослих - пневмонія, набряк легенів і хронічна обструктивна хвороба легень, а ці захворювання погано піддаються лікуванню кортикостероїдами і бронходилататорами. Названі препарати можуть надавати виражену побічну дію, тому їх не можна використовувати безсистемно. У кожному разі призначення бронхорасширяющих коштів при ОДН слід підтверджувати позитивними результатами функціональних легеневих тестів. Якщо таких доказів відсутні або недостатньо переконливі, то досліджують реакцію легких на бронходилататор при інгаляційному введенні за допомогою методу, описаного нижче.

ТЕСТ ОЦІНКИ РЕАКЦІЇ НА бронходилататор

В першу чергу відзначимо обмежені можливості аускультації за допомогою стетоскопа в оцінці ступеня закупорки бронхів.

Аускультація легень не підходить для оцінки реакції на бронходилататор, так як хрипи в легенях не корелюють зі ступенем обструкції бронхів [I].

Хрипи особливо неінформативні у хворих, які перебувають на ШВЛ, оскільки звуки, які утворюються при проходженні повітря через різні дихальні трубки, можуть проводитися на нижні відділи легень і будуть перешкодою вислуховування та інтерпретації хрипів у верхніх відділах грудної клітини. Більш об`єктивне визначення ступеня обструкції дихальних шляхів вимагає оцінки непрохідності бронхів безпосередньо біля ліжка хворого.

ВИМІР піковою швидкістю експіраторние ПОТОКА

У самостійно дихаючих пацієнтів пікову швидкість повітряного потоку при форсованому видиху можна використовувати в якості показника обструкції дихальних шляхів [2]. Пікову швидкість потоку повітря при видиху (ПСПВВ) можна виміряти за допомогою недорогого компактного приладу пикфлоуметра, одна з моделей якого схематично зображено на рис. 26-1.

Хворий робить глибокий вдих, потім бере в рот мундштук і виробляє форсований видих в прилад. Повітряний потік призводить в рух клапан, який в свою чергу зміщує мітку, яка вказує на шкалі у верхній частині пикфлоуметра значення ПСПВВ. Таблиця нормальних величин ПСПВВ зазвичай додається до приладу. Використання пикфлоуметра передбачає активну участь пацієнта, тому його застосування можливе лише тоді, коли хворий досить адекватний і здатний здійснити форсований видих. Реакція на ингаляционно введений бронходилататор оцінюється шляхом вимірювання ПСПВВ безпосередньо до інгаляції препарату, а потім через певний проміжок часу (як правило, через 15-30 хв. - Прим. Перекл.), Коли розвивається максимальна бронходилатация (табл. 26-1). Збільшення ПСПВВ на 15% і більше розцінюється як позитивний результат. Цей тест проводять в пульмонологи-чеських відділеннях, причому він повинен бути рутинним методом дослідження у хворих, які отримують бронхолитики.

Пікова інспіраторно ТИСК

У хворих, які перебувають на ШВЛ, тиск в проксимальних відділах повітроносних шляхів в кінці вдиху пропорційно опору дихальних шляхів (див. Рис. 27-5). Тому одночасно зі зниженням опору дихальних шляхів після застосування бронходилататора зменшується також і пікове инспираторное тиск (ПІД) [З], яке моніторіруют за допомогою датчика тиску, розташованого на лицьовій панелі респіратора. Бронхолітичний ефект оцінюється по зміні ПІД, вимірюваного безпосередньо до інгаляції бронходилататора і через певний час (коли дія найбільш виражено). Чи не встановлена величина зміні ПІД, що характеризує позитивну відповідь, але будь-які зрушення на значення, що перевищує звичайну варіабельність, можуть розглядатися як позитивна реакція (якщо інші фактори, що впливають на ПІД, залишаються незмінними). Результати вимірювань некоректні у хворих, що знаходяться в стані збудження, а також дихаючих асинхронно з респіратором.

Мал. 26-1. Вимірювання пікової швидкості потоку повітря при видиху за допомогою пікофлоуметра.

Таблиця 26-1 Селективні (бета₁-адреномиметики для інгаляційного застосування

* Офіційні розчини змішують з 2,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і розпилюють через небулайзер (розпилювач).

** Орципреналіна сульфат впливає також на Pi-адренорецептори. - Прим. ред.

АУТО-ПДКВ (ПОЗИТИВНА ТИСК В кінці видиху)

Позитивний тиск в альвеолах в кінці видиху без зовні прикладеного ПДКВ називається ауто-ПДКВ (див. Рис. 29-7). Наявність ауто-ПДКВ свідчить про обструкцію повітроносних шляхів. При постійних видихуваному обсязі та часу видиху ауто-ПДКВ пропорційно ступеня обструкції дихальних шляхів. Зменшення опору повітроносних шляхів після інгаляції бронходилататора буде супроводжуватися зниженням ауто-ПДКВ. Принцип ауто-ПДКВ і метод його вимірювання розглянуті в главі 29.

Бронходилататор З ГРУПИ адреномиметика

Адреноміметичні кошти стимулюють бета-адренорецептори гладких і скелетних м`язів, а також серця. Ці бета-адренорецептори поділяють залежно від їх різної локалізації і чутливості до фармакологічних речовин, як представлено нижче.

Перевага віддається селективним агонистам бета₂-блокатори, неоказивающім кардиостимулирующего ефекту за допомогою активації бета₁-блокатори.

Ізадрину (ізопротеренол)

Ізадрин стимулює обидва типи бета-адреноблокатори в однаковій мірі. Хоча препарат є ефективним бронходилататором, проте активація бета₁-адренорецепторов серця призводить до вираженої тахікардії і аритмій. Через вираженого впливу на серце препарат практично виключений з арсеналу бронхолитиков для дорослих. Він протипоказаний хворим з патологією коронарних артерій, а також при аритміях в анамнезі.

ВИБОРЧІ АГОНІСТИ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ

Існують лікарські засоби, селективно стимулюють бета₂-адренорецептори і практично не викликають тахікардії та аритмії. Такі препарати, що застосовуються через розпилювач, і їх дози наведені в табл. 26-2. Їх можна застосовувати і всередину, але інгаляційне введення більш ефективно і дає менше побічних ефектів. Порівняльна ефективність одного з агоністів бета₂-блокатори при різних шляхах введення показана на рис. 26-2, де відображено вплив тербуталина (всередину, інгаляційно у вигляді аерозолю і підшкірно) на швидкість потоку повітря при форсованому видиху. Найбільше збільшення швидкості повітряного потоку відзначено при інгаляційному введенні препарату, отже, при цьому шляху введення бронходілатірующєє дію тербуталина найбільш виражено. Аналогічна закономірність характерна і для інших виборчих агоністів бета₂-блокатори, що дозволяє рекомендувати інгаляційний шлях введення як найбільш ефективний для зазначеної мети.

Мал. 26-2. Бронхолітичних ефектом тербуталина у дорослих хворих із загостренням бронхіальної астми при трьох різних шляхах введення препарату. Число на вершині кожного стовпця зліва вказує дозу тербуталина, використовувану при кожному шляху введення. (З: Dulfano MJ, Glass P. Ann. Allergy, 37: 357-366, 1977.)

Препарат слід підбирати індивідуально, так як всі вони по більшості фармакологічних властивостей дуже близькі. Виняток становить ізоетарін, який є бета₂-адреномиметиком найбільш короткого дії. Є відомості про те, що салбутамол щодо більш ефективний і селективний в порівнянні з іншими агоністами бета₂-блокатори [4, 5], хоча клінічна значущість цих відмінностей не доведена.

ПОБІЧНА ДІЯ

Як відомо, агоністи бета₂-блокатори в досить високих дозах можуть стимулювати бета₁-адренорецептори. Інгаляційний шлях введення препаратів зводить такий ризик до мінімуму, але не виключає його повністю. тахікардія, розвивається через 5-10 хв після інгаляції аерозолю, вказує на необхідність зменшення дози. Серед інших побічних явищ слід відзначити м`язовий тремор і зниження концентрації калію в сироватці крові (Внаслідок переміщення калію з позаклітинного простору в м`язові волокна і клітини). Вміст калію в сироватці крові звичайно знижується при інгаляції надмірно високих доз бета-адреноміметиків, причому їх дія може бути посилена у хворих, які отримують діуретики, що в підсумку може викликати гіпокаліємію [5].

ІНГАЛЯЦІЙНЕ ВСТУП аерозолів

Госпіталізовані хворі отримують бета₂-адреномиметики або від кишенькового інгалятора з дозуючим клапаном, або за допомогою небулайзера. Останній найбільш підходить для використання у відділеннях інтенсивної терапії. Розчини препаратів (див. Габл. 26-1) поміщають в резервуар небулайзера і додають ізотонічний розчин натрію хлориду до об`єму 3 або 5 мл. Інгаляцію роблять під час самостійного дихання або розчин вводять через струс сегмент в вентиляційний кругообіг. У цьому випадку лише 10-15% розчину потрапляє у верхні повітроносні шляхи, а решта або конденсується на стінках дихальних трубок, або залишається на слизовій оболонці ротової порожнини.

Бронхіальна астма. Основним компонентом комплексної терапії важкої форми бронхіальної астми є бета₂-адреномиметики (вводять їх інгаляційно у вигляді аерозолів). При астматичному статусі використовують кортикостероїди. Додаткове введення теофіліну не підсилює бронходилатацию, викликану зазначеними препаратами (див. Нижче).

Хронічне обструктивне захворювання легень. У хворих на хронічний бронхіт або емфізему реакція На інгаляційне введення агоністів бета₂-блокатори вельми варіабельна [7], і найкращі результати досягаються при індивідуальному підході. Попереднє тестування щодо наявності бронхолитического ефекту для визначення необхідності терапії даними лікарськими засобами слід проводити у кожного хворого [2].

теофілін

Теофілін (1,3-диметилксантин) - найбільш популярний бронходилататор в США, хоча його значимість в цій якості в даний час активно обговорюється [8, 9]. Препарат відноситься до групи метилксантинів (як і кофеїн), які інгібують фосфодіестеразу - фермент, що руйнує цАМФ. Збільшення концентрації цАМФ, спричинене препаратом, вважалося основним в механізмі дії теофіліну, хоча останні дослідження не підтверджують даної теорії [10]. * В даний час єдиної точки зору на механізм дії теофіліну немає.

МЕТАБОЛІЗМ

Теофілін метаболізується в печінці, і на його елімінацію впливають різні чинники. Відзначають значну варіабельність його елімінації у окремих людей, яка може відрізнятися більш ніж на 50%. В результаті період напіввиведення теофіліну з сироватки крові може становити від 3 до 12 год. На кліренс теофіліну у окремих хворих можуть впливати різні фактори-так, наприклад, він вище в юному віці, у курців, при супутньої терапії дифеніном, фенобарбіталом і рифампіцином. Навпаки, елімінація препарату уповільнена в осіб похилого віку, при захворюваннях печінки, вірусних інфекціях, серцевої недостатності, а також на тлі дії алопуринолу, циметидину, еритроміцину і анаприлина.

Рекомендовані дози

Варіабельність кліренсу препарату створює труднощі в прогнозі рівня теофіліну в сироватці крові при введенні в тій чи іншій дозі. З цих міркувань необхідний моніторинг змісту препарату в сироватці крові під час лікування. Рекомендована терапевтична концентрація теофіліну становить 10-20 мг / л.

Хворим з гострою дихальною недостатністю зазвичай вводять внутрішньовенно еуфілін (амінофілін - теофілін з 1,2-етилендіаміном). Дози, рекомендовані для досягнення концентрації теофіліну в сироватці крові, що дорівнює 10 мг / л, наведені в табл. 26-2 [11]. Не слід забувати про індивідуальні особливості кліренсу препарату і контролі за його рівнем у сироватці.Таблиця 26-2

Дози еуфіліну (аминофиллина) при внутрішньовенному введенні для лікування гострих захворювань

* Теофілін пригнічує фосфодіестеразу в таких концентраціях, які суттєво перевищують терапевтичні. Препарат має складне і не до кінця ясна вплив, зокрема, на різні типи аденозинових рецепторів, фосфоінозитидного обмін і кальцієвий гомеостаз в клітинах. -

КОНЦЕНТРАЦІЯ теофіліну в сироватці

У хворих з дихальною недостатністю для отримання оптимального бронхолитического дії рекомендується підтримувати високу терапевтичну концентрацію теофіліну (15-20 мг / л) в сироватці. Така практика виходила з результатів дослідження у 6 хворих на бронхіальну астму, у яких було показано посилення бронходилатації при підвищенні вмісту теофіліну в сироватці [12]. Однак дані цих дослідженні виявилися помилковими, так як їх графічне зображення було дано в напівлогарифмічному вигляді. Мал. 26-3 демонструє ті ж результати, але в лінійній формі [13].

При поданні даних в лінійному вигляді бронходилатирующий ефект спостерігається переважно при досягненні терапевтичної концентрації (10-12 мг / л), практично не збільшуючись при подальшому її підвищенні в терапевтичних межах. Це спостереження з урахуванням небезпеки токсичної дії препарату при високому рівні в сироватці дозволяє зробити висновок, що оптимальна концентрація теофіліну в сироватці повинна знаходитися в діапазоні від 10 до 15 мг / л [10].

ТОКСИЧНІСТЬ

Серйозні ускладнення, викликані передозуванням теофіліну, призводять до смертельних наслідків у 10% випадків [14]. До них відносяться судоми, аритмії, розлади електролітного балансу (наприклад, гіпокаліємія) і артеріальна гіпотензія [14], що розвиваються, як правило, при вмісті препарату в сироватці крові більше 20 мг / л. Однак не знайдено кореляції між конкретною високою концентрацією і появою побічних ефектів [15]. З цих міркувань, рівень теофіліну в сироватці ніколи не повинен перевищувати 20 мг / л. Не менш ніж у 40% стаціонарних хворих концентрація теофіліну знаходиться на токсичному рівні, і тільки регулярний моніторинг його змісту в сироватці може обмежити ризик токсичної дії препарату.

Мал. 26-3. Залежність швидкості повітряного потоку від концентрації теофіліну в сироватці крові. СФВ1 - швидкість (в 1 с) потоку повітря при форсованому видиху. (З: Rogers RM et al. Chest 1985- 87: 280-282.)

При розвитку токсичних ефектів введення теофіліну має бути негайно припинено з одночасним взяттям проби крові для визначення його концентрації в сироватці. Якщо інтоксикація можлива або доведена, то всередину призначають активоване вугілля для прискорення елімінації теофіліну з організму. Активоване вугілля в товстій кишці підсилює виведення препарату з крові, тому його можна використовувати не тільки при прийомі теофіліну всередину.

Разова доза активованого вугілля становить 20 г (всередину кожні 2 ч), а добова - 120 г [14]. Рекомендується також гемосорбция з використанням активованого вугілля або смол при вкрай важких випадках передозування теофіліну, хоча чітких доказів переваги даного методу перед прийомом активованого вугілля всередину немає [14].

Зазвичай необхідно проводити і специфічне лікування хворих з конкретними токсичними проявами. Хоча судоми зазвичай не повторюються, часто рекомендують короткий курс протисудомну терапію, поки концентрація теофіліну не знизиться до безпечного рівня. Серцеві аритмії лікують анаприліном, що не приводить до посилення бронхоспазма- проте доцільніше призначати селективні блокатори Pi-блокатори. Артеріальна гіпотензія часто резистентна до звичайних вазопресорних засобів, але успішно усувається бета-адреноблокаторами [14].

Показання

Внутрішньовенне введення еуфіліну загальноприйнято при лікуванні гострої дихальної недостатності у хворих на бронхіальну астму та хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ). Однак докази його ефективності в якості бронхолитика у цій категорії хворих непереконливі.

Бронхіальна астма. бета₂-Адреноміметики (інгаляційно) більш ефективні як бронходилататори при важкій формі бронхіальної астми, а еуфілін іноді лише трохи підсилює їх бронхолітичну дію [5]. Це переконливо показують дані, отримані у дорослих хворих на бронхіальну астму, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії (рис. 26-4). Як видно на малюнку, внутрішньовенне введення еуфіліну надає лише незначний бронходилатирующий ефект на тлі дії агоністів бета 2 -адренорецепторів. Спостереження такого роду призвели до переоцінки ролі еуфіліну в лікуванні гострого нападу бронхіальної астми. Вважається, що еуфілін не є препаратом вибору серед бронхолитиков для купірування гострого нападу бронхіальної астми і не може застосовуватися у вигляді монотерапії [8].

ХОЗЛ. Роль внутрішньовенного введення еуфіліну в лікуванні хворих з важкою формою ХОЗЛ дискутується. Хоча при цьому вдається отримати певний бронходилатирующий ефект у деяких хворих, однак немає доказів того, що використання препарату призводить до реального клінічного поліпшення [9]. Узагальнюючи результати клініко-фармакологічних досліджень теофіліну, представлених в списку літератури в кінці глави, зазначимо таке.

Еуфілліі з`єднує в собі обмежені можливості бронходилататора з ризиком отруєння важкого ступеня та чималими витратами на моніторинг його концентрації в сироватці крові. Ця комбінація фактично виключає його застосування у відділеннях інтенсивної терапії, незважаючи на ефективність препарату в окремих хворих.

У нашій клініці використання еуфіліну істотно обмежена в останні 10 років, щоб уникнути непотрібного ризику при сумнівну користь. Ви можете ознайомитися з наведеними в кінці глави джерелами літератури і скласти свою думку про цей препарат.

Мал. 26-4. Вплив внутрішньовенного введення еуфіліну на бронхолитический ефект орципреналіну (інгаляційно) у хворих з гострим приступом бронхіальної астми. Дані представлені у вигляді М ± m. Позначення ті ж, що на рис. 26-3. (З: Siegel D. et al. Am Rev Resp Dis 132: 283-286, 1985.)

холіноблокуючою ЗАСОБИ

Використання холіноблокуючих препаратів (особливо м-холіноблокаторів) в якості бронхолітиків грунтується на тому, що стимуляція парасимпатичних нервів, що іннервують бронхи, викликає бронхоспазм. Хоча парасимпатична нервова система відіграє незначну роль в більшості бронхообструктивним захворюванні легенів, однак в окремих випадках блокада парасимпатичної (холинергической) іннервації бронхів за допомогою холіноблокуючих коштів дає виражений бронходилатирующий ефект. Клінічні результати використання двох таких препаратів представлені в табл. 26-3.

Атропін є м-холіноблокаторів з високою вибірковістю дії, зазвичай його використовують в формі аерозолю. Рекомендована доза, що викликає бронхолитический ефект у дорослих, становить 0,025-0,075 мг / кг [17].

Таблиця 26-3

Бронходилататори з групи м-холіноблокаторів

Атропін абсорбується слизовою оболонкою бронхів і, вступаючи в загальний кровотік, здатний викликати системні побічні ефекти (наприклад, тахікардію). Ипратропиума бромід (атровент) являє собою четвертинний ізопропіловий дериват атропіну (внаслідок такої структури він має низьку розчинність в ліпідах і погано проходить через біологічні бар`єри, в тому числі і клітинні мембрани), практично не надає системної дії шляхом інгаляції. Препарат випускається в кишенькової аерозольній упаковці з дозуючим клапаном, а також в розчині, який може бути перетворений в аерозоль за допомогою небулайзера. У хворих на бронхіальну астму ипратропиум значно менш ефективний, ніж бета-адреноміметики, але він посилює їх бронхолітичну дію при комбінованому застосуванні [15].

У пацієнтів із загостренням ХОЗЛ м-холіноблокатори так само ефективний, як і агоністи бета₂-адреноблокаторів проте в поєднанні з ними він не посилює бронходилатирующий ефект останніх [15].

Показання

Ефективність холіноблокуючих коштів у хворих з важкою дихальною недостатністю (що вимагає штучної вентиляції легенів) практично не вивчена, оскільки основні клінічні спостереження стосуються більш легких випадків захворювання.

Бронхіальна астма. Атропін в формі аерозолю підсилює бронхолітичний ефект інших бронходилататорів у хворих з важким перебігом захворювання-крім того, він ефективний іноді у пацієнтів, які не реагують на стандартне лікування [17].

ХОЗЛ. М-холіноблокатори не підвищують ефективність традиційної бронходілатірующей терапії при важкої ХОЗЛ [18], тому малоймовірно, щоб ці препарати сприятливо впливали на результат захворювання у цих хворих.

кортикостероїдів

Глюкокортикоїди є основним засобом лікування тяжкої бронхіальної астми (20, 21). Механізм їх дії остаточно не ясний, але відомо, що вони відновлюють порушену чутливість бета-блокатори. Табл. 26-4 містить відомості про основні препаратах глюкокортикоїдів, використовуваних в клінічній практиці.
Таблиця 26-4

Порівняльна фармакологічна характеристика препаратів глюкокортикоїдів

* На відміну від гідрокортизону Метилпреднізолон практично не має мінералокортикоїдної активності. - Прим. ред.

Показання

Глюкокортикоїди є найбільш сильнодіючими препаратами з розглянутих в даному розділі. У табл. 26-5 підсумовані основні ефекти кортикостероїдів при різних захворюваннях. Незважаючи на відсутність об`єктивних доказів їх ефективності при більшості хвороб, "попередження насильства таємниця" продовжує залучати багатьох лікарів.

Бронхіальна астма. Глюкокортикоїди призначають всім хворим з гострим приступом бронхіальної астми, резистентним до первісної бронходілатірующей терапії, проведеної в приймальному відділенні. Так як їх ефект розвивається не раніше ніж через 6-12 годин [20], то лікування починають якомога раніше. Водорозчинні препарати метил-преднізолону (Солу-Медрол) або гідрокортизону (Солу-Кортеф) вводять внутрішньовенно, причому переваги будь-якого засобу не доведені. Дози (внутрішньовенно) при тяжкій бронхіальній астмі становлять для гідрокортизону спочатку 2 мг / кг, а потім 0,5 мг / кг / год [20], метилпреднізолону - 40-125 мг кожні 6 год [21].

Інгаляційно кортикостероїди при вираженому бронхоспазмі не призначають, так як вдихувані частинки можуть викликати роздратування рецепторів дихальних шляхів і посилити бронхоспазм.

ХОЗЛ. Кортикостероїди мають досить обмежене застосування при тяжкій ХОЗЛ. Введення внутрішньовенно препаратів глюкокортикоїдів протягом декількох днів може поліпшити прохідність бронхів у хворих з вираженим загостренням ХОЗЛ [22]. Однак тривала глюкокортикоїдних терапія не покращує функцію легенів у пацієнтів з ХОЗЛ [21].

Тривале лікування кортикостероїдами не рекомендується хворим важкої ХОЗЛ. незважаючи на об`єктивні дані про поліпшення стану в окремих пацієнтів.

Більш того, тривала глюкокортикоїдних терапія може бути небезпечною для хворих, які перебувають в критичних станах, оскільки вона знижує резистентність організму до інфекції.

Респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД). При РДВС рекомендується раннє призначення кортикостероїдів. Однак внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів не покращує стану хворих з РДСВ [23].

Таблиця 26-5

Клінічна ефективність кортикостероїдів

СТИМУЛЯТОРИ ДИХАННЯ

Стимулятори дихання використовують, зокрема, при пригніченні дихання, обумовленому загальними анестетиками або наркотичними анальгетиками. Вони дають позитивний ефект у хворих з дихальною недостатністю, викликаною синдромом альвеолярної гіповентиляції (Піквікського синдром). Зазначені препарати не застосовують при дихальної недостатності, обумовленої бронхообструктивним захворюваннями легенів, так як у цих хворих хвилинна альвеолярна вентиляція спочатку висока і додаткова стимуляція дихання може тільки нашкодити.

доксапрам

Доксапрам (засіб змішаного типу дії) стимулює як периферичні хеморецептори (каротидного клубочка), так і дихальний центр стовбура мозку. Препарат зазвичай використовують для усунення постоперационного (тобто посленаркозний) пригнічення дихання і у хворих з синдромом альвеолярної гіповентиляції [24]. Доксапрам вводять внутрішньовенно тривало зі швидкістю 1-3 мг / хв-його вища терапевтична добова доза становить 600 мг [25]. Ризик розвитку судом невисокий (навіть у хворих з судорожними нападами в анамнезі). Доксапрам здатний стимулювати вивільнення адреналіну з надниркових залоз, в зв`язку з чим можливий розвиток серцевих аритмій і артеріальної гіпертензії, іноді відзначаються при внутрішньовенної інфузії препарату. З цих міркувань він не рекомендований хворим з вираженою артеріальною гіпертензією, феохромоцитомой, захворюваннями коронарних судин і загрозливими для життя нападами серцевої аритмії в анамнезі.

налоксон

Налоксон усуває пригнічення дихання, викликане ендогенними і екзогенними опіатами і опіоїдними пептидами, конкуруючи з ними за специфічні місця зв`язування (опіоїдні рецептори) в стовбурі мозку. Спочатку його використовували як антидот при гострому отруєнні опіоїдними анельгетікамі (морфіном, метадоном і героїном), але препарат виявився ефективний і при передозуванні сибазона і етанолу [25]. Налоксон вводять внутрішньовенно болюсно- рекомендована доза для усунення депресії дихання, обумовленої наркотичними анальгетиками, варіює від 0,4 до 2 мг, але в деяких випадках виявлялася ефективною більш висока доза - 0,1 мг / кг [26]. Налоксон відносно безпечний, причому його введення навіть у великих дозах не дає, як правило, побічних ефектів. Дія налоксону короткочасно, тому після початкового його введення воно повинно бути продовжено у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії (іноді протягом декількох діб) для відновлення пригнобленої дихальної функції через передозування довготривалих опадів типу метадону. Оптимальна доза препарату для тривалого вливання не встановлена. У дорослих після болюсного введення налоксону рекомендують продовжувати інфузію препарату в тій же дозі на годину протягом 12-24 год.

ПРОГЕСТЕРОН

Прогестерон є ефективним стимулятором дихання у огрядних хворих з гіпо-вентиляційним синдромом (Піквікського синдром). Прогестерон при сублінгвальному введенні ефективний при амбулаторному лікуванні хворих із зазначеним синдромом, а в госпітальних умовах рекомендують одноразове внутрішньом`язове введення препарату у великій дозі - 100 мг [24]. Дія прогестерону проявляється не відразу, при цьому максимальний ефект відзначений через 2-3 тижнів. Для внутрішньом`язового введення не рекомендуються лікарські форми препарату пролонгованої дії. Прогестерон при прийомі всередину (в тому числі через шлунковий зонд) неефективний.

теофілін

Теофілін стимулює скорочення діафрагми [28], тому його рекомендують використовувати у хворих, які тривалий час знаходяться на ШВЛ, при їх перекладі на самостійне дихання.

Однак сприятливий ефект теофіліну при цьому не доведений. Припущення про те, що хронічна стимуляція слабких або втомлених м`язів посилить м`язове скорочення, не безперечно. Так, звичайний метод посилення скорочень скелетних м`язів полягає в поєднанні періодів активації з періодами спокою. Якщо для збільшення скорочувальної здатності м`язи потрібно період спокою, то хронічна стимуляція може тільки підвищити її стомлення. Поки такі дослідження не проведені, хронічну стимуляцію діафрагми медикаментозним методом (за допомогою теофіліну) не можна рекомендувати як рутинного способу у хворих, які не здатні "позбутися" від ШВЛ.

міорелаксанти

Міорелаксанти периферичної дії здатні паралізувати кісткову мускулатуру, пригнічуючи нервово-м`язову передачу на рівні постсинаптичної мембрани, взаємодіючи з н-холинорецепторами кінцевої пластинки. Деполяризуючі препарати, діючи подібно ацетилхоліну, збуджують н-холінорецептори і викликають стійку деполяризацію постсинаптичної мембрани. Однак ця деполяризація постійна, тому нервово-м`язова передача після короткочасного полегшення блокується. Недеполяризуючі кошти блокують н-холінорецептори кінцевої пластинки, перешкоджаючи деполярізуется впливу ацетилхоліну.

РИЗИК

Багато проблем пов`язано з паралічем, особливо тривалим. По-перше, розповіді хворих, які прокинулися паралізованими, жахливі. По-друге, складнішою стає евакуація бронхіального секрету, так як відсутній кашель. нарешті, венозний тромбоз спостерігається при використанні міорелаксантів набагато частіше, можливо, у зв`язку зі зменшенням массирующего впливу м`язів гомілки на глибокі вени, яке в нормі сприяє венозному поверненню з нижніх кінцівок.

Показання

Основні показання для застосування міорелаксантів [29].

1. Озноб після операцій із застосуванням екстракорпорального кровообігу.

2. Інтубація трахеї у хворих з тризмом або в стані збудження.

3. тимчасовий контроль за станом неспокійних хворих, які перебувають на ШВЛ.

Найбільш часто використовують міорелаксанти в відділеннях інтенсивної терапії при лихоманці, що виникає при обігріві пацієнтів після операцій із застосуванням штучного кровообігу [29]. Тремтіння викликається вуглекислим газом і молочною кислотою, але хворий не може адекватно реагувати на що розвивається комбінований (метаболічний та респіраторний) ацидоз через залишкового дії загальних анестетиків, що може привести до небезпечної для життя стану.

Тимчасове розслаблення скелетних м`язів в цій ситуації переноситься хворими добре, так як вони ще знаходяться під впливом засобів для наркозу.

Іншим показанням до застосування міорелаксантів є утруднена інтубація внаслідок або загального збудження, або щільного змикання щелеп через спазм жувальних м`язів, зазвичай зустрічається при черепно-мозковій травмі. Неспокійні хворі, які перебувають на ШВЛ, як правило, заспокоюються при введенні їм седативних засобів. Проблему в цьому плані становлять хворі на бронхіальну астму, які найчастіше при першому проведенні ШВЛ дуже неспокійні. Так як миорелаксация лякає хворих з утрудненим диханням, кожне зусилля по введенню їх в наркоз дається з великими труднощами. Застосування великих доз морфіну виключається, оскільки у хворих на бронхіальну астму він може викликати вивільнення гістаміну. У такій ситуації ефективний фторотан (галотан), що поєднує високу наркотичну активність з бронхолітичними властивостями [З]. Якщо розслаблення скелетних м`язів необхідно, то перевага віддається векуронієм, так як він не викликає вивільнення гістаміну [29].

ДИТИЛІН (сукцинілхоліну)

Деполяризуючий миорелаксант, рідко використовуваний у відділеннях інтенсивної терапії. Його можна застосовувати для полегшення інтубації, так як його дія дуже недовго. Чи не застосовується для тривалого розслаблення скелетної мускулатури, оскільки стійка деполяризація супроводжується ризиком розвитку небезпечної для життя гіперкаліємії [29].

Початкова доза (внутрішньовенно) становить від 1 до 2 мг / кг [30]. Міопаралітіческій ефект настає через 1-2 хв і зберігається не більше 10 хв [30].

Панкуронієм (павулон)

Цей антидеполяризуючих препарат традиційно використовується в відділеннях інтенсивної терапії. Рекомендовані дози панкуронію для внутрішньовенного введення дані в табл. 26-6. Препарат виводиться як через нирки, так і через печінку, тому при нирковій та печінковій недостатності потрібна корекція дози. При тривалій інфузії курареподібну засіб кумуліруєт, в зв`язку з чим для тривалого розслаблення скелетної мускулатури зазвичай рекомендується болюсне введення препарату кожні 1-2 год. Панкуронієм в терапевтичних дозах не сприяє вивільненню гістаміну [30], але може викликати виражену тахікардію [29]. В такому випадку перевагу віддають векуронієм, у якого практично відсутні кардіовас-кулярние побічні ефекти [29].

Атракуріум (Тракріум)

Недеполяризуючих препарат з більш коротким, ніж у панкуронію, міопаралітіческім дією. Застосування його обмежена в зв`язку зі здатністю в дозах більше 0,6 мг / кг викликати вивільнення гістаміну. Рекомендовані дози препарату (внутрішньовенне введення) наведені в табл. 26-6.

Таблиця 26-6

Міорелаксанти недеполяризуючої типу дії

(З: Lumb PD.Sedative and muscle relaxant in the intensive care unit. In: Furchman BP, Shoemaker WC eds. Fullerton, Society of Critical Care Medicine, 1989: 145-172.)

Векуронієм (Норкурон)

Векуронію практично не дає небажаних кардіоваскулярних ефектів, у зв`язку з чим його краще використовувати частіше, ніж панкуроний [29]. Рекомендовані дози препарату (внутрішньовенно) представлені в табл. 26-6. Векуронію вводять у вигляді болюса або (якщо необхідно) тривалої інфузії. Остання обставина є перевагою препарату в порівнянні з панкуронієм при необхідності отримання тривалої миорелаксации. Однак тривале м`язове розслаблення рідко використовується в практиці відділень інтенсивної терапії.

АНТАГОНІСТИ курареподібних засобів

Антихолінестеразні речовини є антагоністами недеполяризуючих (конкурентних) коштів, але підсилюють блокаду нервово-м`язової передачі, викликану деполяризуючих препаратами. Як правило, використовують (внутрішньовенно) прозерин (неостігмін- 2,5-5 мг хворому з масою тіла 70 кг), пиридостигмина бромід (местінон- 0,1-0,2 мг / кг, не більше 25 мг пацієнту з масою тіла 75 кг) і едрофонія (тенсілон- 10-40 мг хворому з масою тіла 70 кг). Так як при застосуванні цих засобів можливий розвиток брадикардії, то рекомендують попередньо внутрішньовенно ввести атропіну сульфат (0,6-1,5 мг хворому з масою тіла 70 кг) [29]. Нервово-м`язова блокада усувається через 15-30 хв. Тривалу нервово-м`язову блокаду, викликану панкуронієм при нирковій або печінковій недостатності, можна послабити застосуванням зазначених препаратів, але необхідність у цьому виникає вкрай рідко.

ПРЕПАРАТИ. Виявляє седативну дію

Порушення (хвилювання) типово для хворих з гострою дихальною недостатністю, це може призводити до подальшого погіршення оксигенації тканин. Часте дихання здатне викликати ауто-ПДКВ і подальше зниження доставки кисню (див. Главу 29), в той час як вивільнені катехоламіни прискорюють метаболічні процеси, підвищуючи потребу тканин в кисні. Тому призначення седативних засобів може зіграти важливу роль у попередженні подальшого порушення балансу між доставкою кисню і потребою в ньому тканин. * Доведено ефективність таких препаратів, що володіють заспокійливими властивостями.

галоперидол

Неіролептік галоперидол має помірну седативну активність і найбільш часто застосовується в відділеннях інтенсивної терапії, оскільки він не пригнічує дихання і не викликає гіпотензії [32]. Зниження артеріального тиску спостерігається тільки в разі комбінованого використання галоперидолу з анаприліном [33] або у хворих з гіповолемією. Внутрішньовенне введення препарату не схвалено Управлінням з контролю якості харчових продуктів і медикаментів США, хоча в клінічних дослідженнях доведено безпеку такого шляху введення [32, 34]. Рекомендовані дози галоперидолу для внутрішньовенного введення наведені в табл. 26-7 [32].

Можливо болюсне введення препарату [32]. Звичайна доза галоперидолу при легкому і помірному порушенні становить 3-5 мг. Якщо через 15-20 хв бажаного ефекту не спостерігається, то можна подвоїти дозу або додатково ввести бензодіазепіни. Поєднання з останніми особливо популярно, так як знижує необхідну дозу галоперидолу і тим самим зменшує ризик виникнення спричинених ним екстрапірамідних розладів [34]. Слід зазначити, що при внутрішньовенному введенні препарату порушення з боку екстрапірамідної системи нехарактерні [32, 34].

З побічних ефектів галоперидолу найбільш небезпечний злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС) - потенційно смертельне захворювання, яке характеризується гіпертермією, м`язовою ригідністю, дисфункцією вегетативної нервової системи і заплутаним свідомістю [35]. Виражена ригідність м`язів може призводити до їх некрозу і міоглобіновой ниркової недостатності. Раннє виявлення ЗНС дуже важливо для попередження прогресування даного захворювання. Найбільш ефективний для усунення ригідності м`язів миорелаксант дантролен [35].

Таблиця 26-7

Використання галоперидолу (внутрішньовенно) в якості заспокійливого засобу

Введіть галоперидол у вигляді болюса

Для розвитку седативного ефекту необхідно 15-20 хв

Якщо препарат в початковій дозі неефективний, то необхідно збільшити дозу в 2 рази

Якщо і повторне введення галоперидолу виявиться неефективним, то необхідно його замінити іншими лікарськими засобами з седативною дією

* Призначення седативних препаратів при гострій дихальній недостатності небезпечно, так як вони можуть викликати пригнічення дихального центру. - Прим. перев.

ЗНС схожий з описаним в розділі 43 синдромом злоякісної гіпертермії (див. Табл. 43-1). ЗНС рідко відзначається при внутрішньовенному введенні галоперидолу, але ми спостерігали в нашій клініці 2 випадки ЗНС (неопубліковані дані). Тому ЗНС слід побоюватися при будь-якому шляху введення галоперидолу.

бензодіазепіни

Анксиолитики бензодіазепінового ряду традиційно широко застосовуються у відділеннях інтенсивної терапії. Однак вони можуть викликати пригнічення дихання [36], що обмежує їх використання останнім часом. Основні бензодіазепіни, що вводяться парентерально, наведені в табл. 26-8.

Сибазон (Діазепам, валіум). Сибазон є типовим представником похідних бензодіазепіна- він викликає швидкий седативний ефект у хворих, що знаходяться в стані сильного збудження. Препарат метаболізується в печінці, але його метаболіти (наприклад, долгоживущий нордіазепам) зберігають заспокійливі властивості. Це призводить до того, що при повторних введеннях препарату седативний ефект посилюється, тобто спостерігається кумуляція [36].

Таблиця 26-8

Бензодіазепіни, що вводяться парентерально

* З: Drugs facts and comparisons, 1985. St.Luis: J.B. Lippincot, 1985: 935-939.

** З: The medical letter 1986- 28: 73-74.

*** Дози всіх препаратів (насамперед сибазона) повинні бути знижені на тлі дії циметидину.

Лоразепам (атіван). Період напіврозпаду лоразепама менше, ніж у сибазона (16 і 24 годин відповідно) - лоразепам менше здатний до кумуляції. Він викликає амнестический ефект. Доза при внутрішньовенному введенні дорослим становить 2 мг (або 0,04 мг / кг) або нижче [37]. Інтервал між введеннями значно варіює у різних хворих, тому необхідно його підбирати індивідуально.

Мідазолам (версед). Новий представник бензодіазепінів, що характеризується швидким розвитком ефекту і швидкою елімінацією. Останнє робить його придатним для тривалої інфузії. При болюсному доза становить 1-2 мг (вона нижче, ніж рекомендується виробником), при введенні шляхом інфузії швидкість дорівнює 0,4 мкг / хв [39]. Необхідні клінічні дослідження різних аспектів тривалої інфузії мідазоламу хворим, які знаходяться у відділенні інтенсивної терапії.

Муколітичні препарати знижують в`язкість секрету бронхіальних залоз і можуть таким чином збільшувати просвіт бронхів. Закупорка бронхів слизовими пробками особливо характерна для бронхіальної астми і кістозного фіброзу. Однак набагато частіше причиною в`язкого бронхіального секрету у дорослих хворих, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, стає інфекція.

ЗВОЛОЖЕННЯ вдихати повітря

Інтубаційна трубка порушує нормальний процес зволоження повітря, що проходить через носоглотку, що супроводжується висушуванням бронхіального секрету і призводить до обструкції бронхів. Отже, необхідно зволоження вдихуваного повітря за допомогою відповідних приладів. Однак просте додавання води в секрет не применшує його в`язкості, тому що остання обумовлена мукопротеидами з безводної фази секрету, куди вода не проникає. Таким чином, зволоження вдихуваного повітря у інтубірованних хворих часто надмірно і мало виправдано. Якщо і є зв`язок між интубацией і в`язким бронхіальним секретом, то більш імовірним винуватцем є інфекція, а не "дегідратірованной" мокрота.

Ацетилцистеїн (Мукоміст, мукосольвін)

N-ацетил-L-цистеїн (NAЦ) являє собою похідне амінокислоти цистеїну, що містить вільні SH-групи, що розривають дисульфідні зв`язки кислих мукополісахаридів мокротиння, що призводить до деполяризації мукопротеїдів і зменшення в`язкості слизу [40]. Цей препарат випускають в рідкій лікарській формі-розчин NАЦ вводять інгаляційно у вигляді аерозолю або прямий інсталяцією через бронхоскоп. Використовують 10% і 20% розчини, які вводять в такий спосіб [40].

Інгаляція: 2,5 мл 10% розчину NАЦ + 2,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Вводять за допомогою небулайзера.

Інстиляція: 2 мл 20% розчину NАЦ + 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або натрію гідрокарбонату. Вводять за допомогою шприца (1 мл).

Обидва розчину ГІПЕРОСМОЛЯРНОЇ і можуть викликати подразнення слизової оболонки дихальних шляхів, тому при їх застосуванні у хворих на бронхіальну астму велика ймовірність розвитку бронхоспазму [40, 41] - крім того, МАЦ не рекомендують пацієнтам з гіперактивністю бронхів. Натрію гідрокарбонат використовують в якості ощелачі-вающей добавки, так як NАЦ краще діє в лужному середовищі (малі обсяги натріюгідрокарбонату не викликають набряку легенів).

NАЦ можна призначати тільки обмежений час хворим з в`язким секретом і з ризиком розвитку обструкції бронхів. Роздратування бронхів, пов`язане з повторним введенням, обмежує застосування NАЦ в умовах відділенні інтенсивної терапія кількома днями.

Розчин NАЦ можна також давати всередину або вводити внутрішньовенно. NАЦ ефективний при обох шляхах введення, якщо його використовують як антидот при передозуванні парацетамолу [42]. Ризик бронхоспазму при прийомі NАЦ всередину або при його внутрішньовенному введенні не знижується [41]. Внутрішньовенне вливання препарату дозволяє доставити NАЦ до дрібних бронхах, куди його не пропускають слизові пробки при бронхоскопії. Однак в США не дозволено внутрішньовенне введення NАЦ.

ЛІТЕРАТУРА

ОНЛАЙН

1. Shim CH, Williams MH Jr. Relationship of wheezing to the severity of obstruction in asthma. Arch Intern Med 1983- 143: 890-892.
2. Williams MH. Expiratory flow rates: Their role in asthma therapy. Hosp Pract 1982- 95-110.
3. Gay PC, Rodarte JR, Tayyab M, Hubmayar RD. Evaluation of bronchodilator responsiveness in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1987- 236: 880-885.

адреномиметика

4. Herman JJ, Noah ZL, Moody RR. Use of intravenous isoproterenol for status asth-maticus in children. Crit Care Med 1983 П: 716-720.
5. Hendeles L. Asthma therapy: State of the art, 1988. J Respir Dis 1988- 9: 82-109.
6. Рора V. Beta-adrenergic drugs. Clin Chest Med 1986 7: 313-329.
7. Anthonison NR, Wright EC, and the IPPB Trial Group. Bronchodilator response in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986- 133: 814-819.

теофілін

8. Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A meta analysis. JAMA 1988- 259: 1678-1684.
9. Hill NS. The use of theophylline in "irreversible" chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1988- 348: 2579-2584.
10. Bukowskyj M, Nakatsu К, Munt PW. Theophylline reassessed. Ann Intern Med 1984- 101: 63-73.
11. Powell JR, Vozeh S, Hopewell P, et al. Theophylline disposition in acutely ill hospitalized patients. The effects of smoking, heart failure, severe airway obstruction, and pneumonia. Am Rev Respir Dis 1978- 338: 229-238.
12. Mitenko PA, Ogilvie Tl. Rational intravenous doses of theophylline. N Engi J Med 1973- 289: 600-603.
13. Rogers RM, Owens GR, Pennock BE. The pendulum swings again. Toward a rational use of theophylline. Chest 1985- 87: 280-282.
14. Paloucek FP, Rodvold KA. Evaluation of theophylline overdoses and toxicities. Ann Emerg Med 1988- 17: 135-144.
15. Bertino JS, Walker JW. Reassessment of theophylline toxicity. Serum concentrations, clinical course, and treatment. Arch Intern Med 1987- 147: 757-760.
16. Jacobs MH, Senior RM, Kessler G. Clinical experience with theophylline. Relationship between dosage, serum concentration and toxicity. JAMA 1976- 2235: 1983-1986.

холіноблокатори

17. Zimenf I, Au JP. Anticholinergic agents. Clin Chest Med 1986 7: 355-366.
18. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, et al. Nebulized anticholinergic and sympa-thomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med 1987 82: 59-64.
19. Bryant DH. Nebulized ipatropium bromide in the treatment of acute asthma. Chest 1985- 88: 24-29.

кортикостероїдів

20. Fanta CH, Rossing TH, McFadden ER. Glucocorticoids in acute asthma. A controlled clinical trial. Am J Med 1983 74: 845-851.
21. Haskell RJ, Wong BM, Hansen JE. A double-blind, randomized clinical trial of methyiprednisolone in status asthmaticus. Arch Intern Med 1983- 143: 1324-1327.
22. Albert RK, Martin TR, Lewis SW. Controlled clinical trial of methyiprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. Ann Intern Med 1980 92: 753-758.
23. Bernard GR, Luce JM, Sprung CL: High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome, N Engi J Med 1987- 317: 1565-1570.

СТИМУЛЯТОРИ ДИХАННЯ

24. Lugliani R, Whipp BJ, Wasserman K. Doxapram hydrochloride: A respiratory stimulant for patients with primary alveolar hypoventilation. Chest 1979- 76: 414-419,
25. Martin RJ, Ballard RD: Respiratory stimulants. In: Cherniak RM ed. Drugs for the respiratory system. Orlando: Grune & Stratton, 1986: 191-212.
26. Moore RA, Rumack BH, Connors CS, Peterson RG. Naloxone. Underdosage after narcotic poisoning. Am J Dis Child 1980- 134: 156-158.
27. Lyons НА, Huang СТ. Therapeutic use of progesterone in alveolar hypoventilation associated with obesity. Am J Med 1968 44: 881-888.
28. Aubier M, DeTroyer A,
    
    Поділися в соц мережах:
    
    Увага, тільки СЬОГОДНІ!