Реєстрація артеріального тиску - інтенсивна терапія
8 Реєстрація артеріального тиску
Одне з хвилюючих одкровень сучасної практичної медицини полягає в тому, що, незважаючи на численні визначення артеріального тиску (АТ), не всі лікарі знають, як правильно його вимірювати, що нерідко позначається на прийнятті наступних рішень. Наприклад, по АТ, виміряного в плечовій артерії за допомогою манжети, судять про ефективність антигіпертензивної терапії. У той же час немає ясності в тому, яку саме фазу судинних тонів Короткова використовувати для оцінки діастолічного тиску. У повідомленні Національного комітету, присвяченому високому АТ (1984), в якості істинного діастолічного тиску рекомендована IV фаза, відповідна приглушення звуків, а в 1988 р тим же самим комітетом для цієї ж мети рекомендована V фаза, відповідна їх зникнення [1, 2] .
В цьому розділі розглядаються питання правильної інтерпретації значень АТ, отриманих за допомогою прямої (внутрішньоартеріальної) регістраціі- крім того, в кінці глави описана техніка катетеризації променевої і стегнової артерій.
ПОХИБКИ ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ЗА ДОПОМОГОЮ МАНЖЕТ
У медицині існує кілька методик, які так само популярні і настільки ж неточні, як вимірювання артеріального тиску за допомогою манжети. Нижче слід короткий огляд повідомлень, присвячених даному способу, що застосовується в різних клінічних ситуаціях.
ТИПОВИЙ ДЖЕРЕЛО ПОМИЛКИ
Сама по собі процедура вимірювання артеріального тиску може призвести до помилок. Наприклад, надування і опускання манжети супроводжується збільшенням обсягу крові і тиску в області плеча, яке триває кілька хвилин [З]. Саме цим можна пояснити непостійні цифри АТ у здорових людей з його нормальним рівнем [4]. У хворих похилого та старечого віку, які страждають на артеріальну гіпертензію, величини діастолічного тиску, отримані при вимірюванні неінвазивним методом за допомогою манжети, в 70% випадків перевищують дійсні значення цього показника по крайней мерена 10 мм рт.ст. Помилкове підвищення діастолічного тиску часто відзначають у осіб з ожирінням, особливо якщо манжета накладена нещільно [6]. Навпаки, накладення манжети «з вахлестом» на плече у астенізірованних хворих нерідко занижує істинні показники.
Стани, що супроводжуються розладами СИСТЕМНОГО КРОВООБІГУ
Практично у всіх хворих з нестабільними показниками гемодинаміки непрямий метод вимірювання артеріального тиску дає помилкові результати.
Так, при гіпотензії дійсні значення систолічного тиску можу »бути занижені в середньому на 34мм рт.ст., а у хворих з серцевою недостатністю-на 64 мм рт. ст. [7].
Отримання артефактів у хворих зі зниженим системним кровотоком пов`язано з тим що тони Короткова виникають за рахунок самого кровотоку. При його зниженні тони втрачають звучність, і слабкі перші звуки при вимірюванні систолічного тиску можуть бути проси не зафіксовано. В результаті величина систолічного тиску виявиться помилково заниженою, що може привести до необґрунтованого призначення гіпертензивних засобів. Ризик отримання помилкових результатів у пацієнтів з низьким системним кровотоком є головною причиною того, що непрямий ( «манжеточной») метод практично не застосовується у хворих, що знаходяться в критичних станах.
Відео: Рекомендації по вимірюванню артеріального тиску
РЕЄСТРАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ПРЯМИМ МЕТОДОМ
Стандартна методика вимірювання артеріального тиску у хворих, які перебувають в критичних станах, полягає в катетеризації променевої або стегнової артерії. На жаль, і цей метод не позбавлений недоліків, які розглянуті нижче.
Пульсовиххвиль АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
Форма пульсової хвилі АТ змінюється в міру її просування від центру (проксимального відділу аорти) до периферії (рис. 8-1, на якому місця реєстрації АТ вказані прямими лініями).
Мал. 8-1. Пульсові хвилі АТ в різних відділах артеріальної системи.
У міру просування пульсової хвилі АТ дистально від аорти систолічний тиск поступово підвищується, а діастолічний поступово знижується [8]. Величина середнього АТ залишається відносно постійною.
Систолическая складова пульсового тиску може збільшуватися на 15-20 мм рт.ст. у міру просування хвилі тиску в дистальному напрямку [9]. Максимальні зміни відзначаються від проксимального відділу аорти до основних її гілок. У дорослих форма кривої АТ на ділянці від плечової артерії до променевої не змінюється, а у дітей систолічний тиск в артеріях стопи може бути на 25 мм рт.ст. вище, ніж в променевої артерії [II].
Відображення хвиль. Форма пульсової хвилі АТ змінюється через відбиття від звужуються периферичних судин [8]. Форма зазначеної хвилі утворюється в результаті комбінації первинних хвиль, що поширюються від проксимального відділу аорти до периферії, і відбитих хвиль, які поширюються в зворотному напрямку - від периферії до центру. Первинні хвилі формуються за рахунок ударного об`єму лівого шлуночка і податливості (розтяжності) артеріальної мережі. Відбиті хвилі виникають в місцях біфуркації і звужень артеріальних судин і є похідними периферичного судинного опору.
При високій швидкості просування хвилі тиску (при зниженій розтяжності артеріальної стінки) відбиті хвилі повертаються раніше, ніж звичайно і накладаються на систолічну частина кривої АТ [8]. В результаті цього систолічний тиск підвищується, а діастолічний знижується. Приклад такого збільшення систолічного тиску показаний на рис. 8-2, Б (зверніть увагу на вістрі піку хвилі Б в порівнянні з хвилею А). Саме цей механізм відбитої хвилі лежить в основі систолічною гіпертензії у осіб похилого віку [8]. Збільшення тиску веде до підвищення після навантаження на лівий шлуночок, що може послужити причиною зниження серцевого викиду. Ефективність периферичних вазодилататорів при серцевій недостатності частково пояснюється їх здатністю зменшувати амплітуду відбитих хвиль [12].
Мал. 8-2. Тест для визначення ступеня спотворення пульсової хвилі АТ. А - норма Б - малодемпфірующая система-В - надмірно демпфуюча система.
Інтерпретація. Збільшення систолічного тиску часто відзначається у хворих похилого та старечого віку, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії. Величина систолічного тиску у кожного хворого різна і залежить від місця його реєстрації. При вимірюванні в променевої артерії систолічний тиск вище, ніж при реєстрації в стегнової, а найбільше значення цього показника відзначається в тильнійартерії стопи [II]. Необхідно пам`ятати, що зміна форми пульсової хвилі АТ не є артефактом, і зареєстроване тиск - це справжнє АТ в кожній конкретній точці артеріального русла.
Систолічний та діастолічний тиск в периферичних артеріях не завжди відображає дані показники в аорті, а середній тиск від аорти до периферичних артерій практично не змінюється [8]. У зв`язку з цим середній АТ можна використовувати як показник центрального (аортального) тиску. Середній тиск в аорті дозволяє визначити опір викиду крові лівим шлуночком в систолу (постнагрузка). Від рівня діастолічного тиску в аорті багато в чому залежить величина коронарного кровотоку (кровопостачання більше лівого шлуночка, ніж правого), отже, перший показник був би одним з найважливіших параметрів моніторингу у хворих на ішемічну хворобу серця. Однак в клінічних умовах діастолічний тиск, реєстроване в периферичних артеріях, може бути нижче, ніж в аорті.
АРТЕФАКТИ ПРИ РЕЄСТРАЦІЇ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
Системи, що застосовуються для вимірювання артеріального тиску, можуть давати артефакти, що призводять до зміни форми кривої АТ. Якщо їх вчасно не розпізнати, то можуть виникнути помилки при виборі методу лікування.
РЕЗОНАНСНІ СИСТЕМИ
Реєструючий АТ контур складається з артеріального катетера, сполученого з датчиком тиску за допомогою системи трубок, заповнених стерильним розчином. Сама рідина в контурі створює резонуючі систему з появою спонтанних осциляцій, які ведуть до спотворення форми кривої АТ [13, 14].
Діяльність резонансної системи визначається резонансною частотою і демпфирующим фактором даної системи. Резонансна частота - це частота власних осциляцій, що виникають при обуренні системи. Коли частота вхідного сигналу наближається до резонансної частоти системи, властиві системі осциляції доповнюватимуть вхідний сигнал і посилювати його. Такий тип системи отримав назву малодемпфірующей. Демпфірує визначають як здатність системи до ослаблення вхідного сигналу. Резонансні системи з високим демпфирующим фактором називають надмірно демпфірувальними,
СПОТВОРЕННЯ ФОРМИ пульсовиххвиль АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
На рис. 8-2 представлені 3 види кривих АТ, які отримані за допомогою різних систем реєстрації. Верхня крива (А) з округлою вершиною типова для нормальної пульсової хвилі АТ, реєструється за допомогою приладів, які не призводять до її спотворення. Середня крива (Б) з гострими систолическими піками характерна для малодемпфірующей системи. Саме такі системи найбільш часто застосовують в клінічній практиці. Підвищення артеріального тиску при їх використанні може досягати 25 мм рт.ст. і навіть більше [14]. Зменшення довжини сполучних трубок від катетера до датчика буде обмежувати тенденцію до збільшення систолічного тиску.
На нижній кривій (В) помітно згладжування систолических піків з чергуванням висхідних і низхідних хвиль і незначним пульсовим тиском. Такі криві виходять при реєстрації АТ надмірно демпфірувальними системами, які суттєво зменшують величину вхідного сигналу. Іноді це є результатом присутності бульбашок повітря в сполучних трубках або в рідині, що заповнює датчик тиску. Періодичне промивання системи під тиском * дозволяє ліквідувати повітряні бульбашки, що може поліпшити реєстрацію сигналу.
На жаль, за формою кривої АТ не завжди можна ідентифікувати вид системи - мало- або надмірно демпфуюча [II]. У скрутних випадках рекомендують провести тест, який представлений нижче.
ТЕСТ ВВЕДЕННЯ РІДИНИ
Швидке введення рідини в реєструючу АТ систему допомагає визначити, спотворює вона форму кривої АТ. Більшість наявних в розпорядженні лікарів реєструють датчиків забезпечено спеціальним односпрямованим клапаном, який дозволяє під тиском ввести промивну рідину. На рис. 8-2 представлені результати цього тесту в трьох різних ситуаціях. У кожному разі після введення рідини відзначається швидке збільшення тиску. У першому прикладі (крива А) введення рідини супроводжується появою декількох хвиль - осциляцій. Частота цих осциляцій і є резонансною частотою (0 реєструє системи, яка розраховується як зворотна величина тимчасового інтервалу між осцилляциями. При запису кривої АТ на стандартну паперову стрічку, розграфлену через кожен міліметр, резонансну частоту можна розрахувати наступним чином [11]:
1"(Гц) = швидкість руху стрічки (мм / с) / відстань між осцилляциями (мм).
У першому прикладі (А) відстань між осцилляциями (d) становить 1 мм, а швидкість руху стрічки - 25 мм / с, отже, f дорівнює 25 Гц (25 мм / с: 1 мм).
Як відомо, спотворення сигналу мінімально при величині резонансної частоти, що перевищує основну частоту пульсовиххвиль АТ в 5 разів [I]. Оскільки частоти основних коливань тиску не перевищують 5 Гц [I], то резонансна частота реєструє системи (25 Гц) в 5 разів більше, ніж частота вхідний хвилі, і система не буде спотворювати вхідний сигнал.
Другий приклад (крива Б на рис. 8-2) ілюструє результати тесту реєструє системи з резонансною частотою, що становить 12,5 Гц (f = 25 мм / с: 2 мм), яка дуже близька до частоті пульсовиххвиль АТ, тому система буде спотворювати надходить сигнал і збільшувати систолічний тиск. При резонансній частоті реєструє системи, яка дорівнює 8 Гц, завищення систолічного артеріального тиску при його вимірі в плечовій артерії може досягати 27% [Ю].
Якщо введення рідини не супроводжується появою будь-яких осциляцій, як показано на кривій В рис. 8-2, то це вказує на зайву демпфірування реєструє системи, що занижує реальні значення АТ.
В даному випадку слід провести ретельну промивку системи (включаючи всі краники) і звільнити її від бульбашок повітря. Якщо ця маніпуляція не допомагає, то необхідно переставити або замінити артеріальний катетер.
Відео: APLGO APL. Акумулірованное драже APLGO STP перемога над болем
СЕРЕДНЯ артеріальний тиск
Середнє АТ визначає рівень периферичного кровотоку, і моніторинг цього показника (а не систолічного і діастолічного тиску) кращий у хворих з нестабільними параметрами гемодинаміки. Величина середнього АТ практично не змінюється в міру просування пульсової хвилі АТ від проксимального відділу аорти до її розгалуженням і не залежить від похибок вимірювання [13].
Середнє АТ автоматично розраховується при реєстрації системного АТ. Для цього вимірюють площу під кривою АД і отриманий результат ділять на тривалість серцевого циклу. Більшість реєструють АТ приладів постійно виводить значення середнього АТ на екран монітора. Середнє АТ можна також розрахувати за формулою: діастолічний тиск: + 1/3 пульсового тиску. Однак обчислений таким чином показник вельми неточний, і його ніколи не слід надавати перевагу даними, отриманим за допомогою автоматичного розрахунку.
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ АРТЕРІЙ
Найбільш поширені місця катетеризації артеріального русла у дорослих - променева і стегнова артерії. Плечову артерію для цієї мети використовують рідше, так як вона є єдиним джерелом кровопостачання передпліччя і кисті. Тильна артерія стопи для реєстрації АТ у дорослих непопулярна в зв`язку з помітним спотворенням в ній пульсової хвилі [II].
ПРОМЕНЕВА АРТЕРІЯ
Катетеризація променевої артерії краще, оскільки вона розташовується поверхнево, легко доступна, її можна перетиснути, а шкірні покриви в цьому місці легко підтримувати в чистоті. До того ж кровопостачання кисті забезпечується і загальним колатеральним кровотоком через ліктьову артерію і поверхневу і глибоку долонні дуги. Тому оклюзія променевої артерії не буде супроводжуватися ішемічним пошкодженням долоні і пальців. Основний недолік променевої артерії полягає в її невеликому розмірі.
АНАТОМІЯ
Анатомічні особливості кровопостачання кисті представлені на рис. 8-3. Променева і ліктьова артерії є гілками плечової артерії і постачають кисть кров`ю через поверхневу і глибоку долонні дуги. Променева артерія розташована по латеральному краю передпліччя і легко пальпується на зап`ясті в області довгою борозни кілька медіальне дистального кінця променевої кістки, де вона покрита з поверхні лише фасцією і шкірою.
ТЕСТ АЛЛЕНА
За допомогою тесту Аллена оцінюється колатеральний кровотік кисті, коли перетискають променеву артерію. Цей тест призначений для оцінки безпеки катетеризації променевої артерії. Він виконується в такий спосіб:
1. перетискають на будь-який руці променеву і ліктьову артерії великим і вказівним пальцями.
Мал. 8-3. Анатомічні особливості кровопостачання кисті.
2. Піднімають руку хворого вище голови і просять стискати і розтискати пальці до тих пір, поки вони не поблідли.
3. Звільняють ліктьову артерію і визначають час, протягом якого пальці придбають нормальний колір.
Нормальне час = 7 с.
Неадекватний колатеральний кровотік = 14 с і більше.
Цей тест зазвичай рекомендується без оцінки його достовірності. Насправді при спостереженні за 1699 хворими, яким проводилася катетеризація променевої артерії, випадків ішемічного ушкодження кисті не зазначено, хоча тест Аллена вказував на погане колатеральний кровообіг перед катетеризацією [16]. Ці дані вказують на те, що застосування тесту Аллена перед катетеризацією не має якого-небудь прогностичного значення.
ТЕХНІКА катетеризації
Для того щоб артерія виявилася ближче до поверхні шкіри, необхідно сильно розігнути кисть. Для цієї мети або використовують валик, або це робить лікар вільною рукою. Шкіру обробляють звичайним способом (див. Главу 4) і надягають рукавички.
Відео: ДіаДЕНС ПКМ 3 покоління
Зазвичай застосовують голку в - 20 зі спеціальним катетером типу браунюлі. Катетер дол дружин бути коротким для того, щоб максимально зменшити пошкодження ендотелію і не спотворювати форму пульсової хвилі. Голку тримають, як олівець, попередньо видаливши з прозорого балончика заглушку, щоб при попаданні в артерію з голки в балончик пішла кров. Потім необхідно пропальпувати артерію поблизу головки променевої кістки, Голку вводять під кутом 30В ° до поверхні шкіри.
При попаданні голки в просвіт артерії в балончик надходить кров. У цей момент проксимальний кінець катетера ще не потрапив в просвіт судини, так як він розташований трохи позаду вістря голки. Для того щоб ввести катетер в посудину, голку просувають далі в артерію і потім висувають назад, поки кров знову вступить з голки. У цей момент кінчик катетера знаходиться в артерії, і його можна просувати вперед.
Повторні спроби катетеризації артерії можуть призвести до її тромбозу і повної оклюзії судини. Після двох безуспішних спроб введення катетера в цьому місці припиняють [17).
Ускладнення
артеріальна оклюзія спостерігається в 25% катетеризацій [16], причому повна - в 3% випадків [18]. Однак ішемічні некрози пальців розвиваються вкрай рідко [16-18). Дослідження пульсації методом Допплера дистальніше місця катетеризації прогностично незначимо [17], а в рутинній допплеровской оцінці немає необхідності [17].
Викликана катетеризацією септицемія відзначається у 1-2% хворих, причому частота інфікування не залежить від місця введення катетера (променева або стегнова артерія) [19].
стегнової артерії
Стегнова артерія менш популярна, ніж променева, через її локалізації, хоча сам процес катетеризації в цьому випадку легше, ніж на променевої [20], а величина АТ в стегнової артерії ближче, ніж в променевої артерії, до рівня тиску в аорті [8 ].
АНАТОМІЯ
Поверхневі анатомічні орієнтири стегнової артерії і стегнової вени описані в розділі 4 (див. Рис. 4-3). Стегнова артерія представляє продовження стовбура зовнішньої клубової артерії і отримала свою назву від місця проходження під пахової зв`язкою. Артерія перетинає середину лінії, проведеної від передньої верхньої ості клубової кістки до лонному зрощенню. Медиально від стегнової артерії лежить стегнова вена, разом з якою вона проходить в Скарповском трикутнику.
ТЕХНІКА катетеризації
Шкіру в паховій області обробляють антисептиками, як для хірургічної операції, видаляють волосся (гоління небажано). Катетер повинен бути досить довгим, щоб залишатися в посудині, а й досить коротким, щоб не спотворювати криву АТ. При катетеризації рекомендується користуватися методом Сельдингера в зв`язку з його малої траматічностью (див. Главу 4). Для катетеризації необхідні наступні матеріали:
1 Голка в "- 21 завдовжки 6-7 см.
2. Провідник товщиною 0,05 см.
3. Катетер в "- 18 довжиною 16-20 см.
Проведіть уявну лінію між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим зрощенням. Стегнова артерія перетинає цю лінію посередині. Її можна пропальпувати в місці виходу з-під пахової зв`язки. Артерію можна пунктировать на глибині 2-4 см від поверхні шкіри. Медіальне розташовується стегнова вена, яку можна пунктировать випадково. Пункція вени ідентифікується по відсутності пульсації струменя крові, яка витікає з голки.
Ускладнення
Частота ускладнень при катетеризації стегнової артерії не відрізняється від такої при пункції променевої артерії і становить 7-10% [17]. Ішемічні пошкодження пальців ніг відзначаються у 3% хворих, а стійкі порушення спостерігаються дуже рідко [17, 20]. У хворих з ураженням периферичних артерій частота ускладнень не перевищує зазначену вище [17]. Частота інфекційних ускладнень така ж, як і при інших артеріальних і венозних катетеризації, і становить 1-3% [19-20].
Відео: Виразка шлунка. Лікування тиску. Мовою жестів
ЛІТЕРАТУРА
Національні Доповіді
- The +1984 report of the joint national committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1984- 144: 1045-1057.
- The тисяча дев`ятсот вісімдесят вісім report of the joint national committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1988- 148: 1023-1038.
- Bruner JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Sherman AP. Comparison of direct and indirect methods of measuring arterial blood pressure. Med Instr 1981- 15: 11-21.
- Bruner JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Sherman AP. Comparison of direct and indirect methods of measuring arterial blood pressure. Part III. Med Instr 1981- 15: 182-188.
- Hia KM, Vokaty KA, Feussner JR. Overestimation of diastoiic blood pressure in the elderly. J Am GeriatrSoc 1985- 33: 659-663.
- LinforsEW, Feussner JR, Blessing CL, et al. Spurious hypertension in the obese patient. Effect of sphygmoinanometer cuff size on prevalence of hypertension. Arch Intern Med 1984- 144: 1482-1485.
- Cohn JN. Blood pressure measurement in shock. Mechanism of inaccuracy in auscultatory and palpatory methods. JAMA 1981- 199: 972-976.
- ORourke MF, Yaginuma T. Wave reflections and the arterial pulse. Arch Intern Med 1984- 144: 366-371.
- Rushmer RF. Cardiovascular dynamics. Philadelphia: W.B. Saunders, 1976- 179-182.
- Kroeker EJ, Wood EH. Comparison of simultaneously recorded central and peripheral arterial pressure pulse during test, exercise and tilled position in man. Circ Res 1955- 3: 623-628.
- Park MK, Robotham JL, German VF. Systolic pressure amplification in pedal arteries in children. Crit Care Med 1983 11: 286-289.
- Laskey WK, Kussmaul WG. Arterial wave reflection in heart failure. Circulation 1987 75: 711-722.
- Gardner RM. Direct blood pressure measurement - dynamic response requirements. Anesthesiology 1981- 54: 227-236.
- Rothe CF, Kirn КС. Measuring systolic arterial blood pressure. Crit Care Med 1980 8: 683-68&
- Harman ЕМ. Arterial cannulation. Prob Crit Care 1988- 2: 286-295.
- Slogoff S, Keats AS, Ariund C. On the safety of radial artery cannulation. Anesthesiology 1983- 59: 42-47.
- Russell JA, Joel M, Hudson RJ, et al. Prospective evaluation of radial and femoral artery catheterization sites in critically ill adults. Crit Care Med 1983 11: 936-939.
- Weiss BM, Gattiker, Rl. Complications during and following radial artery cannulation: A prospective study. Intensive Care Med 1986 12: 424-428.
- Thomas F, Burke JP, Parker J, et al. The risk of infection related to arterial vs. femoral sites foi arterial cannulation. Crit Care Med 1983 11: 8070-812.
- Gurman GM, Kriemerman S. Cannulation of big arteries in critically ill patients. Crit Care Med 1985- 13: 217-230.
НЕДОЛІКИ ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ЗА ДОПОМОГОЮ МАНЖЕТ
ФОРМА пульсовиххвиль АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
РЕЄСТРУЮЧІ СИСТЕМИ
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ АРТЕРІЙ
зміст
