Методи поступового скасування штучної вентиляції легенів - інтенсивна терапія

30 Методи поступового скасування штучної вентиляції легенів

Всі п`ють це засіб одужують ... виключаючи тих, кому воно не допомагає, і вони помирають. Тому можна зробити висновок, що воно не діє тільки в невиліковних випадках.

Гален

Пацієнти, які тривалий час перебувають на ШВЛ, рано чи пізно переходять до самостійного дихання, що вимагає заходи, званого скасуванням ШВЛ. Скасування ШВЛ проводиться з використанням різних протоколів (точні плани). Протоколи, по-перше, представляють тему для розмови при розборі хворого керівником і куратором на ранкових конференціях. По-друге, вони розвивають у персоналу почуття відповідальності і необхідності суворого контролю за станом пацієнта. По-третє, протоколи іноді допомагають від`єднати хворого від респіратора.

Звичайно, наведене визначення проблеми більше гумористичне, ніж наукове, хоча існує тенденція розглядати скасування ШВЛ як метод лікування, що сприяє переведенню пацієнта на самостійне дихання. Скасування ШВЛ більше підходить під галеновской опис ліки: вона неефективна, якщо невиліковно основне захворювання. Слід сконцентрувати свою увагу на лікуванні цієї хвороби, а не на процесі скасування ШВЛ.

РЕСПІРАТОРИ І ДИХАЛЬНА. МУСКУЛАТУРА

Необхідність поступового скасування ШВЛ обумовлена тим, що дихальні м`язи відновлюють свій тонус не відразу, отже, необхідний деякий період до переходу на самостійне дихання. Дане положення має на увазі, що при проведенні ШВЛ наступає атрофія дихальної мускулатури, аналогічна атрофії м`язів верхньої кінцівки при її іммобілізації. Аналогія з загіпсованою рукою вірна для всіх м`язів, крім м`язової частини діафрагми.

Для діафрагми нетипово розвиток атрофії від бездіяльності, так як вона продовжує скорочуватися і в умовах ШВЛ.

Це обумовлено тим, що мотонейрони передніх рогів спинного мозку, аксони яких іннервують діафрагму, отримують моно- і полісинаптичні входи від нейронів бульбо-Понтінья дихального центру (див. Перший розділ глави 28).

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМ

Можливість переведення пацієнта на самостійне дихання залежить від його стану. Звичайного хворого в післяопераційному періоді можна перевести на самостійне дихання відразу ж після закінчення дії наркозу. У пацієнта з вираженими порушеннями дихання, які тривалий час знаходиться на ШВЛ, процес її скасування вимагає прийняття деяких рішень [1-3]. У табл. 30-1 представлений список традиційних критеріїв, використовуваних при перекладі хворого на самостійне дихання. Додаткові відомості про кожного показнику можна отримати, ознайомившись з роботами [4-8], наведеними в списку літератури в кінці розділу. Нижче подано короткий опис умов, які слід дотримуватися для успішної скасування ШВЛ.

ГАЗООБМІН У ЛЕГЕНЬ

РАВ₂ має бути вище 60 мм рт.ст., в той час як фракційна концентрація кисню у вдувати дихальної суміші не повинна перевищувати токсичного рівня (тобто FiО₂ lt; 60 ° / о). ПДКВ має бути мінімальним або взагалі не застосовуватися.

Дихальні обсяги, що подаються респіратором (10-15 мл / кг), перевищують такі пря спонтанному диханні (5-6 мл / кг), тому при перекладі пацієнта на самостійне дихання знижується альвеолярна вентиляція [16]. Отже, при скасуванні ШВЛ слід мати можливість підвищувати FiO₂ без досягнення токсичної рівня вдуваемого кисню. оскільки FiO₂ вище 60% вважають токсичною (див. главу 25), її слід підтримувати на рівні 50% при задовільних значеннях р_аПро₂ в артеріальній крові, тільки тоді скасування можна вважати можливою.

Для підтримки адекватної оксигенації тканин пацієнт не повинен потребувати ПДКВ. Можна проводити скасування, використовуючи спонтанне ПДКВ, але хворого, що потребує ПДКВ під час ШВЛ, не можна екстубіровать.

Таблиця 30-1

Критерії відміни ШВЛ у хворого

ЛЕГЕНЕВІ ОБСЯГИ

Дихальний обсяг при спонтанному диханні складає як мінімум 5 мл / кг, життєва ємність легень - 10 мл / кг [4]. Хвилинна вентиляція легень не повинна перевищувати 10 л / хв [5].

Дані показники прийнятні для хворих з м`язовою слабкістю після операції, але ае для пацієнтів з вираженими порушеннями функції дихання. В останньому випадку проблема пов`язана з неможливістю легеневого газообміну, а не з труднощами руху повітря. Іншими словами, переваги, одержувані за допомогою дихальних обсягів при порушеннях вентиляційно-перфузійних відносин, будуть мінімальними.

ТОНУС ДИХАЛЬНОЇ МУСКУЛАТУРИ

Клінічне дослідження тонусу дихальної мускулатури включає, зокрема, що стежать прості тести.

Рухи черевної стінки. Руху передньої черевної стінки при спокійному диханні здатні дати інформацію про функціональний стан діафрагми [З], що показано на рис. 30-1. При скороченні діафрагма під час вдиху опускається, підвищуючи внутрішньочеревний тиск, що призводить до випинання черевної стінки вперед (див. Рис. 30-1, А). При паралічі діафрагма при вдиху не опускається, а відтягується догори в грудну порожнину, зменшуючи її обсяг і ускладнюючи розтягнення легенів. Зсув діафрагми вгору викликає зниження внутрішньочеревного тиску і втягування передньої черевної стінки під час вдиху.

Мал. 30-1. Руху передньої черевної стінки пацієнта в горизонтальному положенні під час дихання як показник функціонування діафрагми. А - тест у здорової людини, Б - у хворого зі зниженим м`язовим тонусом (або паралічем) діафрагми. Пояснення в тексті.

Таблиця 30-1

Максимальний тиск на вдиху

(З: Rochester DF, Arora NS. Недостатність дихальної мускулатури Med Clin North Am 1983- 67: 573-598.)

Резюме. При спокійному диханні лежачого хворого випинання передньої черевної стінки вперед означає нормальне функціонування діафрагми- навпаки, втягування черевної стінки означає відсутність скорочень діафрагми. Втягування черевної стінки під час вдиху, зване феноменом черевного парадоксу, має клінічну цінність тільки при спокійному диханні. При утрудненому диханні скорочення допоміжних м`язів можуть перевершувати скорочення діафрагми і зміщувати її вгору під час вдиху, викликаючи вказаний феномен при функціонуючій діафрагми.

Тиск на вдиху. Тонус діафрагми та інших дихальних м`язів можна оцінити за допомогою наступного тесту: пацієнта просять повністю видихнути, потім вдихнути з максимальним зусиллям (форсований вдих) при закритому клапані. Тиск, що реєструється при цьому, називається максимальним тиском на вдиху (Рмвд) - У табл. 30-2 представлені нормальні значення тиску у дорослих здорових людей різного віку. Мінімально прийнятна величина (абсолютна) Рмвд при скасуванні ШВЛ становить 30 см вод. ст. (Див. Табл. 30-1), що набагато нижче нормального рівня. При зазначеному значенні Рмвд можлива затримка СО<sub>2</sub> у хворих з м`язовою слабкістю [З].

ДОСТОВІРНІСТЬ КРИТЕРІЇВ СКАСУВАННЯ ШВЛ

Параметри, наведені в табл. 30-1, не корелюють з можливістю переходу на самостійне дихання у третини хворих [8]. Це означає, що у третини пацієнтів з нормальними показниками скасування ШВЛ неможлива, а третина успішно переходить на самостійне дихання навіть із зміненими параметрами. Для визначення можливості скасування ШВЛ не слід використовувати зазначені показники в отдельності- більш того, їх застосовують для контролю за станом хворого в процесі скасування ШВЛ.

ВИТРАТИ КИСНЮ ПРИ ДИХАННІ

У здорової дорослої людини на спокійне дихання йде близько 5% загального споживання кисню (VO2) [9, 10]. При скруті дихання значно підвищені витрати кіслорода- крім того, при довільній гіпервентиляції вони можуть збільшитися до 30%. На рис. 30-2 представлено вплив хвилинної вентиляції легень (МВЛ) на VO₂. При досягненні МВЛ рівня, що перевищує 10 л / хв, значення VO₂ починають зростати в геометричній прогресії.

Мал. 30-2. Залежність між споживанням кисню (VO₂) І хвилинної вентиляцією легень (МВЛ). Пояснення в тексті.

Дане підвищення VO₂, зване витратою кисню при диханні, є споживання кисню дихальними м`язами при виконанні ними роботи дихання [9, 10], що відображає ефективність останнього, тобто співвідношення виконуваної роботи і енергії, необхідної для її виконання (по аналогії з технікою при певному навантаженні ефективні двигуни споживають менше кисню, ніж неефективні).

Подібний принцип застосовують і для підготовки пацієнта до скасування ШВЛ. Vо₂ в умовах постільного режиму визначають, використовуючи метаболічну карту або катетер в легеневій артерії. Перший вимір проводять, коли хворий знаходиться на ШВЛ, друге - відразу ж після його відключення від респіратора. Різниця між VO₂ в двох вимірах становить витрата кисню при диханні. якщо VO₂ підвищується менш ніж на 10% після від`єднання від респіратора, то скасування ШВЛ буде ефективною. якщо VO₂ підвищується більш ніж нa 20%, то, найімовірніше, скасування буде неефективною [10].

МЕТОДИ СКАСУВАННЯ ІВА

Існує два методи скасування ШВЛ, причому принцип кожного з них аналогічний принципу електричного вимикача, тільки один діє як звичайний (ричаговими) вимикач, а інший - поступово, як реостат. Перший спосіб називають Т-образним (через форми трубки дихального контура), другий - переміжної примусовою вентиляцією (ППВ). Останній метод розглянуто в главі 28. Аналіз звітів завідуючих відділеннями інтенсивної терапії, представлених в 1987 р, виявив, що ППВ є найпопулярнішим способом скасування ШВЛ в США [11]. Як показано нижче, підстав для такої популярності мало.

Т-ОБРАЗНИЙ МЕТОД

На рис. 30-3 представлений контур, що містить адаптер в формі букви Т, тому подібний контур називають Т-образним. Збагачений киснем повітря спочатку подається на вхід респіратора, а потім до пацієнта і проходить аж до вихідний трубки контура. При вдиху повітря потрапляє в легені хворого тільки через вхідні трубку респіратора. Велика швидкість повітряного потоку, що проходить через верхню трубку контуру, запобігає потраплянню в легені атмосферного повітря. При видиху даний потік захоплює за собою повітря, що видихається, перешкоджаючи його повторного вдихання.

Метод ППДДП. Спочатку Т-образний контур ні підключений до респіратора, що ускладнювало моніторинг ряду важливих показників (зокрема, дихального обсягу і частоти дихання) при проведенні скасування ШВЛ. Нові респіратори забезпечені контурами, що дозволяють проводити як скасування ШВЛ по Т-образному типу, так і моніторинг зазначених показників. Це стало можливо тільки після введення в практику режиму ШВЛ при постійному позитивному тиску в дихальних шляхах (ППДДП). Якщо при проведенні ШВЛ в режимі ППДДП тиск відсутній, то хворий отримує певну порцію повітря (а значить, і кисню) з постійного повітряного потоку. Єдиним недоліком контуру ППДДП є те, що для дихання пацієнт повинен подолати силу закриття клапана, а тиск, необхідний для його відкриття, може перевищувати дихальні зусилля хворого. У здорових людей підвищення роботи дихання при цьому буде незначним. Однак при порушенні функції дихання додаткове навантаження може викликати ослаблення хворого і відстрочити екстубацію. У зв`язку з цим, коли очікують труднощі при скасуванні ШВЛ, краще використовувати тільки сам контур.

Протокол. На початку застосування Т-образного методу скасування ШВЛ пацієнта відключають від респіратора настільки довго, наскільки це можливо. Якщо не можна перейти на самостійне дихання таким чином, то починають виконувати протокол скасування ШВЛ, використовуючи проби малої тривалості (для запобігання подальшого розвитку м`язової слабкості) і перемежовуючи їх з періодами повної ШВЛ.

Мал. 30-3. Схема Т-образного контуру, який використовується при скасуванні ШВЛ. Постійний повітряний потік проходить через горизонтальну трубку контуру, запобігаючи потрапляння атмосферного і повітря, що видихається в легені хворого.

Перемежовуються ПРИМУСОВА ВЕНТИЛЯЦІЯ

Особливості дихання в умовах ППВ розглянуті в главі 28 (див., Наприклад, рис, 28-2). Метод ППВ забезпечує для пацієнта певний рівень ШВЛ, в той же час дозволяючи йому дихати самостійно в проміжках між роботою респіратора. Частоту дихання (вдування), як правило, задають в межах 8-10 в хвилину, потім її поступово знижують на 1-2 в хвилину аж до переходу на самостійне дихання. Тривалість даної процедури значно варіює і безпосередньо залежить від стану хворого.

Хибна надійність ППВ. Існує думка про те, що ППВ більш безпечна, ніж Т-подібний метод, що обумовлено збереженням ШВЛ при ППВ. Подібний підхід викликає помилкове відчуття упевненості в надійності ППВ, хоча даний спосіб також небезпечний.

Робота респіратора може ввести в оману, але контур при ППВ не є закритою системою зі зворотним зв`язком, тому респіратор не здатний вловлювати зміни в дихальних потребах хворого і пристосовуватися до нової частоті дихання. Так, наприклад, при зниженні МВЛ пацієнта підвищення дихального обсягу (за рахунок респіратора) для підтримки загальної МВЛ не відбувається. У зв`язку з цим в умовах ППВ навіть при збереженні ШВЛ можливий розвиток ускладнень. Крім того, небезпека криється у відсутності належної уваги до хворого, яке переходить на самостійне дихання за допомогою ППВ, а не Т-образного методу.

ПЕРЕВАГИ Т-ОБРАЗНОГО МЕТОДУ СКАСУВАННЯ ШВЛ ПЕРЕД ППВ

Жоден спосіб скасування ШВЛ не володіє істотними перевагами перед іншими (12, 13), тому вибір методу зазвичай обумовлений виключно пристрастю лікаря. Автор вважає за краще Т-образну методику по ряду причин:

1. ППВ подовжує скасування у хворих, які легко піддаються скасування ШВЛ і екстубаціі (наприклад, пацієнти в післяопераційному періоді).
2. Т-образний метод сприяє більш пильному спостереженню за хворим під час скасування ШВЛ, що забезпечує безпечне проведення цієї процедури.
3. Т-образний метод перевершує ППВ по ефективності відновлення сили і працездатності дихальної мускулатури у пацієнтів зі слабкістю останньої. Традиційний метод відновлення тонусу скелетних м`язів - зміна періодів їх роботи і відпочинку (як при Т-образному способі), а не напруга і без того вже ослаблених м`язів (як при ППВ). Однак дана концепція спрощена, зокрема, через те, що діафрагма продовжує скорочуватися при будь-якому методі скасування ШВЛ. Проте становище про відпочинок ослабленою скелетної мускулатури цілком виправдано, в зв`язку з тим що при Т-образному способі відпочивають хоча б допоміжні дихальні м`язи.

По змозі хворого забезпечувати адекватну вентиляцію вибір методу скасування ШВЛ не настільки важливий.

Слід пам`ятати, що готовність до скасування ШВЛ залежить від тяжкості захворювання, а не від способу скасування. Після ефективного лікування хворий перейде на самостійне дихання незалежно від методу скасування.

Типові ПРОБЛЕМИ після скасування ШТУЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНЬ

При ускладненою скасування ШВЛ необхідно прийняти рішення або про продовження процедури, або про переведення пацієнта знову на ШВЛ.

тахіпное

Найбільш частими ускладненнями при проведенні скасування ШВЛ є збудження і тахіпное, тому завжди слід оцінювати зв`язок стану хворого зі слабкістю дихальної мускулатури або з серцево-легеневої патологією.

Спонтанний дихальний обсяг. Якщо пацієнт під час скасування ШВЛ підключений до респіратора, проводять моніторинг повітря, що видихається обсягу повітря. Неефективність скасування ШВЛ часто (але не завжди) пов`язана зі зниженням дихального обсягу (ДО) [15]. Інтерпретація змін ДО при виникненні тахіпное представлена на рис. 30-4. Підвищення ДО передбачає гіпервентиляцію внаслідок тривоги і занепокоєння, зниження - слабкість дихальних м`язів.

Градієнт (різниця) А-а pO₂. Альвеолярно-артеріальна різниця по кисню (градієнт А-а pO₂) Допомагає диференціювати занепокоєння (страх, тривога) з серцево-легеневої патологією.

Підвищення градієнта А-а pO₂ означає дисбаланс вентиляційно-перфузійних відносин або зниження pO₂ в змішаній венозній крові, в той час як нормальний (або незмінений) показник вказує на слабкість дихальної мускулатури.

Мал. 30-4. Тахіпное під час скасування ШВЛ: що робити? Пояснення в тексті.

На жаль, зростання градієнта А-а РВ₂ не завжди виключає занепокоєння як причину гіпоксемії. Існує два механізми підвищення градієнта А-а РВ₂ при порушенні хворого. Перший - тахіпное внаслідок занепокоєння може викликати розвиток ауто-ПДКВ, приводячи до розладів вентиляційно-перфузійних відносин (див. Главу 29). Другий -збільшення частоти і глибини дихання при порушенні викликає підвищення споживання кисню і зниження РВ₂ в змішаній венозній крові, причому обидва ці процеси будуть призводити до зростання градієнта А-а pO₂.

Рекомендації. У разі виникнення тахіпное при підтримці ДО на певному рівні визначте градієнт А-а pO₂. Продовжуйте скасування ШВЛ тільки при нормальному стані пацієнта. Іншими словами, не відмовляйтеся від ШВЛ до виявлення причини ускладнення. Якщо градієнт А-а pO₂ не змінений, введіть седативні засоби і продовжите скасування. У разі підвищення цього показника слід з`ясувати причину серцево-легеневої патології. Клінічний підхід при високому градієнті А-а РВ₂ розглянуто в наступному розділі.

гіпоксемія

Підхід до проблеми гіпоксемії (або підвищення градієнта А-а pO₂) Розглянуто в розділі 3 (див. Рис. 3-5). Як вважають, є дві причини зростання даної різниці.

Кисень в змішаній венозній крові. При внутрілёгочном шунт (що типово для хворих, які перебувають на ШВЛ) зниження РВ₂ в змішаній венозній крові може викликати зростання градієнта А-а РВ₂. Причини низького p_VO₂ під час скасування ШВЛ наступні:

1. Витрата кисню при спонтанному диханні.

2. Низький серцевий викид при диханні під негативним тиском [18]. Перший етап клінічного підходу до вирішення проблеми - вимір p_VO₂ або S_VO₂ йдучи визначення зв`язку гіпоксемії або з органами грудної порожнини (нормальне S_VO₂), Або з периферичних споживанням кисню (низька Sp_VO₂).

Внутрілёгочной шунт. При скасування ШВЛ у більшості хворих підвищується фракція шунта, так як ДО при цьому знижується з 10-15 мл / кг (при ШВЛ) до 5 мл / кг (при спонтанному диханні). Подальша гіповентиляція з ростом фракції шунта під час скасування ШВЛ може привести до різних наслідків, зокрема до ателектазу.

гіперкапнія

Поява гіперкапнії при скасуванні ШВЛ - загрозливий ознака, що вимагає негайного повернення до ШВЛ. Клінічний підхід до проблеми гіперкапнії розглянуто в розділі 3 (див. Рис. 3-7). При ускладненою скасування ШВЛ доцільно проводити моніторинг рСО₂ в кінці видиху (Е_TСО₂), Так як різниця між ним і рСО₂ в артеріальній крові (р_aСО₂) Допомагає виявити причину ускладнення.

Зростання градієнта р_aСО₂ - Е_тСО₂ означає поліпшення вентиляції функціонального (фізіологічного) мертвого простору, в той час як незмінений показник свідчить на користь слабкості дихальних м`язів або підвищеної продукції СО₂.

Позалегеневого причини. При скасування ШВЛ є дві основні позалегеневого причини гіперкапнії [17]:

1. Слабкість дихальної мускулатури.

2. Підвищення вироблення СО₂ при спонтанному диханні.

У хворих в процесі скасування ШВЛ обидва чинники грають істотну роль. Тонус дихальних м`язів оцінюють шляхом вимірювання Рмвд через певні проміжки часу. Зменшення абсолютної величини Рмвд нижче 25-30 см вод. ст. - Ознака слабкості дихальної мускулатури. Слід мати на увазі, що гіперкапнія сама по собі здатна пригнічувати активність діафрагми [З], впливаючи тим самим на інтерпретацію результатів вимірювання Рмвд.

Вентиляція фізіологічного мертвого простору. Причини вентиляції фізіологічного мертвого простору при проведенні скасування ШВЛ наступні:

1. Зниження серцевого викиду при диханні під негативним тиском.

2. Ауто-ПДКВ при диханні з високою частотою.

При скасування ШВЛ можна контролювати серцевий викид через певні проміжки часу, в той час як моніторинг ауто-ПДКВ можливий тільки при ШВЛ. Однак поєднання тахіпное і поліпшення вентиляції функціонального мертвого простору побічно свідчить про ауто-ПДКВ. У цій ситуації при гострій затримці виведення СО₂ і незначному підвищенні р_аСО₂ застосування седативних засобів невиправдане.

СПЕЦІАЛЬНІ ПИТАННЯ

ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, виявляє седативну дію

Існує кілька переваг застосування лікарських засобів, що роблять седативну (заспокійливу) дію, при проведенні скасування ШВЛ. Перше - купірування збудження може знизити споживання O₂ і вироблення CO₂, що саме по собі нормалізує газовий склад артеріальної крові (див. розділ 3). Друге - зменшення частоти дихання сприяє зниженню ризику розвитку ауто-ПДКВ. Оскільки ауто-ПДКВ викликає порушення вентиляційно-перфузійних відносин (див. Главу 29), заспокійливу дію лікарських засобів сприяє поліпшенню газообміну при ауто-ПДКВ.

Для отримання седативного ефекту застосовують різні препарати, детально розглянуті в главі 26. У табл. 30-3 представлені два з них.

Нейролептик галоперидол - найбільш часто використовуваний в даний час препарат для заспокоєння в відділеннях інтенсивної терапії, що обумовлено відсутністю у нього істотних побічних ефектів щодо серцево-судинної і дихальної систем [19]. Галоперидол здатний знижувати збудження і задишку, не змінюючи частоти дихання. Анксиолитики бензодіазепінового ряду можуть зменшувати частоту дихання, але часто дають дуже виражений седативний ефект, що призводить до затримки виведення СО₂, особливо у людей похилого віку. Один з найбільш популярних прийомів купірування збудження - комбіноване застосування галоперидолу і лоразепама в половинних дозах, що дозволяє домогтися адекватного заспокоєння і зниження частоти дихання без затримки виділення CO₂.

Еуфілін (амінофілін)

Дані про поліпшення скорочувальної здатності діафрагми під впливом еуфіліну (він являє собою суміш теофіліну з 1,2-етилендіаміном) привели до думки про його застосування при ускладненою скасування ШВЛ [20]. З цією концепцією пов`язане кілька питань. Перший - сприятливий ефект теофіліну щодо скорочувальної здатності діафрагми може не супроводжуватися підвищенням трансдіафрагмальное тиску. За спостереженнями ряду авторів, максимальний тиск на вдиху після введення теофіліну не змінюється [21]. Другий - у разі застосування еуфіліну діафрагма розглядається в якості основної причини неможливості скасування ШВЛ, що не доведене [22].

Таблиця 30-3

Лікарські засоби, купирующие збудження при внутрішньовенному введенні

* Доза розрахована для дорослої людини масою 70 кг.

** З: Tesar GE, Stern ТА. J Intensive care 1986- 1: 137-148.

*** З: Drug facts and comparisons. St. Louis: J. B. Lippincott, 1985.

Третій - при слабкості скелетної мускулатури більш доцільно надати їй відпочинок, ніж продовжувати стимулювати за допомогою еуфіліну. Постійна стимуляція втомлених або ослаблених м`язів надалі приведе до виснаження запасів макроергічних фосфатів, що тільки погіршить становище.

Резюме. В даний час немає явних доказів необхідності застосування еуфіліну для полегшення переведення пацієнта з ШВЛ на самостійне дихання.

ЛІТЕРАТУРА

ОГЛЯД

1. Karpel JP, Aldrich TK. Respiratory failure and mechanical ventilation: Pathophysiology and methods to promote weaning. Lung 1986- 364: 309-324.
2. Sporn PHS, Morganroth ML. Discontinuation of mechanical ventilation. Clin Chest Med 1988- 9: 113-126.
3. Rochester DF, Arora NS. Respiratory muscle failure. Med Clin North Am 1983- 67: 573-598.

ВИБРАНІ РОБОТИ

4. Benedixen HH, et al. Respiratory care. St. Louis: C.V. Mosby Co. 1965- 137-156.
5. Stetson JB. Introductory essay in prolonged tracheal intubation. Int Anesthesiol Clin 1970 8: 774-775.
6. Pontoppidan H, Laver MA, Geffin В. Acute respiratory failure in the surgical patient. Adv Surg 1970: Додати 4: 163-254.
7. Sahn SA, Lakshminarayan S. Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest 1973- 63: 1002-1005.
8. Morganroth ML, et al. Criteria for weaning from prolonged mechanical ventilation. Arch Intern Med 1984- 344: 1012-1016.
9. Harpin RP, Baker JP, Downer JP, et al. Correlation of the oxygen cost of breathing and length of weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1987 35: 807-812.
10. Nashimura M, Taenaka N, Takezawa J, et al. Oxygen cost of breathing and inspiratory work of ventilator as weaning monitor in critically ill. Crit Care Med 1984- 22: 258.
11. Venus В, Smith RA, Mathru M. National survey of methods and criteria used for weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1987 35: 530-533.
12. Ashutosh К. Gradual vs abrupt weaning from respiratory support in acute respiratory failure and advanced chronic obstructive lung disease. South Med J 1983 76: 1244-1248.
13. Prakash 0, Meij MS, Van Der Borden B. Spontaneous ventilation test vs. intermittent mandatory ventilation. Chest 1982- 41: 403-405.
14. Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, et a !. The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986- 234: 1111-1118.
15. Pourriat JL, Lamberto C, Hoang PH, et al. Diaphragmatic fatigue and breathing pattern during weaning from mechanical ventilation in COPD patients. Chest 1986- 90: 703-707.
16. Wolff G, Gradel E. Hemodynarnic performance and weaning from mechanical ventilation following open heart surgery. Eur J Intensive Care Med 1975- 1: 99-104.
17. Weinberger SE, Schwartzstein RM, Weiss JW. Hypercapnia. N Engi J Med 1989- 321: 1223-1230.
18. Pinsky M. The influence of positive pressure ventilation on cardiovascular function in the critically ill. Crit Care Clin 1985- 3: 699-717.
19. Tesar GE, Stern ТА. Evaluation and treatment of agitation in the intensive care unit. J Intensive Care Med 1986 1: 137-148.
20. Aubier M, Delroyer A, Sampson M, et al. Aminophylline improves diaphragm contractility. N Engi JMed 1981- 305: 249-252.
21. Brophy С, Miler A, Moxham J, Green M. The effect of aminophylline on respiratory and limb muscle contractility in man. Eur Respir J 1989- 2: 652-655.
22. Swartz M, Marino PL. Diaphragm strength during weaning from mechanical ventilation. Chest 1985- 88: 736-739.

зміст