Крововтрата і гіповолемія - інтенсивна терапія

13 Крововтрата і гіповолемія

Ставлення лікарів до хворих з крововтратою засноване на поганій переносимості організмом людини втрати крові. Дійсно, людина може вижити, втративши 80% маси печінки і наднирників, 75% маси нирок і еритроцитів і більш ніж одну легеню. Однак гостра втрата 35% об`єму крові може виявитися смертельною. Така небезпека крововтрати для життя обумовлена особливостями функціонування серцево-судинної системи, в якій циркулює досить невеликий обсяг крові і діє «закон серця», причому має місце крутий підйом кривої Старлинга (чим більше шлуночки розтягуються кров`ю, тим сильніше їх скорочення). Можливо, в цих умовах має сенс обмежити роботу серця і зберегти запас енергії. Поряд з іншими питаннями тут буде обговорено і це припущення.

РІДИНИ ТІЛА І крововтрати

Розподіл води в організмі нормального здорового чоловіка масою 70 кг показано нижче. Загальна вода організму (ОБТ) становить приблизно 60% маси тіла [I].

Обсяг плазми, що становить 3,2 л, відповідає обсягу крові, рівному 5,7 л, якщо величина гематокриту дорівнює 45%. Отже, обсяг крові становить близько 13% ОВО. Допускаючи, що гостра втрата 35% об`єму крові може привести до смерті, відзначимо, що питання життя і смерті вирішують всього 4% рідкого середовища організму. Лікар повинен зупинити кровотечу до втрати цих 4%.

РЕАКЦІЇ ОРГАНІЗМУ ПРИ крововтрати

У здорової дорослої людини втрата 15% об`єму крові не вимагає інфузійної терапії [2]. Ця величина втраченої крові була прийнята як основна в моделі для вивчення природного відповіді організму на крововтрату. Оригінальне дослідження в зазначеному аспекті було проведено за участю добровольців (студенти медичного факультету), причому реакція організму на кровотечу складалася з 3 фаз [2]. Ці фази показані на рис. 13-1 і обговорені нижче.

Фаза 1. В межах 1 год з моменту початку кровотечі Інтерстиційна рідина спрямовується в капіляри. Це переміщення, або транскапиллярного наповнення, триває від 36 до 40 год і може досягати обсягу 1 л [З]. Догляд рідини з інтерстиціального сектора, природно, створює там її дефіцит.

Мал. 13-1. Реакція організму на помірну кровотечу. Номери в нижній частині колонок позначають 3 фази реакції. Пояснення в тексті.

Фаза 2. Зниження обсягу крові активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, що, зокрема, супроводжується затримкою натрію нирками. Оскільки натрій міститься переважно в інтерстиціальному просторі (80% загальної кількості), то затримка електроліту призводить до заповнення обсягу інтерстиціальної рідини.

Фаза 3. В межах декількох годин з моменту початку кровотечі кістковий мозок починає вироблення еритроцитів, але заміщення втрачених еритроцитів - повільний процес. Так, наприклад, повне відшкодування втрачених клітин може займати 2 міс [2].

Ранній транскапілярний перехід створює дефіцит рідини в інтерстиціальному просторі, але не в судинному руслі. Усунення цього дефіциту є метою ранньої інфузійної терапії.

Мета інфузійної терапії при помірних кровотечах полягає в наповненні рідиною інтерстиціального простору, а не судинного русла. Доцільно введення ізотонічного розчину натрію хлориду для усунення надалі подібних кровотечі.

Ізотонічний розчин натрію хлориду призначений для заповнення втраченого об`єму інтерстиціальної рідини, оскільки натрій рівномірно розподіляється у позаклітинному просторі, а 80% цього простору поза судинами. Колоїдні розчини, що не покидають судинного русла після внутрішньовенної інфузії (наприклад, розчини альбуміну або цільна кров), що не будуть усувати дефіцит інтерстиціальної рідини. Більш того, після їх введення не буде компенсаторною активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, отже, вони, протидіючи затримці натрію, будуть перешкоджати відновленню обсягу інтерстиціального сектора.

Сказане служить введенням до теми застосування розчинів кристалоїдів (зокрема, електролітів) і колоїдів для корекції гострої гіповолемії. У наведеному вище прикладі призначення одного з сольових розчинів було цілком достатнім. При більш масивної крововтрати, що вимагає швидкого наповнення судинного русла, колоїдні розчини можуть бути засобом вибору. Дискусія про застосування розчинів колоїдів і кристалоїдів представлена в главі 17.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина у великій мірі залежить від обсягу втраченої крові, швидкості її закінчення, а також здатності організму включати компенсаторні механізми. Наступні нижче питання вимагають детального розгляду.

Класифікація крововтрати за ступенем важкості

Американська колегія хірургів встановила 4 класу кровотеч в залежності від обсягу крововтрати і клінічних симптомів [4], які представлені в табл. 13-1.

Клас I. Втрата 15% об`єму циркулюючої крові або менш. При подібній крововтраті клінічні симптоми або можуть бути відсутні, або є тільки тахікардія в спокої, перш за все в положенні стоячи. Таку ортостатичну тахікардію виявляють (почастішання серцевих скорочень не менш ніж на 20 в хвилину) при переході з горизонтального у вертикальне положення.

Клас II. Втрата від 20 до 25% об`єму циркулюючої крові. Основний клінічний ознака цього стану - ортостатичнагіпотензія (падіння систолічного артеріального тиску не менше ніж на 15 мм рт.ст.). У положенні лежачи АТ зазвичай не змінено, але може бути трохи зменшено. Сечовиділення в цій стадії збережено.

Клас III. Втрата від 30 до 40% об`єму циркулюючої крові обумовлює гіпотензія в положенні лежачи на спині і олигурию (сечі менше 400 мл / добу).

Клас IV. Втрата більше 40% об`єму циркулюючої крові потенційно небезпечна для життя, викликаючи колапс (з вкрай низьким артеріальним тиском) і порушення свідомості (аж до його втрати).

Таблиця 13-1

Класифікація кровотеч

(З: Committee on Trauma, American College of Surgeons. Early care of the injured patient, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1982.)

При проведенні ортостатичної проби пацієнта переводять з горизонтального у вертикальне положення або в положення сидячи на ліжку з опущеними ногами. При положенні сидячи на ліжку, але не з опущеними ногами цінність дослідження знижується.

Ступінь зниження артеріального тиску при гіповолемії буде визначатися інтенсивністю кровотечі і виразністю компенсаторних реакцій. Рання компенсаторна реакція у вигляді тахікардії і вазоконстрикції може бути уповільнена в залежності від індивідуальних особливостей організму і його стану, включаючи вік, стать, цукровий діабет, ниркову недостатність, застосування бета-блокаторів або вазодилататорів та ін. В цих випадках спостерігаються рання гіпотензія і менш виражена тахікардія (або її відсутність).

Центральний венозний тиск

Тиск наповнення правого і лівого відділів серця (ЦВД і ДЗЛК) часто використовують для визначення внутрішньосудинного об`єму крові і принципів раціональної терапії. Однак ці показники можуть виявитися ненадійними для оцінки об`єму циркулюючої крові у дорослих хворих в критичних станах [5]. Так, при гіповолемії виникають дві проблеми. Перша - центральний венозний тиск в нормі низька і може змінюватися лише в невеликих межах, коли розвивається гіповолемія. Друга - сама процедура дослідження здатна впливати на еластичність вен і шлуночків, яка може бути знижена при гіповолемії внаслідок активації симпатичної нервової системи.

Наступні рекомендації можуть підвищити точність вимірювання тиску наповнення. По-перше, інтерпретація змін тиску повинна займати більше часу, ніж тлумачення одиночних вимірювань [5]. По-друге, тиск слід вимірювати як в горизонтальному, так і у вертикальному (якщо можливо) положенні пацієнта. Зниження ЦВТ на 4-5 мм рт.ст. в останній позиції допоможе виявити гиповолемию [6]. Цей прийом має цінність тоді, коли величина тиску наповнення знаходиться в межах норми, але припускають гиповолемию.

гематокриту

Гостра крововтрата не відбивається негайно на величині гематокриту, оскільки в Минулого крові зберігаються незмінними співвідношення еритроцитів і плазми. Гематок-Ритні число може швидко змінитися тільки в результаті інфузійної терапії. Вплив замісної інфузійно-трансфузійної терапії на величину гематокриту продемонстровано на рис. 13-2. Кожна колонка на малюнку є графічним зображенням відносного вкладу плазми і еритроцитів в показник гематокриту. У лівих колонках показано, що гостре зниження об`єму циркулюючої крові на 2 л не змінює гематокритное число. В колонках праворуч відзначено, як внутрішньовенне вливання ізотоніческіго розчину натрію хлориду і цільної крові впливає на величину гематокриту.

Мал. 13-2. Вплив гострої крововтрати і замісної терапії на величину гематокриту (Ht). Пояснення в тексті.

Внутрішньовеннаінфузія ізотонічного розчину натрію хлориду вибірково збільшує обсяг плазми, зменшуючи тим самим гематокритное число, в той час як переливання цільної крові підвищує обсяг і плазми, і еритроцитів пропорційно, не змінюючи величини гематокриту. Даний приклад ілюструє значення вибору замісної терапії, який визначає спрямованість змін показника гематокриту при лікуванні гострої кровотечі.

При гострій крововтраті величина гематокриту відображає проведену інфузійну терапію, але не є показником наявності і вираженості кровотечі.

Швидке зниження величини гематокриту вказує на збільшення обсягу плазми і не є сигналом триваючого кровотечі. Зменшення гематокритного числа може бути показником адекватного поповнення обсягу плазми, наприклад, в результаті відповідної інфузійної терапії.

ПРИНЦИПИ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

Летальність при гострій кровотечі найбільш висока в перші кілька годин [7], отже, початкова інфузійна терапія повинна бути досить ефективною. Положення цього розділу допоможуть вам визначити місце черезшкірної пункції вени для її катетеризації, вибрати катетер і розчини для кожної конкретної клінічної ситуації.

МІСЦЕ РОЗТАШУВАННЯ катетер

Катетеризація великих центральних вен є майже загальним підходом в тих випадках, коли інфузійну терапію призначають з приводу гіповолемії. Обгрунтування цієї практики для всіх хворих, можливо, частково викликано помилкова думка, що великі центральні вени дозволять прискорити внутрішньовенне вливання.

Максимальна швидкість інфузії розчинів визначається розмірами катетера, а не калібром вени, обраної для катетеризації.

Діаметр катетера завжди менше діаметра вени, тому тільки катетер буде визначати опір потоку рідини, що вводиться. З цього випливає, що катетерізірована велика центральна вена ще не гарантує більш високу швидкість вливання. Насправді, як видно з наступного розділу, довгий катетер, який використовується для катетеризації центральних вен, буде значно сильніше перешкоджати току рідини, ніж короткий катетер, що знаходиться в периферичної вени.

РОЗМІРИ катетер

Вплив розмірів катетера на швидкість інфузії рідини визначається на основі рівняння Гагена-Пуазейля [8]:

Рівняння встановлює пряму залежність швидкості інфузії (Q) від градієнта тиску уздовж трубки (АР) і радіусу катетера (r) в 4-го ступеня, а також зворотну залежність від довжини катетера (L) і в`язкості розчину (ц). Це означає, що обсяг введеної (внутрішньовенно) рідини буде менше в довгих і вузьких катетери, що відповідає на питання, чому в катетера центральних вен пропускна здатність низька на відміну від коротких катетерів для периферійних вен.

Таблиця 13-2

Вплив розмірів катетера на швидкість інфузії води

* Подача води самопливом. (З: Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983 12: 149-152.)

Дані експериментального вивчення залежності швидкості інфузії рідини від розмірів катетера наведені в табл. 13-2. Таблиця складена на основі дослідження, в якому рідиною була вода, а постійне инфузионное тиск підтримувався збереженням певного її рівня над катетерами [9]. Вимірювали потік рідини через катетери в "- 16 довжиною 5 і 30 см. Швидкість інфузії води через короткий (5 см) периферичний катетер була майже в 4 рази вище, ніж через довгий (30 см) центральний венозний катетер. Довжина центрального венозного многопросветного катетера становить майже 44 см, в той час як стандартна довжина периферичного венозного катетера - тільки 5 см. Зазначені в таблиці величини швидкості потоку води наочно демонструють істотні відмінності в «продуктивності» периферичних і центральних катетерів, чтс необхідно пам`ятати перед катетеризацією периферичних і центральних вен.

Провідник катетера (8,5 F) з боковим отвором для введення рідини.

Таблиця 13-3

Швидкість інфузії різних рідин

* Подача рідини самопливом через катетер в "- 16 завдовжки 5 см.

ПРОВІДНИКИ катетер

Небажаних ефектів, пов`язаних з довжиною катетера, введеного в центральну вену, можна уникнути, використовуючи катетери великого діаметра (зокрема, так звані оболонки провідників), подібні зображеному на рис. 13-3. Вони мають такі розміри:

8,6 French (F - по французькій шкале- внутрішній діаметр 2,7 мм) і 9,0 F (внутрішній діаметр 3,0 мм) - їх зазвичай застосовують в якості провідників для введення многопросвет-них катетерів або при катетеризації легеневої артерії. Однак якщо необхідна форсована інфузійна терапія, то їх можна використовувати і як прості катетери. Більшість провідників мають бічний отвір для екстрених вливань, але його просвіт малий, що обмежує швидкість інфузії. Бічний отвір має бути закрита під час швидкого введення рідин.

Значення швидкості інфузії через провідник катетера 9 F дано в табл. 13-2. Його пропускна здатність майже в 3 рази вище, ніж катетера в "- 16 (такої ж довжини, що дорівнює 13,75 см). Швидкість інфузії води через канюлю нижче, ніж через провідник катетера (див. Табл. 13-2), але це, можливо, пов`язано з більшою довжиною канюлі. Незважаючи на те що внутрішній діаметр канюлі більше, провідники можна пристосувати для потоку рідини зі швидкістю понад 300 мл / хв [10], а в канюле ця можливість буде обмежена.

В`ЯЗКІСТЬ РІДИНИ

Протягом реальної рідини характеризується паралельним рухом її циліндричних шарів, що ковзають один по відношенню до іншого і впливають один на одного з силами, дотичними до верствам. Це явище називають в`язкістю. В`язкість також можна уявити як опір потоку рідини, що викликається тертям її циліндричних шарів | 8 |. У медицині зазвичай використовують поняття «відносна в`язкість рідини», яка представляє собою відношення в`язкості цієї рідини до в`язкості води при тій же температурі. Відносна в`язкість плазми дорівнює 1,8, а цільної крові - 3-4 [8].

Вплив в`язкості на швидкість течії рідини визначається раніше наведеним рівнянням Гагена-Пуазейля. Дані вивчення в експерименті залежності швидкості інфузії крові і безкровних рідин від їх в`язкості представлені в табл. 13-3 [11]. Для дослідження обрано периферичний венозний катетер в "- 16 довжиною 5 см, через який під дією сили тяжіння протікала рідина. З табл. 13-3 видно, що швидкості інфузії води і 5% розчину альбуміну однакові. Це спростовує вигадки про більш повільному плині колоїдних розчинів у порівнянні з кристалоїдними. Виявлено, що найбільш повільно проходить по катетеру еритроцити, наприклад по відношенню до безкровним рідин вказаний показник був нижче в 5 разів. Отже, безкровні рідини будуть більш ефективні, ніж цільна кров або її клітинні компоненти, для швидкого поповнення об`єму циркулюючої крові. Швидкість введення еритроцитної маси можна підвищити її согреванием або розведенням рівним об`ємом 0,9% розчину натрію хлориду. Техніка переливання крові більш докладно описана в главі 18.

ПРИЙОМИ, ПІДВИЩУЮТЬ ВЕНОЗНИЙ ПОВЕРНЕННЯ КРОВІ

Ці прийоми призначені для переміщення крові з нижніх кінцівок і збільшення венозного повернення, тим самим сприяючи збільшенню серцевого викиду. Їх застосовують як тимчасовий засіб на етапі транспортування хворого або на початку реанімаційного періоду. На жаль, ці способи не дають бажаного ефекту і можуть навіть погіршити стан пацієнта. Зазвичай використовують або гравітаційні прийоми, або пневматичні костюми.

ГРАВІТАЦІЙНІ ПРИЙОМИ

Відомі два способи, які використовують силу тяжіння для підвищення венозного повернення [12-15].

Підняття нижніх кінцівок. Надає допомогу піднімає ноги пацієнта під кутом від 10 до 45 ° до горизонтальному рівні. Це породжує ілюзію «відпливу» крові з нижніх кінцівок в центральні вени.

Похиле положення ліжку з піднятим ножним кінцем. Тіла хворого надають похиле положення головою вниз. Кут нахилу складає 10-15В ° з горизонтальною площиною. Це положення Тренделенбурга (ПТ), запропоноване в XIX столітті для зручності виконання надлобковій цистостомії, а під час першої світової війни прийняте як «антишокова» позиція.

Клінічний ефект. Жодним із цих прийомів не досягає збільшення обсягу крові в центральних венах [12, 13] або стійкого підвищення серцевого викиду у хворих з нормо-або гіповолемією [14]. Вплив ПТ на кровотік в загальній сонній артерії вивчали тільки на тварин, але і в цих дослідженнях було відзначено, що ПТ зменшує кровотік у названій артерії [15].

Хибні уявлення заважають. Неефективність гравітаційних прийомів не дивує в світлі біофізичних характеристик венозної системи. Припущення, що підняття нижніх кінцівок може створити градієнт тиску між венами нижніх кінцівок і центральними венами не має ніяких підстав. Відня - емкостная система, яка призначена насамперед для амортизації тиску, а не для його передачі. Іншими словами, тиск, прикладена до одного з кінців вени, буде амортизовано або погашено, тому що венозна система може тимчасово збільшувати свій обсяг, діючи як резервуар. Це перешкоджає створенню градієнта тиску уздовж вен до тих пір, поки не буде заповнена ємність венозного резервуара (стан, протилежне гіповолемії). Підняття нижніх кінцівок було б більш ефективно за умови, що ригідність стінок вен не поступалася б такої стінок артерій.

Надання хворому ПТ має на меті поліпшити кровообіг в сонних артеріях, але при цьому не враховується вплив внутрішньочерепного венозного тиску на кровопостачання мозку. Мозковий кровотік формується градієнтом тиску між сонними артеріями і интрацеребрально венами. Низьке положення голови призводить до збільшення тиску у внутрішньочерепних венозних синусах, причому якщо венозний тиск підвищується більше, ніж артеріальний, то кровотік в сонних артеріях буде знижуватися. З цього випливає, що в ПТ може зрости внутрішньочерепний тиск, що необхідно враховувати у хворих з черепно-мозковою травмою і в станах, при яких зростання внутрішньочерепного тиску може бути небезпечним.

рекомендація. Грунтуючись на результатах представлених вище досліджень, необхідно підкреслити, що ПТ та підняття нижніх кінцівок з метою підвищення серцевого викиду нееффектівни- крім того, ПТ небезпечно. Отже, зазначені прийоми не слід рекомендувати.

ПНЕВМАТИЧНІ КОСТЮМИ

Пневматичні костюми призначені для охоплення нижніх кінцівок і додатки до них контртиск, який стискає тільки дрібні вени, залишаючи артерії інтактними [16]. При цьому переслідується мета підвищити тиск в дрібних венах нижніх кінцівок і тим самим збільшити венозний повернення. Під назвою «армійський протишокових костюм» (АПШК) цей одяг спочатку використовували для транспортування поранених з поля бою.

Клінічний ефект. Результати застосування АПШК в клінічних умовах бентежать. У більшості досліджень не спостерігали зниження летальності [17]. Інші гнітючі знахідки мали відношення до механізму підвищення артеріального тиску у постраждалих за допомогою Пневмокостюми. Відзначено, що серцевий викид при цьому зменшується, а зростання середнього артеріального тиску є наслідком підвищення загального периферичного судинного опору [17]. Останнє, мабуть, можна пояснити звуженням артерій, викликаним АПШК. До позитивних властивостей Пневмокостюми слід віднести фіксацію нижньої половини тулуба при переломах і зупинку кровотечі. Підвищення системного артеріального тиску може також поліпшувати коронарний і мозковий кровотік [16].

Рекомендація. В даний час немає підстав підтримувати шаблонне використання пневматичного костюма як протишокової кошти, що зберігає життя.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Мета всіх зусиль реаніматолога - зберегти рівень (як можна більш адекватний) споживання кисню (VO₂) Тканинами для підтримки метаболізму в них.

показник Vо₂ було обговорено в розділі 2. Він є функцією серцевого викиду (СВ), концентрації гемоглобіну (Нb) і різниці між насиченням гемоглобіну артеріальної і змішаної венозної крові киснем (SaO₂ - SvO₂).

VO₂ = CB x Hb x (SaO₂ -SvO₂),

де зірочкою відзначені показники, значення яких знижуються при крововтраті. Перше, з чим стикається лікар при лікуванні гострої крововтрати, - це гіповолемія і низький серцевий викид, друге - анемія. Принципи корекції зазначених розладів представлені нижче і розглянуті окремо.

ПІДТРИМКА СЕРЦЕВОГО ВИКИДУ

Вибір інфузійно-трансфузійної середовища для початкового лікування геморагічного шоку заснований на її здатності збільшувати серцевий викид. Порівняльна оцінка такої можливості у ряду препаратів крові і колоїдних розчинів, які призначали дорослим хворим сепсисом, представлені на рис. 13-4. Все гемотрансфузійні кошти і колоїдні розчини вводили внутрішньовенно протягом 1 год в обсязі 500 мл, серцевий викид вимірювали методом термодилюции на 30-й і 60-й хвилинах після початку інфузії. Введення колоїдного розчину (декстран-40) викликало найбільше підвищення серцевого викиду, в той час як переливання еритроцитної маси не мало успіху в цьому відношенні. Аналіз результатів показує зворотну залежність між здатністю інфузійно-трансфузійної середовища посилювати серцевий викид і щільністю клітин в ній. «Безклітинні» рідини (колоїдні розчини і плазма) виявилися більш ефективними для посилення кровотоку, а трансфузія еритроцитної маси була найменш успішна. Оскільки в`язкість рідини знаходиться в прямій залежності від щільності клітин в ній, здатність колоїдних розчинів і плазми збільшувати серцевий викид (див. Рис. 13-4) є ще одним підтвердженням на практиці важливого теоретичного значення рівняння Гагена-Пуазейля.

Відео: пункційна-дилатационная трахеостомия (РНЦХ ім.акад. Б. В. Петровського)

Колоїдні розчини в порівнянні з кров`ю. Колоїдні розчини перевершують препарати крові в підвищенні серцевого викиду, як показано на рис. 13-4. У ряді випадків переливання еритроцитної маси супроводжується зниженням серцевого викиду [19]. В`язкість крові може також зрости при малому кровотоці [8], отже, вплив трансфузии еритроцитної маси на в`язкість циркулюючої крові буде особливо вираженим у хворих з низьким серцевим викидом. Отже, можна зробити висновок, що в даний час колоїдні розчини є засобом вибору замісної терапії для термінового підтримки серцевого викиду при гострій крововтраті.

Це можна вважати сприятливою обставиною, тому що підбір для потерпілого відповідною крові в необхідній кількості завжди вимагає певного часу.

Відео: VL ru Робота Бригади Інтенсивної Терапії (Людина після запою)

Мал. 13-4. Вплив інфузійно-трансфузійної терапії на серцевий індекс (СІ). Колоїдний розчин декстран-40. (З: Shoemaker WC. Intensive Care Med 1987-13: 230-243.)

Колоїдні розчини в порівнянні з розчинами кристалоїдів. Результати ряду досліджень свідчать про те, що для збільшення серцевого викиду за допомогою колоїдного розчину потрібно лише 1/3 обсягу, який необхідний для того, щоб внутрішньовенною інфузією розчинів кристалоїдів підвищити серцевий викид [20]. Таким чином, колоїдні розчини визнані фаворитом для швидкого збільшення обсягу внут-рісосудістой рідини. Розчини кристаллоидов здатні давати подібний ефект при введенні в набагато більшому обсязі, але вони краще, якщо Крововтрата не загрожує життю. Обговорення вибору інфузійної середовища завершено в главі 17.

ВІДНОВЛЕННЯ ЗМІСТУ ГЕМОГЛОБІНУ У КРОВІ

Після відновлення серцевого викиду необхідно відшкодувати втрачений гемоглобін. Традиційний підхід до гемотрансфузії вимагає підвищення вмісту гемоглобіну в крові хворого до 100 г / л або більше [21]. Однак це положення представляється скоріше догмою, ніж науково обґрунтованим фактом [23]. Більш прийнятним є підхід до гемотрансфузії, заснований на визначенні потреби в переливанні крові за допомогою моніторингу VO₂ як показника оксигенації тканин у кожного конкретного хворого. Нормальна величина VO₂ може служити ознакою адекватної оксигенації тканин (за винятком випадків з підвищеним метаболізмом).

Здатність гемотрансфузії покращувати тканинну оксигенацію демонструє рис. 13-5. Цей графік взятий з клінічного дослідження впливу гемотрансфузії і підвищення серцевого викиду на споживання кисню в умовах геморагічного шоку [22]. Було встановлено, що VO₂ росте після збільшення серцевого викиду, але не підвищується, якщо величина гематокриту зростає в результаті гемотрансфузії. Відсутність збільшення VO₂, незважаючи на підвищення концентрації гемоглобіну в крові, можна пояснити двома причинами. По-перше, рівень VO₂ може відповідати плоскої частини кривої доставка / споживання кисню (див. рис. 2-2). По-друге, переливання крові може зменшити серцевий викид і тим самим нівелювати сприятливу дію, обумовлене збільшенням кількості гемоглобіну в крові.

На наступний аспект гемотрансфузії необхідно звернути особливу увагу.

Мал. 13-5. Залежність споживання кисню (VO₂) Від серцевого індексу (СІ) і показника гематокриту (Ht) при геморагічному шоці. (З: McCormik M, et al. J Surg Res 1988- 44: 499-505.)

Нормальний обсяг циркулюючої крові (ОЦК)

Чоловіки: ОЦК = 70 мл / кг (або 3,2 л / м²)

Жінки: ОЦК = 60 мл / кг (або 2,9 л / м²)

Клінічні симптоми крововтрати

дефіцит ОЦК

Дефіцит ОЦК = обсяг крововтрати (%) х ОЦК в нормі

Правила усунення дефіциту ОЦК

Цілісна кров = 1,0 х дефіцит ОЦК

Колоїдні розчини = 1,0 х дефіцит ОЦК

Розчини кристаллоидов = 3,0 х дефіцит ОЦК

Переливання крові з метою корекції анемії не гарантує поліпшення оксигенації тканин, тому вміст гемоглобіну в крові може бути оманливе як критерій для призначення гемотрансфузії.

Погоджувальна конференція з переливання крові в хірургії (1988) прийшла до висновку про необхідність вироблення оптимальних критеріїв трансфузии [23]. На нашу думку, показник споживання кисню дозволить забезпечити більш раціональний індивідуальний підхід до призначення гемотрансфузії, ніж концентрація гемоглобіну в сироватці крові.

ВИМОГИ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ ОБСЯГ інфузійно-трансфузійної СЕРЕДОВИЩА

Наступний підхід можна використовувати для швидкої оцінки обсягу рідини, необхідного кожному хворому з гострою гіповолемією. Це корисне навчання, тому що існує тенденція до недооцінки розрахунку обсягу інфузійно-трансфузійної середовища, необхідного таким пацієнтам. Етапи такого підходу представлені на рис. 13-6.

1. Нормальний об`єм циркулюючої крові для дорослих: 70 мл / кг для чоловіків і 60 мл / кг для жінок [24]. У пацієнта з підвищеною масою тіла для розрахунку беруть 90% його маси.

2 Оцінка обсягу крововтрати в процентному відношенні заснована на класифікації, даної в табл. 13-1. Необхідно пам`ятати, що при деяких супутніх захворюваннях (наприклад, цукровому діабеті) спостерігається гіперергічними реакція на гіповолемію, яка може стати причиною завищення кількості втраченої крові.

3. Розрахунок дефіциту об`єму циркулюючої крові виробляють множенням значення ОЦК в нормі на обсяг крововтрати, виражений у відсотках. Таку кількісну оцінку обсягу рідини, що вводиться необхідно зробити в кожному конкретному випадку.

4. Застосування правил усунення дефіциту об`єму циркулюючої крові.

1. Коли обсяг крововтрати становить 20% або менше, немає необхідності в переливанні крові, якщо тільки немає будь-якої специфічної причини, наприклад стенокардії.
2. Якщо застосовують розчини кристалоїдів, то для визначення їх обсягу множать розрахований дефіцит ОЦК на 3.

Це обумовлено даними про те, що тільки 20-30% введеного об`єму розчинів кристалоїдів затримується в судинному руслі [20, 24].

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Наступні показники можна використовувати для оцінки ефективності інфузійно-трансфузійної терапії.

ЦВД І ДЗЛК

Тиск наповнення шлуночків не завжди є надійним критерієм для оцінки об`єму циркулюючої крові у хворих, що знаходяться в критичних станах [5]. Однак такі величини тиску можна запропонувати як орієнтир для завершення початкового етапу інфузії рідин,

Найближча мета: ЦВД = 15 мм рт.ст. [25];

ДЗЛК = від 10 до 12 мм рт.ст. [26].

У хворих з артеріальною гіпертензією або недостатністю лівого шлуночка ДЗЛК може бути збільшено до 18-20 мм рт.ст. або до значення, близького до величини колоїдно-осмотичного тиску плазми (див. розділ 14).

VO₂ І ЗМІСТ ЛАКТАТУ В СИРОВАТЦІ КРОВІ

Положення про адекватність показника VO₂ як кінцевої мети терапії сформульовано на етапі відшкодування втраченого гемоглобіну. Нагадуємо, що корекція гіповолемії не гарантує нівелювання наслідків ішемії різних органів, що обговорено в розділі 12. Проте постійне спостереження за оксигенацией тканин за допомогою показника VO₂ так само доцільно, як і контроль концентрації лактату в сироватці крові ряду хворих.

VO₂ буде знижено при геморагічному шоці. Так, наприклад, в експериментах на тваринах падіння VO₂ досягало 40% [27]. Завданням інфузійної терапії є підвищення VO₂ до нормальних величин і навіть вище, якщо це необхідно. Не треба забувати, що нормальне значення VO₂ ще не доводить адекватності оксигенації тканин, тому що шок часто супроводжується підвищеним метаболізмом. Коли величина VO₂ знаходиться в межах норми, доцільно проводити моніторного спостереження за вмістом лактату в сироватці крові для того, щоб якомога раніше виявити ішемію тканин.

Дефіцит підстав можна використовувати як непрямий показник рівня лактату в сироватці крові і як орієнтир при проведенні інфузійної терапії постраждалим з травмою [28]. Дефіцит підстав, не знижується під час інфузійної терапії, свідчить про наростаючу тканинної ішемії та необхідності продовження енергійного лікування. Дефіцит підстав легко розраховується при визначенні газового складу артеріальної крові за допомогою номограми Сіггаарда-Андерсена- крім того, безліч новітніх газових аналізаторів обчислюють його автоматично (нормальні коливання від +2 до -2 ммоль / л, причому позитивні значення вказують на надлишок підставі, негативні - на їх дефіцит). Цінність цього методу вимагає подальшого вивчення, але його включення в книгу як предмет обговорення засноване на легкості отримання результатів.

ЛІТЕРАТУРА

ФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ

1. Edelman IS, Leibman J. Anatomy of body water and electrolytes. Am J Med 1959 27: 256-263.
2. Moore FD. The effects of hemorrhage on body composition, N Engi J Med 1965- 273: 567-577.
3. Haljamar H, Interstitial Fluid Response. In: Shires GT, ed. Shock and related problems. Clinical surgery international. Vol. 9. New York: Churchill Livingstone, 1984.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

4. American Coilege of Surgeons, Committee on Trauma. Early care of the injured patient, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1982: 24-26.
5. Shippy CR, Appel PL, Shoemaker WC. Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in the critically ill patients. Crit Care Med 1984- 12: 107-112.
6. Amoroso P, Greenwood RN. Posture and central venous pressure measurement in the circulatory volume depletion. Lancet 1989- 1: 258-260.
7. Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare: Implications for combat casualty care research. Military Med 1984- 149: 55-62.

ПРИНЦИПИ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

8. Chien S, Usami S, Skaiak R. Blood flow in small tubes. In: Renkin EM, Michel CC eds. Handbook of physiology. Section 2: The cardiovascular system. Vol. IV. The microcirculation, Bethesda: American Physiological Society, 1984.
9. Mateer JR, Thompson BM, Aprahamian C, Darin JC. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 12: 149-152, 1983.
10. Dailey RH. Large volume fluid resuscitation. West J Med 1985- 142: 386-387.
11. Dula DJ, Muller A, Donovan JW. Flow rate of commonly used IV techniques. J Trauma 1981- 21: 480-482.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

12. Bivms HG, Knopp R, dos Santos PAL. Blood volume distnbution in the Trendelenburg position. Ann Emerg Med 1985- 24: 641-643.
13. Gaffney FA, Bastian ВС, Thal ER, et al. Passive leg raising does not produce a significant autotransfusion effect. J Trauma 1982- 22: 190-193.
14. Sibbald WJ, Paterson NA, Holiday RL, et al. The Trendelenburg position: Hemodynamic effects in hypotensive and normotensive patients. Crit Care Med 1979- 7: 218-224.
15. Guneroth WG, Abel FL, Mullins GL. The effect of Trendelenburg`s position on blood pressure and carotid flow. Surg Gynecol Obstet 1964- 127: 345-348.
16. McSwain NE, Jr. Pneumatic anti-shock garment: State of the art 1988. Ann Emerg Med 1988- 27: 506-525.
17. Рере РЕ, Bass RR, Mattox KL. Clinical trials of the pneumatic antishock garment in the urban prehospital setting. Ann Emerg Med 1986 15: 1407-1410.
18. Shoemaker WC. Relationship of oxygen transport patterns to the pathophysiology and therapy of shock states. Intensive Care Med 1987- 213: 230-243.
19. Shah DM, Gottlieb ME, Rahm RL, et al. Failure of red blood cell transfusion to increase oxygen transport and mixed venous PO- in injured patients. J Trauma 1982- 22: 741-746.
20. Rackow EC, Falk JL, Fein IA, et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983 31: 839-850.
21. Messmer KF. Acceptable hematocrit levels in surgical patients. World J Surg 1987- 1: 41-46.
22. McCormick M, Feustel PJ, Newell JC, et al. Effect of cardiac index and hematocrit changes on oxygen consumption in resuscitated patients. J Surg Res 1988- 44: 499-505.
23. Consensus Conference on Perioperative Blood Transfusions. JAMA 1988- 260: 2700-2703.
24. Arturson G, Thoren L. Fluid therapy in shock. World J Surg 1983- 7: 573-580.
25. Shoemaker WC, Fleming AW. Resuscitation of the trauma patient: Restoration of hemodynamic functions using clinical algorithms. Ann Emerg Med 1986 12: 1437-1444.
26. Wackman MI, Rackow EC. Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983 11: 165-169.
27. Weil MH, Afifi AA. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure (Shock). Circulation 1970 51: 989-1001.
28. Davis JW, Shackford SR, Mackersie RC, Hoyt DB. Base deficit as a guide to volume resuscitation. J Trauma 1988- 28: 1464-1467.

зміст