Лікування тромбоемболії - інтенсивна терапія
7 лікування тромбоемболії
Деякі пацієнти схильні до утворення тромбів в глибоких венах нижніх кінцівок. Тромби, які працюють у великих проксимальних венах стегна, схильні до відриву і часто викликають емболію судин легенів. Тромбоемболія легеневої артерії - найбільш грізне ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок виникає у 5% хворих з групи ризику [1-4]. Щоб знизити ризик розвитку тромбоемболії у схильних до неї людей проводять певні профілактичні заходи, які здатні врятувати до 8000 людських життів на рік [4].
Профілактичні заходи поділяють на 3 етапи. На 1-му етапі виявляють хворих з високим ризиком виникнення тромбозу, на 2-му вибирають найбільш підходящі профілактичні заходи, а на 3-му - способи лікування можливої тромбоемболії судин легенів.
ПАЦІЄНТИ ГРУПИ РИЗИКУ
У табл. 7-1 представлена частота тромбозу глибоких вен (ТГВ) і летальних випадків при тромбоемболії легеневої артерії (тла) у хворих, яким не проводили профілактичних заходів [1-5]. Більшість хворих з високим ризиком перенесли операції на нижніх кінцівках. У ранньому післяопераційному періоді тромбозу сприяють венозний стаз, пошкодження ендотелію судин (посттравматичний або післяопераційне) і гіперкоагуляція (внаслідок вивільнення тромбопластина в процесі операції і зниженого рівня антитромбіну III).
Таблиця 7-1
Фактори ризику тромбоемболії [1-5]
хірургічні втручання | Тромбоз глибоких вен,% | Летальність при тромбоемболії легеневої артерії *,% |
Операції на тазостегновому і колінному суглобах | 40-70 | 1-3 |
Загальна хірургія: високий ризик помірний ризик низький ризик | 30-60 10-40 lt; 3 | 1-2 lt; 1 lt; 0,01 |
нейрохірургічні операції | 25-50 | 1-3 |
Операції на передміхуровій залозі і ін. | 10-40 | |
Терапевтичні захворювання: гострий інфаркт міокарда інсульт інші | 20-40 60 10 | lt; 1 |
* Без проведення профілактичних заходів.
ОРТОПЕДИЧНІ ОПЕРАЦІЇ
Реконструктивні операції на тазостегновому і колінної суглобах супроводжуються найвищою небезпекою розвитку тромбоемболії. ТГВ виникає більш ніж у 50% таких хворих, а 3% пацієнтів помирають від тла. Ці хворі також найбільш резистентні до профілактичних заходів.
ЗАГАЛЬНА ХІРУРГІЯ
Фактори ризику ТГВ, пов`язані з проведенням окремих операції на органах грудної та черевної порожнини, класифікують таким чином [2].
Високий ризик: в анамнезі ТГВ або ТЛА- великі операції в черевній порожнині або в порожнині тазу з приводу злоякісних новоутворень.
Помірний ризик: вік старше 40 років і тривалість операції більше 30 хв. Низький ризик: вік молодше 40 років при відсутності інших факторів ризику. Без профілактичних заходів післяопераційний ТГВ виникає більш ніж у половини хворих з високим ризиком (див. Табл. 7-1). Без факторів ризику ймовірність розвитку тромбозу мінімальна, тому немає потреби в рутинних профілактичні заходи, крім тих випадків, коли неможливий ранній переклад хворого на амбулаторний режим.
ІНШІ ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ
Нейрохірургічні операції супроводжуються тим же ризиком виникнення післяопераційного ТГВ, що і хірургічний, проведені у хворих з високою ймовірністю розвитку ТГВ. При урологічних втручаннях ризик становить від 10% (трансуретральна простатектомія) до 40% (традиційна простатектомія). Профілактичні заходи багато в чому визначаються можливістю кровотечі.
ТЕРАПЕВТИЧНІ ТА ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Тільки інсульт і гострий інфаркт міокарда супроводжуються виразним ризиком виникнення ТГВ і тла. Ожиріння не є доведеним чинником ризику тромбоемболії всупереч поширеній думці [5].
коагулопатіческое КРОВОТЕЧІ
Коагулопатії не виключають небезпеки виникнення ТГВ і тла [6], хоча вона невелика.
ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЇ
Профілактичні заходи включають застосування антикоагулянтів, компресію нижніх кінцівок, введення фільтра в просвіт нижньої порожнистої вени. Нижче наведена коротка інформація по кожному методу. У табл. 7-2 дані індивідуальні рекомендації для кожної групи хворих.
НАЙНИЖЧІ дози ГЕПАРИНУ
Гепарин в дозі 5000 ME підшкірно кожні 8-12 год. Починають вводити за 2 год до планованої операції і продовжують до виписки.
Показання: всі пацієнти з факторами ризику, крім тих, кому знадобиться операція на тазостегновому або колінному суглобі.
Таблиця 7-2
Основні напрямки профілактики тромбоемболії [1.2]
хірургічні втручання | рекомендації |
Загальна хірургія: високий ризик помірний ризик низький ризик ортопедія: операції на тазостегновому суглобі перелом стегна операції на колінному суглобі Нейрохірург і урологія Інсульт та гострий інфаркт міокарда | Низькі дози гепарину (через 8 год) і пневматичні пристрої або підібрані (адекватні) дози гепарину Низькі дози гепарину (через 12 год) або препарати на основі декстрану Еластичні панчохи Підібрані дози гепарину або варфарину (маревана) або декстран і пневматичні пристрої підібрані дози варфарину або препарати на основі декстрану Стиснення гомілки пневматичним пристроєм Стиснення гомілки пневматичним пристроєм Низькі дози гепарину (через 12 год) |
В основі методу лежить здатність гепарину в малих дозах пригнічувати процес згортання крові на стадії утворення Ха фактора з мінімальним ризиком кровотечі. При цьому потрібна значно менша кількість гепарину, ніж на стадії утворення тромбіну. Пряме антикоагулянтну дію гепарину реалізується частково шляхом активації в плазмі крові антитромбіну III (серинові протеаза, гепарин - її кофактор), який порушує перехід протромбіну в тромбін. Зазвичай препарат призначають через 12 год, але хворим з високим ризиком можна його вводити і через 8 год (див. Табл. 7-2). При призначенні малих доз гепарину немає необхідності в моніторингу стану системи згортання крові.
Клінічні дослідження підтверджують ефективність використання малих доз гепарину для попередження виникнення ТГВ і тла після різних хірургічних втручань [1-4 |, за винятком операцій на тазостегновому і колінному суглобах.
Наднизьких дози ГЕПАРИНУ
Доза: 1 МО / (кг`ч) у вигляді тривалої безперервної внутрішньовенної інфузії. Внутрішньовенне введення гепарину рекомендують для зменшення дискомфорту і гематом, що виникають при підшкірному введенні. Ця методика досить безпечна і ефективна | 7]. Однак клінічних спостережень в цьому відношенні ще недостатньо.
Підібрати (АДЕКВАТНІ) дози ГЕПАРИНУ
Зазвичай починають з підшкірного введення 3500 ME гепарину кожні 8 год, а потім індивідуально підбирають дози, орієнтуючись на дані деяких тестів [8].
Ця методика ефективніше застосування низьких доз гепарину для зниження частоти ТГВ після операцій на тазостегновому суглобі [8]. Проте в останніх випадках постопераційні ТГВ і тла залишаються серйозною клінічною проблемою.
Підібрати (АДЕКВАТНІ) дози варфарину
Зазвичай починають з дози 10 мг (всередину) щодня з подальшою індивідуальною пір `рекции дози, орієнтуючись на протромбіновий час і підтримуючи його на рівні в 1,5 рази вище норми.
Відео: Буднюк Олександр Олександрович 2014 10 16 СЛР ОТРУЄННЯ (відеозапис) ч1
За ефективністю метод не поступається такому з використанням гепарину в підібраних дозах [2, 9], але його застосування супроводжується великою небезпекою кровотечі. Незважаючи на це, антикоагулянтів непрямої дії (призначаються всередину), зокрема варфарину, багато хто віддає перевагу після операцій на тазостегновому і колінному суглобах [2].
ПРЕПАРАТИ НА ОСНОВІ Декстрану
Доза: 500мл декстрану-40 * щодня протягом 4-6 ч.
Декстрани є полімери глюкози (очевидно, що вони можуть мати різну ступінь полімеризації і відповідно різну молекулярну масу), їх застосовують, зокрема, для заповнення об`єму циркулюючої крові (ОЦК) (див. Розділ 17). Розчини, що містять декстран з молекулярною масою 30 000-40 000, сприяють відновленню кровотоку в дрібних капілярах і зменшують агрегацію формених елементів крові, що дуже цінно при даної патології. Застосування декстрану-40 в зазначеному вище дозуванні протягом 3-5 днів після оперативного втручання значно знижує частоту післяопераційного ТГВ при абдомінальних операціях у пацієнтів:
помірним ризиком, а також при деяких оперативних втручаннях на стегні [2]. Основний недолік методу - підвищення ОЦК у хворих з супутньою лівошлуночковою недостатністю.
Панчохи з дозованим компрес (ПРОТІВОТРОМБОЕМБОЛІЧЕСКІЕ)
Панчохи призначені для стиснення нижньої кінцівки в дистальних відділах (кісточка) з метою посилення просування крові до серця. Панчохи ефективні при традиційній профілактиці ТГВ у пацієнтів з мінімальним ризиком, але їх не рекомендують використовувати в післяопераційному періоді у хворих з високою небезпекою розвитку ТГВ [2, 10].
ПНЕВМАТИЧНІ устрою, створює компресію
Переміжне накачування повітря в пневматичні пристрої, що охоплюють нижні кінцівки, використовують для імітації нормальної насосної функції литкових м`язів, яка може бути порушена при тривалому постільному режимі. Ці пристрої ефективні у більшості хворих з високим ризиком [2, З], але вони не перешкоджають розвитку тромбозу стегнових вен після операцій на стегні [2]. Метод позбавлений побічних ефектів і успішно застосовується у нейрохірургічних і урологічних хворих з високою небезпекою кровотечі.
ХІРУРГІЧНА ПРОФІЛАКТИКА
Хірургічна профілактика спрямована на запобігання виникненню тла, але сама по собі не перешкоджає розвитку ТГВ нижніх кінцівок. В даний час користується популярністю введення в просвіт нижньої порожнистої вени спеціального фільтра.
Вітчизняним аналогом декстрану-40 є реополіглюкін (препарат низькомолекулярного декстрану), який, зокрема, застосовують для лікування і профілактікітромбозов і тромбофлебіту. - Прим. ред.
Мал. 7-1. Фільтр Грінфілд. Зверніть увагу, що затриманий фільтром тромб не перешкоджає кровотоку в нижньої порожнистої вени
Показання для установки фільтра: документований ТГВ вище коліна або ортопедичні операції з високим ризиком в поєднанні з одним з перерахованих нижче факторів [II].
1. Протипоказання до антикоагулянтної профілактики та терапії.
2. Розвиток тла при введенні антикоагулянтів.
3. Важкі захворювання легенів.
4. Легенева гіпертензія.
Найбільш поширене пристрій - фільтр Грінфілд представлено на рис. 7-1. Конусоподібний фільтр ( «парасольку») на підпружиненому пристрої вводять черезшкірно через внутрішню яремні або стегнову вену. Як тільки фільтр виявляється нижче місця відходження ниркових вен, його розпускають, і він прикріплюється до порожнистої вени своєрідними гачками. Ось фільтра розташована по току крові, а «парасольку» здатний затримати тромб.
Перевага фільтра Грінфілд перед іншими подібними пристроями - мала ймовірність обструкції нижньої порожнистої вени і розвитку венозної недостатності нижніх кінцівок. При використанні фільтра частота виникнення тла нижче 3% [II].
ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ ПРИ ПІДОЗРІ НА тла
Зазначені в табл. 7-2 профілактичні заходи не знижують вірогідність виникнення ТГВ і тла у хворих групи високого ризику, особливо при проведенні ортопедичних операцій. На жаль, клінічна картина тромбозу вен стегна часто досить бідна, і лише при тла симптоматика стає вираженою. Перераховані нижче діагностичні підходи рекомендують по відношенню до пацієнтів з підозрою на тла.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Клінічні прояви тла непатогномонічни, нечутливі і неспецифічні, тобто немає клінічних ознак, що вказують завжди тільки на тла (патогномонічних і чутливість) і не спостерігаються при інших серцево-судинних та легеневих захворюваннях (специфічність). Чутливість і специфічність клінічних ознак гострої тла дані в табл. 7-3 [12]. Зверніть увагу, що болі в грудній клітці, як при плевриті, спостерігалися лише у половини хворих з тла (чутливість), а гіпоксемія була відсутня у 25% пацієнтів. Клінічні прояви не дозволяють достовірно судити про наявність тла, тому необхідні лабораторні та інструментальні дослідження. На рис. 7-2 показані діагностичні підходи, які можна застосувати до будь-якого пацієнта з підозрою на тла.
ДІАГНОСТИКА ТРОМБОЗУ вен нижніх кінцівок
На першому етапі застосовують неінвазивні методи виявлення тромбозу вен стегна без спроб документувати тромб в гілках легеневої артерії. Такий підхід пов`язаний з тим, що причиною тла служить ТГВ нижніх кінцівок. Тла переважно пов`язана з ТГВ стегна, який добре виявляється за допомогою неінвазивних методів дослідження у більшості хворих з гострою тла [13].
Стандартна терапія неускладненій тла така ж, як і ТГВ (антикоагулянти) - при виявленні тромбу можна припинити діагностичний пошук.
Інструментальні методи дослідження досить широко застосовуються в діагностиці тромбозів системи нижньої порожнистої вени. Дослідження нижніх кінцівок зазвичай починають з двох неінвазивних методів, які можна провести біля ліжка хворого. По можливості уникають контрастною венографии, так як ця дорога методика пов`язана з високим ризиком.
Таблиця 7-3
Клінічні прояви тла
ознака | чутливість | специфічність |
задишка | 0,74 | 0,38 |
«ПЛЕВРИТНОГО» болю | 0,48 | 0,64 |
кровохаркання | 0,22 | 0,76 |
тахіпное | 0,48 | 0,80 |
тахікардія | 0,81 | 0,55 |
pO2 нижче 80 мм рт.ст. | 0,74 | 0,29 |
Інфільтрати на рентгенограмі грудної клітини | 0,48 | 0,57 |
(З: Hoellerich V.L, Wigton R.S. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings. Arch Intern Med 1986 146: 1699-1704.)
Мал. 7-2. Алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на гостру тла. Пояснення в тексті.
імпедансна плетизмография (ІПГ) заснована на тому. що електричний імпеданс ділянки тканини обернено пропорційний його обсягу (через присутність там токопроводящего електроліту). На рис. 7-3 представлено застосування даного методу для виявлення ТГВ стегна. Електроди накладають на верхню третину гомілки, потім подають на них слабкий електричний струм. На стегно накладають манжету від тонометра, за допомогою якої (через підвищення в ній тиску) кілька обмежують відтік крові від кінцівки, викликаючи поступове збільшення обсягу гомілки (визначають як збільшення на плетизмограммой). При випусканні повітря з манжети швидкість венозного відтоку з нижніх кінцівок пропорційна швидкості зменшення обсягу гомілки (визначають як нахил кінцевої частини плетизмограммой).
ПІДОЗРА НА емболії
При тромбах глибоких вен проксимальної частини стегна на плетизмограммой визначають зміни двох типів (див. Рис. 7-3). Перший - обсяг крові в гомілки збільшений і надування манжети викличе лише незначне зростання обсягу. В результаті цього пік плетизмограммой буде знижений. Другий - тромбоз вен проксимальних відділів нижньої кінцівки сповільнить венозний відтік, тому нахил кінцевої частини плетизмограммой буде більш пологим.
ІПГ - надійний метод виявлення ТГВ стегна, але тромби, локалізовані нижче, визначають не завжди [15].
Як чутливість, так і специфічність ІПГ як методики виявлення ТГВ стегна складають близько 90% [15]. При цьому добре виявляють тільки повністю закривають просвіт вени тромби, а часткову обструкцію вен можна і не виявити. Чутливість способу для діагностики тромбозу вен гомілки становить менше 70% [15].
Мал. 7-3. Діагностика тромбозу глибоких вен проксимальних відділів нижньої кінцівки за допомогою ІПГ.
Одна з проблем при використанні ІПГ - хибнопозитивні результати, пов`язані з підвищеним венозним тиском в нижніх кінцівках (наприклад, при серцевій недостатності або проведенні штучної вентиляції легень з позитивним тиском). Ці стани часто зустрічаються у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, що знижує вірогідність результатів ІПГ. Двосторонні зміни на плетизмограммой не мають клінічного значення, оскільки діагностичну цінність представляють лише зрушення на одній стороні.
Допплеровское ультразвукове дослідження вважають перспективним методом, при якому для оцінки кровотоку використовують відображення ультразвукового сигналу. Якщо сигнал спрямований на стегнову вену, то рухомі формені елементи крові відображають хвилю і змінюють частоту сигналу (допплерівський зсув), тоді як нерухомі клітини (в тромбі) не володіють такою здатністю. Широке застосування цього методу тільки починається, але вже доведена його висока інформативність (за умови дотримання всіх правил) [16]. Більш того, достовірність результатів багато в чому залежить від лікаря, який проводить дослідження.
Контрастна венографія. Метод використовують тоді, коли ІПГ і допплеровское ультразвукове дослідження не дозволяють встановити точний діагноз, а на рентгенограмі грудної клітки визначають інфільтрати. При відсутності рентгенологічних змін перевагу віддають скануванню легких, а не контрастною венографии (див. Нижче).
ДРУГИЙ (ЗАКЛЮЧНИЙ) ЕТАП ДІАГНОСТИКИ тла
Дослідження нижніх кінцівок підкаже необхідність проведення сканування легких або ангіографії легеневої артерії. Тим часом в 30% випадків ТГВ нижніх кінцівок не є причиною тла [13]. Іншими словами, відсутність даних про тромбоз вен нижніх кінцівок не виключає гострої тла. Нижче розглянуті основні дослідження (див. Рис. 7-2), ксторие необхідно провести на заключному етапі діагностики тла в разі відсутності даних про ТГВ.
Радіонуклідне сканування легких застосовують тоді, коли немає даних про ТГВ, а на рентгенограмі легенів або патологія відсутня, або є невеликі локалізовані інфільтрати. Відсутність змін при скануванні легень дозволяє виключити тла, але позитивні результати дослідження не завжди свідчать про неї. Визначення ймовірності виникнення тла при змінах на сканограммах легких стало дуже поширеним, причому без будь-якого підтвердження достовірності результатів (ангіографія легеневої артерії зазвичай не проводилася при отриманні сканограмм як з малою, так і з високою ймовірністю виникнення тла). В роботі, в якій зіставлялися дані сканування та ангіографії, відзначена слабка кореляція, тобто при малу ймовірність виникнення тла на сканограммах визначалися зміни на ангиограммах, і навпаки [14]. Це важливе питання в даний час вивчається.
Ехокардіографія правого відділу серця. При проходженні через правий відділ серця емболи можуть фрагментуватися, що дозволяє їх візуалізувати за допомогою ультразвукового дослідження [17]. Воно не відрізняється особливою інформативністю, але може застосовуватися тоді, коли сканування легень не дає позитивних результатів і необхідна ангіографія (особливо якщо остання пов`язана з високим ризиком).
Ангіографія легеневої артерії. Дослідження показано при негативних результатах, отриманих за допомогою інших методів, або при необхідності терміново візуалізувати емболії (наприклад, при нестабільному стані хворого). Таким чином досягається основна мета - по можливості уникнути ангіографії в зв`язку з високою вартістю дослідження і зв`язаних з ним чималим ризиком.
ЛІТЕРАТУРА
ОГЛЯД
- Consensus conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986- 256: 744-749.
- Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism- An overview. Chest 1986- 89 (Suppl): 374S-382S.
- Goldhaber SZ. Prevention of venous thromboembolism. In: Go`dhaber SZ ed. Pulmonary embolism and deep venous thrombosis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1985.
- Russel JC. Prophylaxis of postoperative deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Surg Gynecol and Obstet 1983: 157: 89-104.
- Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982- 10: 448-450.
- Phillips У, Woodring, Anticoagulation does not exclude pulmonary emboli. Lung 1987- 165: 37-43.
- Negus D, Friedgood A, Cox SJ, et al. Ultra low-dose intravenous heparin in the prevention of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1980 1: 874-890.
- Leyvrax PF, Richard J, Bachman F, et al. Adjusted versus fixed-dose subcutaneous heparin in the prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement. N Engi J Med 1983- 309: 954-958.
- Hull R, Delmore T, Carter C, et al. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engi J Med 1982- 306: 189-194.
- Oster G, Tuden RL, Colditz GA. A cost effective analysis of prophylaxis against deepvein thrombosis in major orthopedic surgery. JAMA 1987- 257: 203-208.
- Kempezinski RF. Surgical prophylaxis of pulmonary embolism. Chest 1986- 89: 384S-388S.
- Hoellerich VL, Wigton RS. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings. Arch Intern Med 1986- 246: 1699-1704.
- Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion scans. Ann Intern Med 1983 98: 891-899.
- Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnostic value of ventilation-perfusion scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985- 88: 819-828.
- Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnostic efficacy of impedance plethysmography for clinically suspected deep-vein thrombosis. Ann Intern Med 1985- 302: 21-28.
- Sumner DS, Lamwith A .: Reliability of Doppler ultrasound in the diagnosis of acute venous thrombosis both above and below the knee. Am J Surg 1979- 338: 205-210.
- Starkley IR, De Bono DP. Echocardiographic identification of right; sided cardiac intra-cavitary thromboembolus in massive pulmonary embolism. Circulation 1982- 66: 1322-1325.
ФАКТОРИ РИЗИКУ
ПРОФІЛАКТИКА
ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ
зміст
