Митрально-аортальнийстеноз - пороки серця

Цей стеноз був виявлений нами у 47 з 54 хворих з митрально-аортальним вадами. Клініка останніх відрізняється великою різноманітністю. Складність анатомічних і гемодинамічних порушень при даному поєднанні вад обумовлює і діагностичні труднощі. Про це також свідчать секційні дані. Проведені нами клініко-анатомічні зіставлення при мітральному-аортальному стенозі з вираженим ступенем звуження обох клапанних отворів (52 випадки) показали, що особливо рідко діагностують за життя звуження гирла аорти (тільки в 19).
За нашими спостереженнями, можна виділити два найбільш часто зустрічаються варіанти клінічної картини при мітральному-аортальному стенозі. У більшості хворих (2/3) в клінічній картині переважають ознаки мітрального стенозу, зазвичай різко вираженого (частіше це
спостерігається у жінок молодого віку). На перший план виступають характерні суб`єктивні і об`єктивні симптоми мітрального стенозу з задишкою, кровохарканням, рано наступаючої гіпертензією в малому колі і неухильно прогресуючим застоєм у великому колі. Об`єктивне дослідження дозволяє виявити такі ознаки, як діабетичний рум`янець, діастолічний «котяче муркотіння» на верхівці, мітральна конфігурація серця, типова мелодія мітральногостенозу (при аускультації на верхівці) нерідко в поєднанні з дме систолічним шумом, миготлива аритмія.
Аортальнийстеноз у хворих цієї групи внаслідок малого наповнення лівого шлуночка і зниженого ударного і хвилинного обсягу, що властиво вираженого мітральному стенозу, проявляється слабо. Симптоми його (болі в області серця, запаморочення, характерний грубий систолічний шум на аорті) стерті і виявляються тільки при спеціальному і ретельному фізичному дослідженні. Особливо складно розпізнавання аортальногостенозу при миготливої тахіаритмії. У таких хворих слід звертати увагу па своєрідні симптоми, не властиві ізольованому мітральному стенозу (ангінозних болю, запаморочення, стан напівнепритомності, мимовільне швидкоплинне похитування при ходьбі). Зазначені симптоми, мабуть, є еквівалентами функціональної недостатності мозкового кровообігу, властивою ізольованому аортальному стенозу.
Найбільшу цінність для розпізнавання аортальногостенозу при комбінованих вадах має фізичне дослідження серця і судин. Вирішальну роль тут відіграють методичність і ретельність проведення дослідження. При аналізі причин поганої прижиттєвої діагностики аортального стенозу ми відзначили, що в багатьох випадках фізичне дослідження серця і судин проводилося поверхово, внаслідок чого часто не були виявлені характерні ознаки пороку. Виявлення систолічного тремтіння на аорті, в надгрудинной ямці, області сонних і підключичних артерій служить достовірною ознакою аортального стенозу.
Систолічний шум на аорті значно слабшає при комбінації з мітральнимстенозом, проте його завжди можна виявити при ретельній аускультації, виключаючи термінальний період захворювання з тотальною серцевою недостатністю. Важливий характерний грубий тембр шуму ( «стенотичних»). Другий тон на аорті не завжди ослаблений (проводиться акцентований II тон з легеневої артерії). Рекомендується вислуховувати аорту не в другому, а в першому межреберье, де менш виражений вплив пульмонального компонента II тону. Периферичний пульс зазвичай характерний. Більш важливі відомості може дати обмацування каротидного пульсу. За нашими спостереженнями, у половини хворих з мітральноаортальним стенозом можна визначити такі ознаки звуження гирла аорти, як знижене наповнення і уповільнення підйому пульсової хвилі, платоподібні вершину з тремтінням. Ті ж ознаки виявляються при записі сфігмограмою сонної артерії, на якій період вигнання подовжений.
Рентгенологічне дослідження допомагає мало. Кальциноз аортальних клапанів при комбінованих вадах виявляється рідко. Певну допомогу у встановленні діагнозу аортальногостенозу при подібному поєднанні надає виявлення на електрокардіограмі картини виразною гіпертрофії лівого шлуночка, а на фонокардиограмме - систолічного шуму па аорті характерною ромбовидної форми.
Діагностика аортального стенозу у цієї групи хворих, хоча і утруднена, набуває великого значення в плані оперативного втручання, так як ізольована митральная коміссуротомія без одночасної корекції аортального стенозу не приводить до поліпшення стану хворого і чревата серйозними ускладненнями.
При другому варіанті клінічного перебігу митрально-аортальногостенозу (близько 1/3 хворих) поряд з ознаками помірного мітрального пороку (поєднання мітральногостенозу і недостатності) виявляються симптоми аортального стенозу (зазвичай у поєднанні з аортальною недостатністю), нерідко виступають на перший план. Зазвичай це хворі більш старшого віку (50 років і більше), гиперстеники, скаржаться на задишку (іноді типу пароксизмальної або нічний), ангінозних болю, запаморочення, непритомність, зі значною гіпертрофією і дилатацією лівого шлуночка за клінічними і інструментальним даними. При вислуховуванні серця у них визначається гучний грубий систолічний шум на аорті, що супроводжується тремтінням, а також діастолічний шум, характерний для аортальної недостатності. Постановка діагнозу аортальногостенозу в цих випадках не викликає ускладнень і даний порок, по суті, слід називати аортальному-мітральним. Слід враховувати силу і тембр шуму над обома точками, при цьому ослаблення його при вислуховуванні від однієї точки до іншої.
У хворих цієї категорії частіше спостерігається тривалий період компенсації (або субкомпенсації), а розвивається недостатність кровообігу протікає переважно по левожелудочковому типу з нападами серцевої астми, набряку легенів і закінчується тотальної декомпенсацією. За нашими клінічним і секційним спостереженнями, при наявності вираженого звуження мітрального і аортального отворів іноді відзначається тривала і стійка компенсація- хворі вмирають від інших захворювань (рак, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, запалення легенів, інфекційні захворювання і т. Д.