Перебіг гострих захворювань черевної порожнини у осіб похилого віку - хірургічні захворювання черевної порожнини під маскою харчової токсикоінфекції

ДЕЯКІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ У ОСІБ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ, ускладнюють Диференціальний діагноз з харчові токсикоінфекції
Провести диференційний діагноз між гострою харчовою інтоксикацією і гострим хірургічним захворюванням черевної порожнини - справа часом дуже важке. Якщо це стосується літнього або старого хворого, поставити правильний діагноз ще важче. Число помилкових діагнозів зростає в міру наближення хворого до цього віку. Відсоток розбіжності в діагнозах, поставлених старим хворим, великий не тільки і не стільки тому, що старому хворому властиві відомі тканинні зміни, які не характерні для молодого, але ще більшою мірою внаслідок зниженої реактивності їх.
Стара людина мимоволі применшує біль або не може точно локалізувати її. На початку навіть важких органічних процесів можуть бути відсутні зміни пульсу і температури. Метеоризм, обумовлений схильністю старого людини до рефлекторних паретическим явищ кишечника, створює іноді помилкове враження кишкової непрохідності. Ведучий симптом при гострому хірургічному захворюванні черевної порожнини - захисне напруження черевної стінки - у старого людини може виражатися слабо або відсутні. А. В. Ніколаєв, проаналізувавши 230 хворих, оперованих в 1960-1964 рр. у віці старше 60 років, зазначає, що симптом Щоткіна - Блюмберга був позитивним при деструктивному апендициті тільки у 65% хворих, напруга м`язів черевної стінки відзначено тільки в 58% випадків. Нарешті, має значення і упереджена думка лікаря про частоту раку у старої людини, що іноді теж може повести лікаря по хибному шляху. Такий випадок упередженості, що призвела до фатального результату, ми наводимо нижче. Слід врахувати і те, що у старої людини будь-яке гостре захворювання в черевній порожнині може проходити на тлі численних інших недуг - атеросклеротичних змін серцево-судинної системи, обмінних розладів і т. П. Старий чоловік може іноді слабо реагувати на утиск грижі. Як показує практика, хворий може бути розцінений як страждає гострою харчовою інтоксикацією, якщо лікар не вдасться у всіх випадках, незалежно від скарг хворого, до огляду стегнової-пахових і пупкового кілець.
У багатьох лікарів існує думка, що апендицит у старих людей є великою рідкістю. Практика відкидає таку думку. Численні статистичні дані останніх років свідчать про те, що для цього захворювання обмежувального віку не існує. Все ж є і висловлювання дуже авторитетних патологоанатомів і хірургів про те, що люди старого віку хворіють гострим апендицитом рідше молодих. При цьому автори посилаються на Інволюційний облітерацію червоподібного відростка з роками, що веде до його вкорочення, в результаті чого спостерігається більш легке звільнення від вмісту. І. В. Давидовський наводить дані Шлезінгера, що у віці від 51 року до 70 років облітерація настає в 44-47%, від 71 року до 80 років - в 58% випадків.
Оскільки у старої людини знижуються або іноді випадають найважливіші рефлекторні захисні механізми проти острогоочагового процесу в черевній порожнині, диференціювати їх з харчовою інтоксикацією особливо важко. Г. М. Антоненков вказує, що з 300 хворих на гострий холецистит у віці 60 років і старше, які надійшли в 1958-1965 рр., 80 осіб, т. Е. 36,6%, були спрямовані з діагнозом гострої харчової токсикоінфекції.
Хоча основною причиною запізнілого діагнозу вважають зниження реактивності у старої людини, у старих людей не можна не враховувати і підвищену схильність хворого органу (будь то червоподібний відросток або жовчний міхур) до швидкого розвитку деструктивних змін. Аналіз клінічного матеріалу, який став основою цієї роботи, показує, що з 10 686 хворих, які зазнали з 1/1 1960 р 1/1 1967 р операції з приводу гострого апендициту, померли 28 осіб, з них на вік старше 60 років припадає 17 людина, т. е. 63%. А. В. Миколаїв вказує, що у 230 хворих старше 60 років, які зазнали операції з приводу гострого апендициту, були наступні морфологічні зміни в віддаленому відростку: катаральні у 27,1%, флегмонозні у 50%, гангренозние у 22,9%. Таким чином, число деструктивних форм становило 72,9%.
ТАБЛИЦЯ 14
Про хірургічних станах у хворих похилого та старечого віку

За даними Інституту швидкої допомоги в Ленінграді, з 42 літніх хворих, оперованих з приводу апендициту, у 19 були виявлені деструктивні форми.
Схильність до швидкого розвитку деструктивних змін у старої людини І. В. Давидовський висловлює наступними словами: «Чаша терезів, де позначена висока пластична діяльність дитячого організму, поступово опускається до старості, коли на перше місце виступають процеси катаболіческіе, що мають загальну спрямованість до розкладання і руйнування ».
Післяопераційна летальність у хворих старше 60 років, як відзначається всіма авторами, в 20-30 разів вище, ніж у молодих. У табл. 14 дуже переконливо представлена порівняльна летальність хворих, оперованих у віці молодше 60 років і старше.
Отже, у літніх і старих людей, якщо немає особливих протипоказань, треба принципово ставити питання про розширення показань до ранніх операцій
(А. Г. Гуляєв, А. Т. Людський), тим самим попереджаючи «операцію відчаю» (Б. А. Петров).

Б. С. Розанов в роботі, присвяченій цьому питанню, згадує, що з 22 оперованих їм за 10 років хворих у віці від 80 років і старше, померли 7 осіб, а виписано в цілком задовільному стані 15 осіб, т. Е. 2 / 3 з числа всіх оперованих.
Наведемо наше спостереження, в якому упереджене ставлення до віку зробило нам погану послугу.
Жінка 70 років в серпні 1960 р раптово захворіла. У неї з`явилися сильні болі в животі, два рази рвало, проносу не було. Хвора сильно ослабла, її морозило, температура підвищилася до 39 °. Кілька днів хвора залишалася вдома під наглядом районного лікаря. Часом температура начебто знижувалася, але після деякої ремісії вона знову підвищилася. Після 16 днів перебування вдома дільничний лікар помістив її в лікарню з діагнозом колибациллеза. З кожним днем стан хворої погіршувався: її стало частіше рвати, посилилися болі в животі, стілець був затриманий, наростала картина токсемії, яка проявлялася не тільки в загальному стані хворий, але і в картині білої крові: при 7100 лейкоцитів в крові були міелоціти, юні і понад 40% паличкоядерних. На жаль, в історії хвороби немає ніяких вказівок на те, що дала планомірна пальпація живота.
Сумніви щодо діагнозу виявилися вичерпаними після рентгенологічного дослідження шлунка, яке вказало на злоякісне ураження його. Тепер було легко і просто пояснити важкий стан хворої розпадом злоякісної пухлини шлунка. Висновок рентгенолога рятувало від необхідності повторно пальпувати живіт, тим більше не було потрібно пальцевого ректального дослідження.

 На 7-й день перебування хворої в інфекційному відділенні раптово наступило різке погіршення в її стані - явна картина перитоніту. Запрошений на консультацію хірург погодився з цим діагнозом, допустивши, що перитоніт був виявом перфорації передбачуваного новоутворення шлунка. На операції: гнійний випіт зі смердючим запахом. У нижньому відділі живота рідкий кал, в лівій клубової області конгломерат, що складається з S-подібною кишки, петель тонкого кишечника і сальника. За відділенні сальника розкрився гнійник, виявивши кам`янистій щільності інфільтрат, який примикає до стінки $ -образної кишки. Інфільтрат прикривав перфораційні отвір в кишці. Тут же лежав флегмонозно змінений червоподібний відросток. Проведена резекція S-образної кишки, червоподібний відросток видалений. Хвора померла. Протокол розкриття: гнійний пери апендицит з переходом запального процесу на стінку S-образної кишки, перфорація последней- пилефлебит і спадний тромбоз гілок верхньої брижової Вени-тромбоз вен заочеревиннійклітковини ректосігмовідном відділу і вен паравезикальной клітковини. Висновок: апендицит, який ускладнився місцевим перитонітом, з залученням стінки S-образної кишки з наступною перфорацією її-тромбофлебіт ворітної вени.