Розлитої перитоніт - перистальтика кишечника - ускладнення апендектомії

При розлитому перитоніті гірше піддається лікуванню динамічна кишкова непрохідність. При парезі кишечника стимуляцію проводять з 2-го дня післяопераційного періоду, ми починали проводити стимуляцію з кінця 1-го дня (промивали шлунок, нижні відділи товстого кишечника-вводили ацеклидин, пітуїтрин та ін.). У випадках виявлення на операційному столі вкрай запущеного перитоніту (велика кількість смердючого гною, гиперемированная тьмяна очеревина з нальотом фібрину, різко роздуті петлі кишечника) накладали ентерит по С. С. Юдина або стому на товстий кишечник для розвантаження і промивання кишечника в післяопераційному періоді.
На 2-й день призначали хворим изобарин по 1-2 таблетки 3 рази на добу, який має виражену стимулюючу дію на перистальтику кишечника.

Для відновлення її велике значення має обмін калію. За нашими даними, у хворих розлитим перитонітом аппендикулярной етіології зміни електролітів мали наступний характер (табл. 3).
ТАБЛИЦЯ 3. Зміст До і Na в плазмі (в мекв / л) і хлоридів (в мг%) у хворих на деструктивний гострим апендицитом, ускладненим розлитим гнійним перитонітом до операції і в різні терміни після неї

З даних таблиці 3 видно, що хворі потребують ранньої корекції порушень сольового обміну. У зв`язку з цим ми змінили пропис діалізірующей рідини по І. Р. Петрову в бік збільшення кількості калію з 0,2 до 0,3 на 1 л діалізірующего розчину. Крім цього, 3% розчин калію ми вводили внутрішньовенно, починаючи з 2-го дня після операції, в залежності від біохімічних показників крові кожного хворого. Цим зменшувався внутрішньоклітинний дефіцит калію, що було профілактикою виникнення пневмоній в післяопераційному періоді і сприяло ранньому відновленню перистальтики кишечника. Посилаючись на наступне наше спостереження.
Хворий П., 36 років, поступив в клініку 10 / XI 1971 р приводу гангренозний-перфоративного апендициту, ускладненого розлитим перитонітом. Давність захворювання понад 24 годин.
Операція - апендектомія, черевна порожнина дренувати, враховуючи явища розлитого перитоніту, хворому проводився черевної діаліз. При надходженні кількість калію в плазмі крові хворого склало 4,3 мекв / л. У післяопераційному періоді проводили корекцію водно-сольового обміну внутрішньовенним і інтраперітонеальним введенням сольових розчинів, завдяки чому показники калію в післяопераційному періоді були в межах норми (табл. 4).
ТАБЛИЦЯ 4. Динаміка вмісту іонів калію в плазмі крові (в мекв / л) у хворого П. при внутрішньовенної і інтраперитонеальної корекції

Завдяки проведеній терапії відновилася перистальтика кишечника. На 3-й день почали самостійно відходити гази. Черевний діаліз припинений. На 12-й день після операції хворий виписаний з відділення в задовільному стані.
Крім корекції водно-електролітного обміну, велике значення в післяопераційному періоді при розлитому перитоніті набуває регуляція білкового обміну.
Якщо в звичайних умовах людині вагою 70 кг потрібно в добу 2800 мл рідини, що включає в себе достатню кількість електролітів і білка, то при перитоніті для нормальної життєдіяльності організму внутрішньовенно потрібно ввести таку ж кількість розчинів і поживних речовин плюс звичайні втрати білка (150-200 г ) і електролітів (К. С. Симонян, 1971). Ці втрати значно збільшуються при динамічної кишкової непрохідності та наявності кишкових свищів. Крім того, при проведенні черевного діалізу з черевної порожнини вимивається 100-115 г білка, що вимагає збільшення внутрішньовенного введення білкових розчинів. У спостережуваних нами хворих з розлитим перитонітом відбувалося різке зниження загального білка від 6 до 4,8 г% за рахунок фракції альбумінів.
Корекцію білкових порушень в організмі ми проводили шляхом введення їх через катетерізірована верхню чи нижню порожнисті вени, через v. basilica іlt; чи v. saphena magna і через реканалізірованную пупкову вену.
Перевагою використання пупкової вени є можливість введення оксигенований розчинів безпосередньо в ворітну систему, що знижує гіпоксію печінки, а введення охолоджених розчинів викликає її гіпотермію. Це зменшує можливість її токсичного ураження і попереджає виникнення печінкової недостатності - найбільш грізного пізнього ускладнення перитоніту.
Для корекції білкового обміну ми вводили білкові препарати - протеїн, альбумін, віддаючи перевагу последнему- нативную і суху плазму до 100-250 г в добу-гідролізати, що містять велику кількість незамінних амінокислот, до 800-1200 мл в добу-жирові емульсії - інтраліпід по 700 мл через день і цільну кров по 500-750 мл. Введення цих розчинів проводили на тлі анаболічних стероїдів, це значно посилювало їх засвоєння.
Ми згодні з думкою Ю. М. Кремера (1969) про те, що кров слід переливати за прямими показаннями - при крововтратах, але використовували її при перитоніті тому, що, крім усіх її відомих позитивних якостей, в крові є фібрин, який виходить в черевну порожнину, звідки з сорбованих на собі токсинами вимивається при діалізі. При цьому перевагу віддавали прямого методу переливання крові.
Крім крові, для зменшення інтоксикації вводили низькомолекулярні полісахариди-неокомпенсан (100- 200 мл) або гемодез - 400 мл.
Гідролізати ми вводили крапельно, обов`язково з розчином глюкози і відповідною кількістю інсуліну. В цьому випадку відбувається повільне введення малоконцентровані гідролізату в організм.
Тільки при дотриманні цього правила відбувається майже повне його засвоєння. В іншому випадку гідролізат виводиться через нирки у великих кількостях майже незміненим.
Для покриття енергетичних потреб організму вводиться 15-20% розчину глюкози 800-1500 мл на добу з обов`язковим введенням підвищених доз вітамінів групи В і С, що зменшує використання для цієї мети власних білків. Крім корекції вуглеводного обміну, концентровані розчини глюкози посилюють діурез, покращують проникність клітинних мембран, що дуже важливо для регуляції всіх видів обміну на клітинному рівні. З цією ж метою 2 рази на добу додавали в розчини по 2 мл АТФ.
При дотриманні вищевказаних умов нам вдавалося домогтися не настільки різкого падіння рівня білка плазми і швидшої нормалізації його в післяопераційному періоді (на 20-25-й день). Харчування per os дозволяємо хворим при наявності вираженої перистальтики кишечника і самостійного відходження газів.
Результати лікування розлитого перитоніту все ще незадовільні. Більш того, в останні роки відзначається тенденція до їх погіршення в порівнянні з роками розквіту антибіотикотерапії. С. А. Масума, С. Ш. Габідуліна (1953), В. С. Левіт (1958) повідомляли про 8-10% летальних випадків, В. С. Стручков із співавторами (1967) -до 40%, Д. Ф . Скрипниченко (1967) навіть - до 72%. Наведена патогенетична схема лікування розлитого перитоніту з включенням в нього перитонеального діалізу дозволила знизити летальність з 31,4 до 28,1%. У зв`язку з цим слід ще раз відзначити, що результати лікування розлитого перитоніту знаходяться в прямій залежності від термінів захворювання. У групі хворих, у яких терапія перитоніту почалася через 48 годин від початку захворювання, спостерігалася максимальна летальність - 47,4%. Це свідчить про велике значення організаційних заходів в поліпшенні результатів лікування перитоніту.