Синусова тахікардія - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Ритм серцевих скорочень з частотою від верхньої межі вікової норми до 200 в 1 хв у дітей раннього віку та до 150 у більш старших повинен розглядатися як синусова тахікардія, якщо при цьому за синусовим вузлом зберігається роль ведучого пейсмекера.
Причинами синусової тахікардії можуть бути як функціональні, так і органічні чинники. При цьому і ті, й інші можуть бути кардіальним і некардіальнимі. Причинами синусової тахікардії можуть бути страх, фізичне навантаження, підйом температури, тиреотоксикоз, нейроциркуляторна дистонія, прийом деяких медикаментів (адреналін, атропін, ізадрин та ін.), Більшість інфекційних захворювань, особливо в початковому періоді, захворювання серцевого м`яза, частіше супроводжуються серцевою недостатністю, токсикози, анемії і ін.
Як правило, при одужанні хворого від основного захворювання синусова тахікардія проходить. У деяких випадках, частіше у дівчаток, синусова тахікардія може бути проявом індивідуальної вродженої особливості. У дітей, як правило, синусова тахікардія себе клінічно не проявляє. Суб`єктивні скарги, як правило, відсутні. При аускультації вислуховується посилений перший тон і маятнікообразний ритм (аускультативно інтервали між I і II, II і I тонами сприймаються як рівні).
На відміну від надшлуночкової пароксизмальної тахікардії вагальная рефлекси (рефлекс Ашнера, натиснення на карогідний синус, проба Вальсальви і ін.) Ефекту не дають. При синусової тахікардії, як показали наші спостереження за допомогою кардіоінтервалографії, ритм менш ригідний, ніж при пароксизмальній. Крім того, під час останньої, якщо зубець Р визначається, то він має незвичайну морфологію і напрямок. При синусової тахікардії на ЕКГ зубець Р і наступний за ним комплекс QRS не змінені. Нарешті, пароксизмальнатахікардія має раптовий початок і такий же кінець. Синусова тахікардія, як правило, не вимагає спеціального лікування і навіть тривалий час існуюча не позначається на загальному стані дітей. Фенобарбітал (люмінал) і транквілізатори при синусової тахікардії урежают частоту скорочень.
Мал. 117. Електрокардіограма Альоші Е., 3 років. Зареєстровано II стандартне відведення. Пояснення в тексті.
Хлопчик Альоша Е., 3 років. Діагноз: гострий міокардит. На електрокардіограмі (рис. 117, II відведення), поряд з негативним зубцем Т, реєструється типова синусова тахікардія (нормальна морфологія зубця Р і напрямок АР протягом всього запису ЕКГ не змінюються). Частота серцевих скорочень 136-140 за 1 хв.
ВІДМОВА синусового вузла ( «SINUS ARREST»)
Різке уповільнення (стійке або скороминуще) в освіті імпульсу в синусовому вузлі призводить до феномену відмови синусового вузла. При цьому на ЕКГ документується довга пауза без зубця Р, що вимагає диференціації з синоатріального блоком, зі значною синусовой аритмією і з блокованими передсердними екстрасистолами. При синоатріальної блоці документується безліч основних (звичайних для даного хворого) інтервалів Р - Р, чого немає при відмові синусового вузла. При синусової аритмії має місце постійно повторюване поступове і фазну подовження, а потім скорочення інтервалу Р-Р. При блокованої предсерд- ної екстрасистолії пауза виникає раптово, мається на її початку ектопічний зубець Р, який реєструється деформованим, невеликої амплітуди і передує зубця Т або нашаровується на нього. Залежно від тривалості відмови синусового вузла, пауза може закінчуватися імпульсом, що походить із синусового вузла або з передсердя, атріовентрикулярного з`єднання і навіть шлуночкових. Якщо відмова синусового вузла затягується, то повільний атріовентрикулярний або ідіовентрікулярний ритм стає панівним. Це також типово для істинної синусовой зупинки. У цих випадках необхідно провести диференціацію між відмовою синусового вузла і синоатріальної блокадою. Відмова синусового вузла у здорових дітей не буває. При різко вираженою ваготонии або гіперчутливості каротидного синуса може наступити обговорюваний феномен. Описують поява відмови синусового вузла при інтоксикації хінідином, дигіталісом та іншими препаратами.
синоатріальна БЛОК
Сутність феномена випливає з назви: блокується передача синусового імпульсу від вузла до передсердя. При цьому синоатріальна провідність може-бути або перерваної (в окремих циклах або постійно), або різко уповільненою. Залежно від останньої розрізняють синоатріальний блок I -II -III ступенів.
Синоатріальний блок I ступеня. Він виникає внаслідок уповільнення провідності в.перінодальной області, т. Е. Збільшується час від виникнення імпульсу до початку зубця Р ЕКГ. Однак відповідь передсердя на імпульс 1: 1 зберігається. Синоатріальний блок I ступеня лише може бути запідозрений при наявності зміненого інтервалу Р-Р. Остаточний діагноз синоатриального блоку I ступеня за допомогою поверхневої електрокардіографії поставити неможливо, так як серцевий ритм, по суті, не змінюється і на ЕКГ не реєструється імпульс синусового вузла. Для діагнозу реєструють електрограму синусового вузла.
Синоатріальний блок II ступеня. Його ще називають частковим, або неповним, блоком. Він може зустрічатися у дітей без кардіальної патології, наприклад у новонароджених. Розрізняють два типи синоатриального блоку II ступеня.
тип - (періодика Венкебаха). В даному випадку має місце прогресивне уповільнення синоатріальної провідності до тих пір, поки черговий синусовий імпульс блокується і випадає цілком скорочення серця. Потім все знову повторюється. Всі інтервали Р-Р в одному періоді будуть різні, а інтервал, що включає блокований імпульс, менше двох інших інтервалів Р-Р.
тип - нагадує атриовентрикулярную блокаду типу Мобитц-П. Цей тип характеризується раптової недостатністю синоатріальної провідності, що забезпечує феномен випадання скорочення. Інтервал Р-Р до і після випадання залишається постійним. В результаті подовжений інтервал Р-Р вміщуватиме два нормальних (звичайних) інтервалу. Співвідношення може бути 2: 1 або 3: 2 (рис. 118). Неточна кратність основного інтервалу Р-Р не виключає даний вид блокади і частіше зустрічається у дітей з синусовою аритмією. При проведенні «вагусних» проб при попередньому блоці 2: 1 ритм раптово подвоюється.
Мал. 118. Електрокардіограма Оксани О., 6 міс, зареєстрована в II стандартному відведенні. Діагноз: гостра пневмонія.
На ЕКГ: синоатріальний блок II ступеня II типу, з проведенням 7: 6, великий інтервал закінчується
вискакують імпульсом з А-В з`єднання.
Синоатріальний блок III ступеня. Даний вид характеризується повною блокадою імпульсів в синоатріальної з`єднанні. На ЕКГ зубець Р довго не записується. Відмова синусового вузла може симулювати III ступінь сіноагріального блоку. При останньому іноді спостерігаються синкопальні напади. Повна синоатріальна блокада, так само як відмова синусового вузла, може стати причиною виникнення ектопічного ритму.
