Лікування вродженої патології міхурово-уретрального сегмента - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
Лікування обструкції міхурово-уретрального сегмента залежить від виду її, функціонально-морфологічних змін верхніх сечових шляхів. Воно може бути консервативним і оперативним.
При контрактуре, склерозі шийки сечового міхура і мегатреугольніке консервативна терапія може дати бажаний ефект в тих випадках, коли кількість залишкової сечі невелика або вона зовсім відсутня, детрузор сечового міхура не втратив свого тонусу, відсутня міхурово-сечовідний рефлюкс і дилатація верхніх сечових шляхів, а функція нирок порушена не різко. Консервативні заходи включають активну терапію хронічного пієлонефриту, фізіотерапевтичні методи, прецервікальную блокаду, бужування уретри. Лікування пієлонефриту ми проводимо безперервними курсами або з перервою в 5 днів. Тривалість кожного курсу 12 днів. Призначаємо антибіотики з урахуванням чутливості до них мікрофлори, виділеної з сечі, сульфаніламідні препарати (етазол-натрій, уросульфан), хіміопрепарати (фуродонін, нитрофурантоин, невиграмон, 5-НОК), десенсибілізуючі засоби, вітаміни. З огляду на ототоксичний ефект деяких антибіотиків, останні призначаємо з великою обережністю.
З фізіотерапевтичних методів призначаємо електрофорез з йодистим калієм або лидазой на шийку сечового міхура - 15 сеансів на курс лікування. Як правило, електрофорез поєднуємо з прецервікальнимі новокаїнові блокади (в розчин новокаїну додаємо розчин лідазу). Блокади виконуємо через день протягом 20 днів.
Мал. 34. цістограмм. Контрактура шийки сечового міхура.
Хвора Н., 7 років, поступила в клініку 27 / V 1974 року з скаргами на утруднені хворобливі сечовипускання. Хворіє з однорічного віку, коли вперше було помічено, що під час акту сечовипускання дівчинка тужиться, довго сидить на горщику. З 2-річного віку акт сечовипускання на початку його супроводжується болями, іноді він буває переривчастим. Неодноразово отримувала лікування в амбулаторних умовах з приводу циститу.
Об`єктивно: загальний стан задовільний. Розвинена відповідно до віку. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Загальний аналіз сечі, по Каковскому- Аддіс - без патології. Клітин Штернгеймера-Мальбина і «активних» лейкоцитів в сечі не виявлено. Функціональні проби нирок задовільні. Сечовипускання не прискорений (7-9 разів на добу), ускладнені і болючі спочатку. При катетеризації сечового міхура еластичний катетер на рівні шийки долає перешкоду. З огляду на це, цистоскопію не проводили. Залишкової сечі в сечовому міхурі до 30 мл. На мікціонних цістоуретрограмме (рис. 34) зазначається нерезкая фестончатим контурів сечового міхура, шийка уплощена, уретра до 0,2-0,3 см в діаметрі. Діагноз: контрактура шийки сечового міхура. На екскреторних урограммах верхні сечові шляхи не розширені. Призначено консервативне лікування: 15 сеансів електрофорезу з йодистим калієм на шийку сечового міхура і 10 сеансів діатермії на попереково-крижовий область через день, 10 прецервікальних новокаїнові блокад з розчином лідази. Після проведеного лікування актсечовипускання став безболісним і менш утрудненим.
Виписана додому в задовільному стані з рекомендацією повторити курс електрофорезу з йодистим калієм через 1 міс.
Бужування шийки сечового міхура здійснюють 2 рази в тиждень. У хлопчиків, в силу анатомічних особливостей, бужування шийки сечового міхура практично неможливо.
При досягненні сприятливого ефекту через 1 міс. повторюємо курс фізіотерапії в стаціонарних або амбулаторних умовах. Діти знаходяться під постійним диспансерним наглядом і тільки при відсутності симптомів обструкції міхурово-уретрального сегмента і хронічного пієлонефриту протягом 2-3 років можуть бути зняті з обліку.
Відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 5-6 міс, наявність великої кількості залишкової сечі, змін верхніх сечових шляхів (пузирномочеточніковий рефлюкс, гідроуретер, гідронефротична трансформація) і прогресуючого хронічного пієлонефриту є показаннями для хірургічної корекції вад.
Оперативне втручання на міхурово-уретральном сегменті можна здійснити ендоскопічно або з оголенням сечового міхура. Ендоскопічно за допомогою резектоскопа виконують резекцію, як правило, задній губи шийки сечового міхура. З огляду на, що ефект може бути досягнутий тільки при видаленні достатньої кількості тканини, втручання нерідко повторюють кілька разів. Однак у хлопчиків далеко не завжди можливо провести резектоскоп через уретру. У таких випадках вдаються до промежностной уретростомии.
Оперативне втручання на шийці з оголенням сечового міхура роблять трансвезікальной або позаділобковая доступом. Після розтину сечового міхура найбільш виступаючий ділянку шийки (задню губу) клиновидно січуть або виконують U-V-пластику шийки. А. П. Єрохін і А. Л. Ческіс (1972), аналізуючи результати хірургічного лікування 16 дітей з обструкцією шийки сечового міхура, прийшли до висновку, що при циркулярному ураженні останньої показана U-V-пластика, а при гіпертрофії і склерозі задньої губи - клиноподібна резекція її. А. Я. Абрамян і А. Г. Пугачов (1972), Г. А. Баїра, Е. А. Остропольская (1972) при контрактуре шийки сечового міхура розсікають останню, грунтуючись на тому, що після U-V-пластики часто спостерігаються сечові свищі і енурез. Young (1953) запропонував позаділобковая доступ до шийки, що дозволяє при необхідності провести операцію і на проксимальному відрізку уретри. Автор робить поздовжній розріз через передню губу з наступним накладенням швів в поперечному напрямку.
Деякі дослідники (Babies, 1967) при позаду-лобковому доступі воліють розсікати шийку в поздовжньому напрямку до слизової оболонки з видаленням склеротично змінених тканин без розтину сечового міхура.
Brueziere, Firmin (1970), оцінюючи ефективність різних методів оперативного втручання, відзначили, що результати U-V-пластики по Young при стенозі і дізектазіі шийки значно краще, ніж при ендовезікальной резекції або клиноподібної резекції шийки на розкритому сечовому міхурі.
Ендовезікальной резекція шийки через значні труднощів при введенні резектоскопа в сечовипускальний канал у хлопчиків навіть через промежностную уретри (Burns, Ray, Morgan, 1957) і спостерігаються ускладнень - кровотеча, гематома, затримка сечі, звуження сечовипускального каналу (Brueziere, 1972) -в нашій країні не знайшла застосування.
Хірургічне лікування мегатреугольніка таке ж, як і при контрактуре шийки сечового міхура. А. Я. Питель і С. Д. Голігорський (1970) вважають, що тільки при гарній прохідності міхурово-уретрального сегмента і переважної гіпертрофії межмочеточніковой зв`язки можна обмежитися резекцією центрального відділу її. В інших випадках операцією вибору є клиноподібна резекція задньої стінки шийки сечового міхура в поєднанні з U-V-пластикою губи шийки.
Наявність клапана задньої уретри є абсолютним показанням до операції. Ми поділяємо думку А. Я. Питель і С. Д. Голігорський (1970) про те, що при локалізації клапанів вище сім`яного горбка їх слід видаляти трансвезікальной, а при розташуванні клапанів нижче насіннєвого горбка - промежинна доступом, але з накладенням надлобкового дренажу.
У зв`язку з можливістю ускладнень обструкції міхурово-уретрального сегмента (міхурово-сечовідний рефлюкс, мегауретер, гідронефроз) виникає проблема усунення їх. Численні дослідники підходять до цього питання по-різному. А. Я. Абрамян, А. Г. Пугачов (1972) при наявності значної гідроуретеронефротіческой трансформації зі збереженням функціональної здатності сечоводів поряд з усуненням обструкції виробляють одночасно поздовжню резекцію сечоводу на більшій стороні поразки з пересадкою його в сечовий міхур по антірефлюксной методикою. Неоімплантаціей контралатерального сечоводу автори виконують другим етапом. Heise (1972), посилаючись на зникнення рефлюкса у 15 хворих і спонтанне зворотний розвиток розширеного сечоводу у 2 з 24 хворих після пластичних операцій на шийці сечового міхура, не рекомендує коригувати рефлюкс і мегауретер раніше ніж через 12 міс. після пластики шийки сечового міхура.
При двосторонньому гідронефрозі з нирковою недостатністю Г. А. Баїра, Е. А. Остропольская (1972), Williams з співавторами (1973) пропонують накладати двосторонню шкірну уретеростомію. Причому, Г. А. Баїра і Е. А. Остропольская тільки після цього проводять серію пластичних операцій на нижніх і верхніх сечових шляхах.
Waldbaum і Marshall (1970) прийшли до висновку, що у таких хворих реконструктивні операції взагалі не приносять користі. На думку авторів, їм показано постійне відведення сечі з можливою подальшою трансплантацією нирок.
Ми вважаємо, що обсяг оперативного втручання і послідовність коригуючих операцій повинні визначатися диференційовано в кожному конкретному випадку. При поєднанні обструкції сечового міхура з міхурово-сечовідним рефлюксом без дилатації верхніх сечових шляхів слід обмежитися усуненням перешкоди. Помірна ектазія сечоводів повинна бути критерієм, що визначає показання до одномоментної двосторонньої антірефлюксной операції поряд з пластикою міхурово-уретрального сегмента. При двосторонньому мегауретером з вираженою двосторонньої гидронефротической трансформацією слід виконувати серію реконструктивних операцій - усунення обструкції шийки сечового міхура з накладенням надлобкового дренажу або нефростом. Надалі треба послідовно здійснювати коригуючі втручання на сечоводах з неоімплантаціей їх в сечовий міхур під антірефлюксной захистом.
Безсумнівно, хворі повинні тривалий час отримувати активну терапію з приводу хронічного пієлонефриту і перебувати під наглядом уролога та педіатра.
