Лікування гіпоспадії - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей

Хірургічне лікування гіпоспадії до теперішнього часу залишається складною проблемою пластичної хірургії і оперативної урології.

Розвиток дитячої хірургії в нашій країні і за кордоном дозволяє з успіхом вирішувати цю важливу проблему в ранньому дитячому віці.
Відомо, що Dieffenbach ще в 1837 р робив перші спроби відновлення уретри при гіпоспадії шляхом створення тунелю і двічі зазнавав невдачі.
Знамениті хірурги А. Нелятон (1859), Джон Еріксен (1886), Н. Ф. Домбровський (1901) з огляду на безнадійності створення нормального статевого -членів і відновлення уретри при гіпоспадії прийшли до висновку, що хворі з цією аномалією розвитку невиліковні. Russel (цит. За Backus і De - Felice) вважав, що дітей, які страждають гипоспадией, розумно і гуманно було б каструвати.
Pauld Egin (цит. За Backus і De - Felice) пропонував навіть ампутувати статевий член на рівні дістопірованних зовнішнього отвору уретри.
Французькі хірурги Duplay (1877), Ombredanne (1912), Nove-Josserand (1898) своїми роботами спростували погляди про невиліковність гипоспадии. Більше того, більшість запропонованих операцій при гіпоспадії, по суті, є модифікаціями або доповненнями до тих положень, які були висунуті Duplay, Ombredanne, Nove - Josserand. Ідея Duplay в даний час використовується більшістю хірургів, і він по праву вважається основоположником хірургічного лікування гіпоспадії.
Cronin, Guthrie, Herz (1965) справедливо вказують, що з часів Dieffenbach (1837) запропоновано вже близько 150 різних методів лікування гіпоспадії. У зв`язку з цим ми вибираємо тільки ті методи, які в якійсь мірі могли б бути застосовані в дитячій хірургічній практиці.
При лікуванні гіпоспадії перед хірургом стоять два завдання: випрямлення статевого члена і створення відсутнього відрізка сечовипускального капала. Виняток становить головчатая форма гіпоспадії без викривлення головки і без звуження зовнішнього отвору уретри. Якщо гипоспадия супроводжується звуженням зовнішнього отвору сечовипускального капала, виробляють мєатотомія, тобто розсічення уретри в області її зовнішнього отвору.
Існують різні варіанти цієї операції (Н. Е. Савченко, 1962- І. А. Королькова, 1965- Duhamel, 1957- Culp, 1959- Barcatet, Stephan, 1961). Найбільш поширена проксимальная мєатотомія, яка полягає в поздовжньому розрізі уретри в проксимальному напрямку на 1-2 мм. Вивернула слизову оболонку уретри підшивають до країв розрізу 3-4 кетгутовимі швами.

Методи першого етапу пластики

При всіх формах гіпоспадії, які супроводжуються різким викривленням голівки або всього статевого члена, виробляють тонку пластичну операцію - випрямлення статевого члена. Завдання, які стоять перед хірургами на цьому етапі, дуже складні. Складність полягає в тому, що хірург стикається з дуже маленьким операційним об`єктом і повинен зробити все необхідне для подальших пластичних операцій, які передбачають створення відсутнього відрізка уретри.
Терміни виконання першого етапу пластики, за даними різних авторів, різні. Більшість авторів (С. Я. Долецький, І. А. Королькова, 1963- Г. А. Гаджімірзаев, 1964- І. А. Королькова, 1965- Browne, 1949 Dodson, 1949 Cloutier, 1962, і ін.) Висловлюються за раннє оперативне лікування - в 1-3 роки.
Прихильників більш пізнього виконання першого етапу в даний час стає все менше. Ми вважаємо, що анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму є ідеальним тлом для досягнення успіху операції. Головними аргументами на користь ранніх операцій є високі репаративні здатності дитячого організму, ніжність рубців і фіброзних тяжів на волярной поверхні статевого члена.
Незворотні зміни в кавернозних тілах, що розвиваються в зоні фіксованого вигину статевого члена, є важливою обставиною, що змушує вирішувати питання на користь ранніх операцій першого етапу. Тому ми вважаємо, що перший етап пластики слід проводити в 2-3-річному віці.
Виконання першого етапу пластики статевого члена переслідує два завдання: 1) видалення або перетин рудиментарної уретри (фіброзного тяжа) - 2) закриття дефекту нижньої поверхні статевого члена.
За даними Schaefer, Erbes (1950), перша спроба випрямити статевий член належить Mettauer (1842), який перетнув фіброзний тяж в поперечному напрямку. Послідовників такого методу усунення деформації статевого члена залишилося небагато.
З розвитком пластичної хірургії і хірургічної корекції при гіпоспадії зокрема вчені прийшли до висновку, що перетинання фіброзного тяжа абсолютно недостатньо для повного випрямлення статевого члена. Цей метод зараз представляє лише історичний інтерес. Всі сучасні дослідники вважають обов`язковим висічення фіброзного тяжа.
Звертає на себе увагу той факт, що висічення фіброзного тяжа все автори роблять однаково. Закриття ж дефекту волярной поверхні статевого члена вони здійснюють по-різному. Залежно від виконуваної шкірної пластики операції можна розділити на наступні групи: 1) ушивання поперечного розрізу в поздовжньому напрямку-2) використання шкіри крайньої плоті- 3) використання шкіри прилеглих тканин-4) шкірна пластика зустрічними трикутними клаптями.
Перші три методи шкірної пластики в нашій країні і за кордоном не знайшли широкого застосування. Їх використовують у виняткових випадках. Останній метод багато хірургів трактують як метод вибору шкірної пластики.
Метод шкірної пластики зустрічними трикутними клаптями застосований Н. Е. Савченко (1962), Г. П. Кулаковим (1963), Г. А. Гаджімірзаевим (1964), І. А. Королькової (1965), за кордоном - Young і Benjamin ( 1948), Havens і Black (1949), Cross (1953) та іншими. Burian (1960) на підставі великого особистого досвіду
(458 спостережень) дав високу оцінку застосування зустрічних трикутних клаптів при виконанні першого етапу пластики статевого члена.

Мал. 43. Види гіперкорекції.
Н. Е. Савченко модифікував цей метод. Він рекомендує переміщати шкіру крайньої плоті і шкіру мошонки на волярную поверхню статевого члена.
Завдяки цій операції досягається переміщення значно більших ділянок шкіри, що не призводить до натягу по лінії швів і в подальшому створює хороші умови для уретропластика.
Випрямлення статевого члена при вродженому недорозвитку уретри пов`язано з перетином уретри нижче середньої третини тіла статевого члена.
У разі вираженого недорозвинення уретри вважаємо за доцільне сікти її до кордонів нормальної уретри.
Гіперкоррекція (рис. 43), тобто фіксація статевого члена в особливому становищі, є як важливим ланкою післяопераційного періоду, так і показником віддаленого результату першого етапу пластики (рис. 44, 45).

Мал. 44. Безпосередній результат корекції статевого члена:
а - до операції-б - на 6-й день після операції.

Мал. 45. Віддалені результати корекції статевого члена.

методи уретропластика

Уретропластика є найскладнішим і відповідальним моментом у завершальному етапі лікування гіпоспадії.
Багато авторів рекомендують проводити уретропластика в 5-7-річному віці, щоб до часу вступу дитини до школи закінчити всі етапи операції. Це дає можливість дитині відчувати себе повноцінним.
Дуже важливим моментом при створенні сечівника у дітей є відсутність ерекції - однієї з основних причин післяопераційних ускладнень (розбіжність зіставлених шкірних клаптів, уретральні свищі).

Що стосується інтервалу між першим і другим етапами хірургічного лікування гіпоспадії, то багато хірурги вважають за необхідне почекати 6 міс. (І. А. Королькова, 1965- Young, Benjamin, 1948- Browne, 1949 Johanson, Marshall, 1958, і ін.), Так як повне формування рубців в рані, особливо в умовах застосування шовного матеріалу, що викликає інфільтративну реакцію тканин, закінчується тільки через 5-6 міс.
Повторне втручання, посиливши ще не затихлі запальні явища, може викликати ряд ускладнень у вигляді нагноєння рани, розходження швів, утворення свищів.
При виконанні уретропластика перед хірургом стоїть важке завдання створення органу, що відповідає всім фізіологічним вимогам.
Ми обмежимося викладом тільки тих способів уретропластика, які отримали певне поширення і схвалення хірургів: 1) засновані на використанні місцевих тканин-2) з використанням клаптів на ножке- а) з місцевих тканин-б) з інших частин тіла-3) вільної пересадки тканин - 4) створення уретри в області головки.

Найбільш широко застосовують методи уретропластика, засновані на використанні місцевих тканин. Цей факт пояснюється тим становищем, що лікуванням гипоспадии все більше стали займатися хірурги дитячого віку, які вишукують пластичний матеріал, зростання якого був би пропорційне зростанню органу. Що стосується інших методів відновлення уретри, то їх застосовують на вже повністю сформованому органі, тобто у дорослих пацієнтів.
Основоположник уретропластика при гіпоспадії Duplay в 1874 р вперше описав метод, заснований на використанні безпосередньо шкіри статевого члена. З тих пір пройшло багато часу, а ідею операції Duplay використовують більшість хірургів всіх країн. Це пояснюється тим, що шкіра статевого члена є прекрасним пластичним матеріалом, вона ніжна, еластична, має максимальну розтяжністю, добре постачається кров`ю, не має волосся на своїй поверхні і не вимагає ніякого переміщення.
Операція Duplay включала три етапи: 1) випрямлення статевого члена-2) формування уретри до зовнішнього отвору сечовипускального каналу- 3) з`єднання природною і новоствореної уретри.
Другий етап полягає в наступному. По обидва боки уретрального жолоби роблять два паралельних розрізу. Шкірні клапті отсепаровивают в сторони. Залишену смужку шкіри після невеликого звільнення її по краях зшивають на катетері по середньої лінії, а бічними вільними клаптями вкривають новостворений канал другим поверхом.
У 1880 р Duplay опублікував свій другий варіант уретропластика, яким він передбачав об`єднання II і III етапів операції.
Незважаючи на всі свої позитивні сторони, метод Duplay, на наш погляд, має істотний недолік. Для успішного створення уретри потрібен надлишок шкіри волярной поверхні статевого члена, так як в противному випадку виникає велике натяг по лінії швів, що веде до утворення свищів.
Частота ускладнень після операції Duplay, за даними зарубіжних авторів, різна. Creeky (1938), Dodson (1949), Culo (1959) вказують, що свищі по ходу новоствореної уретри утворюються у 44-75% хворих.
Ускладнення і невдачі методу змушували хірургів шукати шляхи для їх ліквідації. У зв`язку з цим виникла ціла низка модифікацій операції Duplay. Davis (1944), поклавши в основу ідею Duplay, запропонував новий спосіб утворення уретри. Після формування уретри автор підшиває статевий орган до рани на мошонці.
Модифікація Byars (1951) полягає в створенні надлишку шкіри на волярной поверхні статевого члена. У першому етапі Byars поверхню рани закриває шкірою крайньої плоті, а в другому етапі, при пластиці уретри, використовує типовий перший варіант операції Duplay. Новостворену уретру з природною автор з`єднує через 2 міс.
Johanson, Marchall (1958) також створюють запас шкіри на задній поверхні статевого члена за рахунок препуціального мішка. Уретральную трубку вони утворюють за методом Duplay, а ранову поверхню закривають клаптем шкіри мошонки.
У 1868 р Thiersch описав свою методику уретропластика. На відміну від Duplay автор викроює клапоть на вентральній поверхні статевого члена асиметрично. Цим досягається подвійне зміщення лінії швів. Лінія поверхневих швів виявляється розташованої в стороні від першого ряду швів, що сприяє профілактиці освіти свищів.
У 1949 р Browne описав методику операції, яка і до теперішнього часу носить його ім`я. Сутність операції полягає в освіті тубулярной уретри з смужки шкіри, зануреної в підшкірний шар. Операція Browne відразу набула широкого поширення і в перші ж роки опублікування знайшла багато послідовників.
Принцип операції Browne полягає в наступному. У першому етапі усувають викривлення статевого члена за методом Edmunds (1926) або Meyer (1929). Другий етап операції може бути виконаний не раніше ніж через 6 міс. після виробленої корекції. Для відведення сечі накладають промежностную уретри. Потім на вентральній поверхні статевого члена від головки роблять два паралельних шкірних розрізу з огибанием зовнішнього отвору уретри. Бічні шкірні клапті отсепаровивают в сторони, а шкірну смужку шириною від 0,5 до 1 см по середній лінії залишають незайманою. В області мошонки з обох сторін від шкірної смужки виробляють два розрізи, через які вводять гумові випускники.
На дорзальной поверхні статевого члена роблять послаблюючий розріз. Краї бічних шкірних клаптів піднімають і накладають кілька підтримують швів на відстані 1 см від краю шкіри. На нитку підтримують швів нанизують скляні намистини, які разом зі шкірою з обох сторін фіксують свинцевими пломбами. Після накладення підтримують швів краю шкіри зшивають кетгутовимі вузлуватими швами. Підтримують шви видаляють на 8-й день, катетер промежностной стоми - на 10-й день.
У 1953 р Browne опублікував доповнення до операції, яка передбачала переміщення зовнішнього отвору уретри на своє звичне місце. На нижній поверхні головки знімають епідерміс у вигляді двох трикутників. Потім з двох сторін роблять надріз крайньої плоті, розщеплені її листки підшивають до поверхні рани на голівці.
Таким чином зовнішній отвір уретри переміщається на своє звичне місце.
Метод уретропластика, запропонований Browne, як видно з опису, дуже простий, виконується в один етап і доступний хірурга будь-якої кваліфікації. Шкірна смужка, що залишається для формування уретри, зростає паралельно із зростанням статевого члена і не дає пізніх деформацій. Операцію можна застосовувати при будь-яких формах гіпоспадії, а в силу своїх технічних особливостей вона може бути використана в дитячій хірургічній практиці.
Незважаючи на це, операція Browne, як і всякий метод, має свої недоліки, головним з яких є утворення післяопераційних уретральних свищів. Сам автор зазначав утворення свищів після операції.
З метою усунення ускладнень були запропоновані різноманітні модифікації операції Browne (І. А. Королькова, 1965- Culp, 1959- Lenico, 1960- Choutier, 1962- Mustarde, 1965). Серед них найбільший інтерес представляє модифікація С. Я. Долецька і І. А. Королькової (1964).
На думку І. А. Королькової, порушення місцевої трофіки тканин є сприяючим моментом для виникнення свища, а підтримують шви при цьому служать провідником для формування норицевого ходу. І. А. Королькова в своїй модифікації замінила підтримують шви металевими стрижнями, які покликані виконувати роль підтримують швів без прошивання країв рани. Автор використовувала стискають стрижні різної довжини, які накладають на бічні шкірні клапті після їх зшивання. Таким чином, стискають стрижні забезпечують здавлення шкірних клаптів ззовні, захищаючи при цьому основну лінію шва від натягу. Фіксацію стрижнів виробляють шляхом приміщення кілець-пружин в гнізда, просвердлені по зовнішній поверхні стрижнів. Ступінь тиску їх на шкірні краю можна легко регулювати, додаючи або знімаючи кільця.
В. П. Колеватов (1967) запропонував оригінальну методику уретропластика, яку можна широко застосовувати в дитячій хірургічній практиці. Весь цикл лікування складається з двох періодів. Перший період - проведення підготовчих операцій: висічення рудиментарної уретри (випрямлення статевого члена), заготівля пластичного матеріалу. Другий період-формування уретральной трубки, створення анастомозу між новою уретральной трубкою і гіпоспадіческім отвором уретри.
З метою створення достатнього запасу пластичного матеріалу в період підготовчих операцій на тилу статевого члена роблять релаксаційний розріз. Шкіру зміщують на вентральную поверхню, а дефект, що закривають шкірно-епідермальним трансплантатом, узятим з передньої поверхні стегна. Через 3 тижні проводять операцію - створення уретральной трубки. На катетері, який поміщають між надмірно звисаючими донизу складками шкіри, економно зрізають кромки шкіри. Створюються ранові поверхні, які ідеально зіставляються, і зшивають їх між собою. Таким чином створюється шкірна трубка по всій поверхні без натягу лінії швів. Через 4-5 тижнів накладають анастомоз між природною і новоствореної уретрой.
Уретропластика проводять без відведення сечі. Щоб уникнути сечової інфільтрації і сильного тиску на лінію швів при створенні анастомозу між отвором гіпоспадіческой і новоствореної уретри вводять на 4 дні трубочку з фторопласту.
В описаних методах уретропластика по Duplay, Thiesch, Browne рановий дефект після створення сечівника закривають безпосередньо шкірою статевого члена. Скромні запаси пластичного матеріалу на висячої частини статевого члена привели хірургів до думки про створення уретри з місцевих тканин з більш широким діаметром, тобто про використання для прикриття раневого дефекту шкіри поруч розташованих областей.
У зв`язку з цим виникла ціла низка методик, при яких рановий дефект створення уретри закривали шкірою крайньої плоті (Ombredanne, 1912 Birkenfeld, 1927- Sostegni, Ascoli, 1954), мошонки (веек, 1901- Wehrbein, 1943), мошонки і крайньої плоті ( Horhammer, 1938) і шкірою віддалених областей (Sostegni, Ascoli, 1954).
У нашій клініці ми застосовуємо уретропластика з використанням принципу Browne в модифікації В. П. Слєпцова (1969).
Суть модифікації операції Browne полягає в наступному. Після викроювання шкірної смужки по середньої лінії волярной поверхні статевого члена і широкої мобілізації бічних шкірних клаптів виробляємо ретельний гемостаз. На мошонці з обох сторін робимо два розрізи довжиною до 1 см, через які в просвіт новостворюваної уретри для дренування її підводимо два гумових випускника. На краю шкірних клаптів накладаємо ряд кетгутових держалок і зіставляємо їх над розрізаний смужкою шкіри і гумовими випускниками. Після цього починаємо викроювати пропорційно довжині новостворюваної уретри поліетилен-поролонові пластини. Поліетиленова пластина має ширину більше 0,8 см і товщину - 2 мм. Ширина пластини може бути різною в залежності від площі зіставлених бічних шматків шкіри. Поролонова пластина завжди має велику ширину, ніж поліетиленова (на 0,3-0,4 см). Товщина поролоновою пластини повинна бути не менше 0,8-1 см. Асистенти, підтягуючи держалкі догори, піднімають зіставлені шкірні клапті. Хірург прикладає поліетилен-поролонові пластини до поверхні шкірних клаптів (поролоновою основою всередину, до шкіри) і починає їх фіксувати прямими танталовими або хірургічними голками. Голка проходить крізь поліетилен, поролон, потім через обидва зіставлених листка шкірних клаптів, відступивши від їх краю на 0,5-0,6 см, і виходить назовні, де фіксує другу поролон-поліетиленову пластину. Просувати голку слід обережно, щоб в просвіті новостворюваного каналу не проколоти і не зафіксувати залишену шкірну смужку або гумові випускники. З цією метою краю шкірних клаптів відразу не зшиваємо між собою, а накладаємо на них тільки держалкі. Трохи розсунувши краю шкіри, можна простежити за ходом голки.
Таким чином, зіставлені шкірні клапті стискаються поролоновими прокладками, які фіксуються з боків поліетиленовою пластиною, а посередині - голками.
При накладенні поліетилен-поролонових пластин потрібно пам`ятати про одну дуже важливу деталь. Поролонова прокладка, яка викроюється ширше поліетиленовою, в нижній своїй частині повинна виступати за межі краю поліетиленовою пластинки на 0,2- 0,3 см. Таким чином ліквідується тиск гострого краю поліетилену на шкіру.
Голки, що фіксують поліетилен-поролонові пластини, треба розташовувати на відстані 1,5-2 см одна від одної. Їх кількість залежить від довжини створюваного сечівника.
Застосування в якості підтримують швів поліетилен-поролонових пластин з фіксацією їх голками пояснюється такими міркуваннями.
Поролон - губчаста пластмаса, має малу пружність і не викликає ніякої реакції при прикладанні до шкіри. Застосовуючи поролонову прокладку, ми добиваємося рівномірного тиску по всій площі зіставлених шкірних клаптів. М`який, еластичний поролон не може своїм тиском викликати ділянки ішемії.
Поліетиленова пластина, володіючи великою пружністю, добре утримується на голках і запобігає розбіжність пластин в сторони. Вона сприяє рівномірному розподілу тиску на поролонову основу.
Більше того, при наростанні набряку статевого члена поліетилен-поролонові пластини можна злегка розсунути і таким чином зменшити тиск по площі дотику.
Результати уретропластика в залежності від застосовуваних методик представлені в табл. 2.
Поліетилен-поролонові пластини легко стерилізуються кип`ятінням протягом 45 хв. Велика перевага їх полягає ще і в тому, що вони можуть бути викроєні будь-якої форми і будь-якої довжини і застосування їх можливо при самих різних ступенях гіпоспадії і в будь-якому віці.
Металеві голки, застосовувані для фіксації пластин, вигідно відрізняються від інших шовних матеріалів.
Вони не є провідником інфекції на відміну від шовку, кетгуту, капрону, ними легко маніпулювати при зіставленні пластин- мало дратують навколишні тканини.
Так як після вилучення металевих голок залишається рановий канал, який може інфікуватися і привести до утворення свища, ми дещо видозмінили і вдосконалили свою модифікацію. Ідея модифікації полягала в тому, щоб зменшити число фіксують голок, що проникають в просвіт новоствореної уретри. З цією метою ми почали фіксувати поліетилен-поролонові пластини за межами лінії шва. При цьому голки фіксують лише плити, не проникаючи в просвіт сформованого сечівника.

Таблиця 2
Безпосередні результати уретропластика

Лише в середній частині пластини фіксуються разом з зіставленнями шкірними клаптями і тільки ця центральна голка проникає в просвіт новоствореної уретри. У рідкісних випадках, коли уретру необхідно формувати па великому протязі (10- 13 см), ми ставимо дві голки, проникаючі в просвіт новоствореного каналу. Для запобігання занурення зіставлених шкірних клаптів за межі пластин ми фіксуємо їх на поліетиленових трубочках. Поліетиленові трубочки утримуються на держак, які ми накладаємо на краю шкірних клаптів на початку операції.
Таким чином, ми майже повністю усунули фактори, які є першопричиною утворення уретральних свищів.
Відведення сечі при уретропластика є обов`язковим заходом. Використання постійного катетера, проведеного через новостворену уретру, при пластиці по Browne абсолютно протипоказано. Постійний катетер різко зменшує пли зовсім не дозволяє домогтися широкої адаптації країв шкірних клаптів. Епіцістостоми в даному випадку є показаної і вигідно відрізняється від інших способів відведення сечі.
Епіцістостоми ми виробляємо одночасно з пластикою сечівника. Цей метод відведення сечі є найнадійнішим і випробуваним в урологічній практиці.