Лікування мегауретера - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
Лікування мегауретера тільки оперативне. Тактику і обсяг втручання визначають, виходячи з форми мегауретера, ступеня вираженості патологічного процесу і терміну надходження хворих. Ми рекомендуємо виконувати органозберігаючі операції і тільки в тому випадку, якщо нирка не функціонує, виробляємо нефректомію.
Для оперативного лікування мегауретера запропоновано велику кількість операцій. Ми наводимо класифікацію Beffex (1965), в якій представлені чіткі відомості про вибір способу операції в залежності від причини, що призвела до утворення мегауретера.
Автор все операції ділить на 4 групи: 1 - уретероцістонеостомія з утворенням внутріпузирного сосочка- 2 - уретеронеоцістостомія з підслизовим туннелем- 3 - подовження интрамурального відділу сечоводу зі збереженням устья- 4 - подовження интрамурального відділу сечоводу за допомогою переміщення або пластики гирла ураженого сечоводу.
При юкставезикальном і интрамуральном перешкоді з успіхом використовують операції з трансвезікальной пересадкою сечоводів (Puigvert, 1956- Boeminghaus, 1957).
Техніка операції Пігвера. Ніжнесредінная розрізом від лобка до пупка внебрюшинно оголюють сечовий міхур і розкривають його. За допомогою електроножа циркулярним розрізом розсікають всі шари сечового міхура навколо гирла звуженого сечоводу. Останній підтягують в сечовий міхур до початку розширення. Звужену частину сечоводу ампутують, а розширену після поздовжнього розсічення фіксують до слизової оболонки сечового міхура за методом Лайна. Утворену рану сечового міхура навколо новосформованого гирла розширеного сечоводу вшивають окремими кетгутовимі швами. Boeminghaus після резекції звуженої частини сечоводу фіксує залишився в верхньому кутку рани так, щоб його кінець вільно виступав в просвіт сечового міхура.
У тих випадках, коли звуження поширюється на юкставезикальном відділ сечоводу, з успіхом може бути застосована операція пересадки сечоводу з екстратрансвезікальним доступом. Фіксацію сечоводу до слизової оболонки сечового міхура роблять по Ріккер, Пігверту і Пейне (рис. 20).
Останнім часом при гідроуретера, викликаному міхурово-сечовідним рефлюксом, ми з успіхомвиробляли трансвезікальной пересадку сечоводу (Н. Л. Кущ, 1971).
Мал. 20. Унутрипузирна фіксація сечоводів (схема):
а - по Ріккеру- б - по Пігверту- в - по Пейн.
Техніка операції. Дугоподібним надлобковим розрізом оголює сечовий міхур. На передню стінку накладаємо дві шовкові держалки і між ними розкриваємо сечовий міхур. Накладаємо дві шовкові держалки на розширене гирло сечоводу. Циркулярним розрізом навколо гирла сечоводу розсікає слизову оболонку. Частково тупим, частково гострим шляхом мобілізуємо дистальний відрізок сечоводу і підтягуємо його в сечовий міхур на 2,5-3,5 см (рис. 21). Тупим шляхом, інтрамускулярно утворюємо тунель протяжністю 1,5-3 см від місця фізіологічного розташування гирла сечоводу вниз до льетодіевому трикутнику. Через знову сформований тунель проводимо мобілізований відрізок сечоводу і фіксуємо гирлі його до слизової оболонки сечового міхура на новому місці (рис. 22).
Мал. 21. Мобілізація сечоводу (схема).
Дефект слизової оболонки на місці раніше розташовувався гирла вшиваємо трьома- двома кетгутовимі швами (рис. 23).
Мал. 23. Розташування усть після закінчення операції (схема).
Мал. 22. Проведення сечоводу через новостворений тунель (схема).
Ми вважаємо, що дану методику з успіхом можна застосовувати як при гідроуретера, викликаному міхурово-сечовідним рефлюксом, так і при звуженні интрамурального відділу сечоводу без різкої Ектазій верхніх відрізків його. Ми прооперували таким чином 37 хворих з мегауретером, викликаним міхурово-сечовідним рефлюксом. Після операції у всіх хворих рефлюкс зник.
У порівнянні з іншими методиками запропонована нами більш фізіологічна в силу того, що фізіологічна доріжка сечі залишається безперервною. Небезпека звуження анастомозу і відновлення рефлюксу не більш, ніж при інших тунельних імплантації.
В арсенал оперативних способів лікування пузирномочеточніковий рефлюксу, що супроводжується гідроуретером, в останні роки міцно увійшов метод Gregoir (1964). Суть операції полягає в зануренні попередньо мобілізованого сечоводу в стінку сечового міхура. Проводять мобілізацію термінального відділу сечоводу з задньої стінки сечового міхура. Від місця впадіння сечоводу у напрямку до верхівки протягом 3 см розсікають детрузор до слизової оболонки. В утворений рановий канал укладають розширений сечовід. Над ним окремими кетгутовимі швами зшивають стінку сечового міхура.
У клінічній практиці нерідко використовують методику Politano - Leadbetter (рис. 24). Ця операція полягає в подовженні интрамурального відділу сечоводу за рахунок косого розташування реімплантірованного сечоводу.
Мал. 24. Схема операції Politano - Leadbetter.
При оперативному лікуванні мегауретера з успіхом може бути застосована методика, розроблена Bishoff (рис. 25). Суть її в поздовжньо-поперечного резекції нижньої третини сечоводу зі збереженням інтрамуральної зони.
У 1973 р Н. Л. Кущ кілька видозмінив операцію поздовжньої резекції сечоводу. Автор пропонує мобілізувати сечовід на всьому протязі (від балії до сечового міхура) зі збереженням його брижі. Вимірявши відстань від балії до сечового міхура, викроює клапоть (виробляємо поздовжньо-поперечну резекцію сечоводу - протівобрижеечной частини його і незначного ділянки брижової зони, не пошкоджуючи брижі, рис. 26, а), який по довжині і діаметру відповідав би віковій нормі. Після видалення викроєного з сечоводу клаптя накладаємо однорядні вузлові кетгутовие шви на поперечну лінію розрізу сечоводу (відновлюючи безперервність сечоводу по протягу, рис. 26, б), а потім на поздовжню. Ушивання сечоводу здійснюємо на катетері. Сформований сечовід реімплантіруем або за методом Politano - Leadbetter, або по трансвезікальной інтрамускулярной методикою (рис. 26, в). У тому випадку, якщо треба видалити більшу частину або весь сечовід, використовують вимкненому петлю тонкої кишки (рис. 27). Способи з`єднання балії з тонкокишковій трансплантатом і сечовим міхуром можуть бути самими різними. Ми віддаємо перевагу накладенню анастомозу між миски і тонкокишковій трансплантатом кінець в кінець, а між сечовим міхуром і ілеотрансплантатом - кінець в бік.
Мал. 25. Схема операції Bishoff.
З 97 хворих, які страждають мегауретером, 48 вироблено 85 операцій, з них 49 пластичних. Виходячи з нейрогенної теорії патогенезу мегауретера, 13 хворим виконано неоуретероцістоанастомоз з резекцією предпузирного відділу сечоводу. У 11 хворих резектувати сечовід пересаджений в сечовий міхур субмукозного.
Мал. 26. Модифікації операції Bishoff.
Мал. 27. Схема операції заміщення сечоводу петлею тонкої кишки.
Спостереження цих хворих в динаміці показало, що майже у половини з них (6 оперованих) не отримано бажаного ефекту - розширення сечоводу і міхурово-сечовідний рефлюкс не зникли. З 2 хворих з мегауретером подвоєною нирки, яким проведений уретеро-уретероанастомоз з резекцією і субмукозной пересадкою сечоводів в сечовий міхур, у одного не було усунуто розширення сечоводу і відзначалася затримка пасажу сечі справа. Дитина підданий повторному оперативному втручанню через 5 років - видалення нирки. 2 дітей з подвоєною ниркою одужали після резекції мегауретера і розширеного атрезірованного додаткового сечоводу подвоєною нирки. Стійкий клінічний ефект, прослеженности протягом 5 років, отримано після резекції верхнього полюса подвоєною нічки і розширеного ектопірованного сечоводу. У 2 дітей проведений неоуретеропіелоцістоанастомоз з субмукозной пересадкою обох сечоводів. У 1 хворого з двостороннім мегауретером створений анастомоз між розширеною до величезних розмірів миски і сечовим міхуром. Однак успіху ця операція не принесла, і дитина неодноразово піддавався повторним оперативним втручанням. Безуспішним було приміщення розширених атонічная сечоводів в тунель, зроблений у 2 хворих з стінки сигмовидної кишки, з резекцією і субмукозіой пересадкою їх в сечовий міхур - перистальтика сечоводу не покращилася, і хворі прооперовані повторно.
У тих випадках, коли причиною гідроуретера або міхурово-сечовідного рефлюксу є наявність супра- або інфравезікальная перешкоди, перший етап оперативного лікування полягав в усуненні цієї перешкоди. У одного хворого проведена резекція интрамурального відділу сечоводу, у двох інших - видалення клапана задньої уретри з подальшою антірефлюксной операцією, у четвертого - розсічення контрактури шийки сечового міхура. Цей хворий у зв`язку з приєднанням вторинного пієлонефриту і ниркової недостатності помер.
Вважаємо за необхідне трохи детальніше зупинитися на интестинальной пластиці сечоводів. В останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі з`явилися оптимістичні висловлювання про цей метод лікування вроджених мегауретером.
У 1965 році ми (Н. Л. Кущ і співавт.) Писали про позитивні результати лікування мегауретера при використанні интестинальной пластики. Наші дані були засновані на спостереженнях прооперованих дітей протягом порівняно короткого проміжку часу (від 1 міс до 2,5 року). Однак при вивченні віддалених результатів протягом 3-6 років після операції виявилося, що ні у одного з оперованих хворих не нормалізувався пасаж сечі по сечових шляхах. Більш того, пересаджена петля кишки збільшилася в розмірах (як в діаметрі, так і в довжину) і стала величезним додатковим резервуаром для накопичення сечі. Ці хворі приречені на повторні оперативні втручання.
Хворий Б., 16 років, поступив в клініку 11 / V 1971 року з скаргами на рідкісні безболісні сечовипускання малими порціями, відсутність позивів на сечовипускання, загальну слабкість. Болен з народження. Вперше обстежений в клініці в 1960 р, виявлені двосторонній мегауретер, мегацістіс, двосторонній гідронефроз, вторинний хронічний пієлонефрит, хронічна ниркова недостатність. У 1960 р проведена лівобічна нефропієлостомія. У 1961 р накладено анастомоз між розширеною до великих розмірів лівої миски і сечовим міхуром. У 1965 р проведена резекція мегауретера зліва. Протягом всього часу хвороби стан дитини залишався середньої тяжкості, періодично наступали загострення хронічного пієлонефриту, наростала ниркова недостатність (залишковий азот крові доходив до 160 мг%, відносна щільність сечі залишалася в межах 1001 - 1005). З огляду на безуспішності раніше зроблених оперативних втручань вирішено провести лівосторонню піелоілеоцістопластіку, яка виконана в 1967 р з одночасним ушиванием нефростоми зліва. У перші місяці після ілеопластікі був самостійний акт сечовипускання, залишковий азот сироватки крові в межах норми, загальний стан покращився. Виписаний додому для амбулаторного лікування.
Через 1 рік поступив у клініку в стані уремії (залишковий азот крові 150 мг%, залишкової сечі до 2,5 л). В результаті проведеної масивної дезінтоксикаційної терапії стан дитини покращився, залишковий азот крові знизився до 40-50 мг%, а кількість залишкової сечі - до 200-500 мл. Відносна щільність сечі коливалася в межах 1001-1008. Вперше відзначено зниження слуху. При черговому урологічному обстеженні виявлено різке зниження функції правої нирки (виділення індіго- карміну справа на 25-й хвилині було відсутнє), знижена функція лівої нирки. У стані середньої тяжкості виписаний для амбулаторного лікування. До 1970 р періодично надходив в клініку в стані предуреміі, уремії, з якої насилу вдавалося вивести інтенсивною терапією. На цістограмм, виробленої в 1970 р, через 3 роки після ілеопластікі, виявлено різке розширення і подовження ілеотрансплантата, який є резервуаром для накопичення сечі в кількості до 2 л. Вирішено виконати резекцію трансплантата. В якості підготовчого етапу до операції в 1970 р хворому накладена правобічна розвантажувальна нефростома. Права нирка представлена мішкоподібної освітою розміром 16X18X20 см. Товщина паренхіми 0,3-0,2 см. Післяопераційний період протікав з загостренням хронічного пієлонефриту, нирковою недостатністю у фазі декомпенсації. Величезними зусиллями вдалося вивести хворого з цього стану, 24/02 1971 р проведена подовжня і поперечна резекція тонкокишечного трансплантата з накладенням лівосторонньої нефростоми. Післяопераційний перебіг щодо гладке. 18 / VI 1971 р проведена резекція правої балії, поздовжня і поперечна резекція правого сечоводу, накладено неоуретеропіелоцістоанастомоз. Післяопераційний період протікав важко, наростали явища хронічної ниркової недостатності, і 3 / VIII 1971 р хворий помер.
У решти дітей, яким проведена ілеопластіка, в даний час з великими труднощами вдається компенсувати хронічну ниркову недостатність. Тільки 1 хвора одужала після видалення лівої нирки і пересадженою петлі тонкої кишки (права нирка і сечовід не уражені).
