Лікування гідронефрозу - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
Лікування гідронефрозу тільки оперативне. В даний час загальновизнано, що операції у дітей з приводу цього захворювання повинні бути органозберігаючими і їх характер залежить від виду механічної перешкоди.
Ми, як і інші автори, вважаємо, що первинна нефректомія показана тільки в тому випадку, якщо повністю відсутня функція виділення нирки, паренхіма її має товщину менш 0,3-0,5 см, а друга нирка здорова.
Техніка операції. Розрізом по Федорову виробляють люмботомію. Оголюють, виділяють і виводять в рану уражену нирку. Слід пам`ятати, що в ряді випадків відокремити нирку від заднього листка очеревини дуже важко. При пошкодженні його відразу вшивають Кетгутовимі швами. Якщо нирка має гігантські розміри і в рану вивести її неможливо, доцільно пропунктіровать гідронефротіческую мішок і аспирировать його вміст. Потім виділяють судинну ніжку, перев`язують і розсікають між лігатурами. Додатково на судини ніжки нирки накладають один або два шовкових шва. Сечовід виділяють якнайнижче, перев`язують кетгутом, відсікають, і нирку видаляють. Залишають на 3-4 дні тампон. Операційну рану вшивають 8-образними шовковими швами до тампона.
Пластичні операції при гідронефрозі у дітей. В даний час більшість авторів вважають, що початкові форми гидронефротической трансформації є абсолютним показанням для проведення коригуючих операцій, так як вони дозволяють попередити прогресування гідронефрозу і в подальшому уникнути нефректомії.
Обсяг пластичної операції в кожному конкретному випадку має вирішуватися строго індивідуально і залежить від характеру анатомічного перешкоди, що заважає відтоку сечі з нирки.
Досвід останніх років переконливо показав, що при вродженому звуженні мисково-сечовідного сегмента па грунті нервово-м`язової дегенерації і при високому відходження сечоводу ефективна U-пластика - операція Фолея. При цій операції розширюється лоханочно-уретерального сегмент, а початку сечоводу надається воронкообразная форма - одна з важливих умов для забезпечення нормального відтоку сечі з нирки. Операція технічно проста і фізіологічна.
Техніка операції. Розрізом по Федорову виробляють люмботомію. Оголюють нирку. Виділяють і беруть на гумову держалку верхню третину сечоводу. Обережно виділяють всю балію. На задній стінці сечоводу і балії через всі шари виробляють U-подібний розріз. Утворений при цьому трикутний клапоть балії вершиною вшивають Кетгутовимі швами в нижній кут рани сечоводу (рис. 12). Ми вважаємо необов`язковою интубацию сечоводу. Нефростомію виробляємо за допомогою перфорованої тонкої поліетиленової трубки. Трубку виводимо через нижній келих в миску і фіксуємо Кетгутовимі швами до паренхімі нирки. До балії підводимо тампон і поліетиленову трубку для введення антибіотиків. Операційну рану зашиваємо 8-образними швами до тампона і трубок.
Нефростоміческого трубку 4-6 разів на добу промиваємо дезінфікуючими розчинами і витягаємо на 12-ту добу. Тампон і поліетиленову трубку для введення антибіотиків видаляємо на 6-8-у добу після хорошого ослизнення тампона. Шви знімаємо на 8-9-е добу.
Мал. 12. Схема операції Фолея.
Якщо прохідність піелоуретерального сегмента відновлена, нирковий свищ після вилучення трубки швидко закривається.
Ряд авторів не рекомендують проводити деривації нирки, так як це може викликати розвиток пієлонефриту. Ми вважаємо цей аргумент мало аргументованим з огляду на те, що у більшості хворих пієлонефрит є до операції. Застосування ж нефростоми створює хороший відтік для сечі і тим самим сприяє загоєнню анастомозу балії.
Поряд з операцією Фолея багато хірурги з успіхом застосовують резекцію мисково-сечовідного сегмента і балії.
Питання оперативного лікування гідронефрозу ретельно обговорювалися на засіданні пленуму Всесоюзного наукового товариства урологів в Кишиневі в 1974 р
У програмній доповіді В. С. Карпенко, в доповідях Я. Абрамяна, Л. Г. Артемової, Ф. А. Клепікова, М. Шаповала, О. Л. Тиктинский, В. Н. Ткачука та інших дана висока оцінка резекції піелоуретерального сегмента з накладенням неоуретеропіелоанастомоза. У дітей з обструкцією мисково-сечовідного сегмента А. П. Єрохін, Д. Д. Мурванідзе, А. І. Птіцин з співавторами та інші спостерігали значно кращий ефект при резекції піелоуретерального сегмента, ніж при інших операціях зі збереженням його. 
Мал. 13. Схема операції Андерсона.
Ми поділяємо точку зору тих авторів, які стверджують, що при різко вираженому розширенні балії показана більш радикальна операція, ніж пластика по Фолею, а саме: резекція балії з піелоуретерального сегментом.
У літературі описано багато способів резекцій балії і мисково-сечовідного сегмента (клиноподібна, резекція балії, резекція балії по Gibson, Спасокукоцький, резекція ниркової балії з пластикою мисково-сечовідного сегмента за Deuticke, резекція ниркової балії з пластикою мисково-сечовідного сегмента за Hynes - Anderson (рис. 13), формування еліптичного мисково-сечовідного анастомозу, ортопедична резекція нирки по Альбаррану, резекція пельвіоуретерального сегмента з пластикою по Kuster, резекція мисково-сечовідного сегмента з терміном-латеральним анастомозом і інші).
Ми не будемо зупинятися на деталях техніки всіх існуючих способів резекції мисково-сечовідного сегмента і його пластики, так як вони досить повно описані в монографіях і посібниках з урології для дорослих, а зупинимося на тих операціях, які найбільш широко використовують в урології дитячого віку.
Мал. 14. Схема операції термінів-латерального анастомозу.
В останні роки в урології дитячого віку (Г. А. Баїра, 1968 С. Я. Долецький та Ю. Ф. Ісаков, 1970 Н. Л. Кущ з співавт., 1970, і ін.) Широке визнання отримала резекція балії з терміном-латеральним анастомозом.
Техніка операції (рис. 14). Розрізом по Федорову виробляють люмботомію, виділяють нирку разом з миски і верхньої третю сечоводу і виводять в рану. Сечовід відсікають нижче місця прілоханочного стенозу і тут же передню стінку впродовж 1,5-2 см поздовжньо розсікають у напрямку донизу.
Розщеплений сечовід еліпсовою заокруглені для зручності накладання анастомозу. Дугоподібним розрізом видаляють 2/3 балії (при значному гідронефрозі). Анастомоз між миски і мочеточником накладають однорядними Кетгутовимі швами. Ми у всіх випадках виробляємо нефростомію через нижню і середню чашечки, а интубацию сечоводу в останні роки не здійснюємо. До місця анастомозу балії і сечоводу підводимо тампон і поліетиленову трубку для введення антибіотиків. Операційну рану зашиваємо 8-образними швами до тампона і нефростоміческого трубки.
Мал. 15. Схема операції Бонніна.
Нефростому 4-6 разів на добу промиваємо дезінфікуючими розчинами і видаляємо на 12-14-у добу після попередньої перевірки прохідності анастомозу. Прохідність встановлюємо за допомогою введення в балію через нефростому индигокармина. Якщо індігокармін відразу ж з`являється в сечовому міхурі, отже, прохідність хороша. В іншому випадку в балію вводимо 20-40% розчин сергозин і виробляємо піелографію, яка дозволяє судити про стан анастомозу.
На підставі особистого досвіду і даних вітчизняної та зарубіжної літератури ми можемо стверджувати, що методом вибору в лікуванні хворих з гідронефрозом, викликаним стенозом мисково-сечовідного сегмента, є резекція звуженого сегмента і балії з уретеропіелонеостоміей.
Однак в ряді випадків, коли звуження не різко виражене, але має значну протяжність, може з успіхом бути застосована операція Бонніна.
Техніка операції (рис. 15). Розрізом по Федорову виробляють люмботомію. Оголюють і виділяють з оточуючих тканин нирку разом з миски і верхньої третю сечоводу. З передньої поверхні перерастянутой балії викроюють клапоть і укладають так, щоб при підшивки його до звуженої частини пельвіоуретеральной зони формувалося мисково-сечовідного сполучення нормального діаметра. Цілісність балії відновлюють окремими кетгутовимі швами. Розміри балії зменшують відповідно площі викроєного клаптя. Після формування нормального соустя мисково-сечовідного сегмента балія приймає форму, близьку до нормальної.
Аналізуючи безпосередні та віддалені результати оперативного лікування хворих, які страждають пороками розвитку мисково-сечовідного сегмента, слід визнати, що резекція балії і звуженого сегмента з наступним відновленням прохідності резецированного ділянки є радикальною і найбільш виправданою операцією.
Незважаючи на численні пропозиції, питання про хірургічне лікування звуження мисково-сечовідного сегмента, викликаного додатковими судинами, залишається діскутабельним і недозволеним.
Так, одні автори (А. Я. Абрамян, 1956- С. Д. Голігорський, 1959- Н. А. Просекова, 1961- Mallard, Chamonton, Massoumi, 1962- В. І. Кліпіч, 1964- Г. А. Баїра , 1968, і ін.) »неодноразово і успішно робили резекцію додаткового судини, вважають, що небезпека цієї операції необгрунтовано перебільшена. Інші автори (В. В. Сєров та І. М. Шапіро, 1959) дотримуються протилежної точки зору і стверджують, що перетин полярного додаткового судини веде до утворення інфарктів нирки. На думку Г. А. Баірова (1968), перетин додаткового судини повністю не усуває механічної перешкоди в лоханочно-сечоводо сегменті, тому автор рекомендує поєднувати розсічення судини з U-подібної пластикою піелоуретерального сегмента.
Клінічна практика свідчить про те, що пластичні операції на мисково-сечоводо сегменті забезпечують нормалізацію пасажу сечі і тим самим призводять до зникнення симптомів гідронефрозу. Поряд з цим необхідно підкреслити, що всі діти, яким були проведені коригуючі операції, повинні перебувати на диспансерному обліку і отримувати протирецидивне лікування з приводу пієлонефриту.
