Нефроптоз - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
Відео: Камені в нирках - всі секрети лікування
Під нефролтозом слід розуміти хворобливий стан, що характеризується надмірною (в порівнянні з фізіологічною) рухливістю нирки. У зв`язку з тим що нирка виходить з свого нормального анатомічного ложа і мігрує в заочеревинному просторі при зміні положення тіла, підвищення внутрішньочеревного тиску, подиху, створюються сприятливі умови (перегин судинної ніжки з порушенням внутрішньониркової гемодинаміки, вигини сечоводу з порушенням уродинаміки) для постійної травматизації і появи іноді різко вираженого больового синдрому. До нефроптоз слід відносити таку рухливість нирки, яка перевищує висоту тіла одного поперекового хребця (А. Я. Питель, Н. А. Лопаткін, 1970 Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько, 1970 Ю. А. Абрамов, 1973-
Krzeski, 1968, і ін.).
До недавнього часу вважали, що нефроптоз у дітей зустрічається рідко (А. Я. Духанов, 1968 Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько, 1969- Krzeski, 1969, і ін.). Завдяки ретельному і всебічному вивченню цього виду патології встановлено, що вона зустрічається у 16,4% дівчаток і у 5,9% хлопчиків (Ю. А. Абрамов, 1971).
Встановлено, що нормальне розташування та утримання нирки здійснюється за рахунок ниркового вмістилища, очеревини зв`язок і фасциально-жирового каркаса власне нирки. У дітей в розвитку нефроптозу істотну роль відіграють анатомо-фізіологічні особливості будови околопозвоночних ниркових ніш. Важливе значення мають патологічні зміни в власне зв`язках нирки. Відомо, що нормальне утримання правої нирки здійснюється в основному зв`язками, утвореними очеревиною, що йдуть від печінки, 12-палої і висхідній кишок (lig. Hepato-renale, lig. Duodeno-renale), на передню поверхню нирки. Ліва нирка утримується за рахунок lig. pancreatico-renale і lig. lieno-renale. Нормальне розташування нирки також здійснюється за рахунок lig. suspensorium renis, capsula adiposa renis і фіброзно-жирової клітковини верхнього полюса, що з`єднує нирку з надпочечником. Поряд із зазначеними обставинами грають роль і такі, як інтенсивне зростання дитячого організму, ніжність і еластичність сполучнотканинних утворень, слаборозвинений м`язовий апарат.
Розвитку нефроптоза можуть сприяти придбані чинники - захворювання верхніх дихальних шляхів і легенів, коклюш, ентероколіти, рахіт, схуднення (Е. Д. Заблудовський, 1950 Р. Б. Краснова, 1950, і ін.).
Н. А. Лопаткін (1972) розрізняє три стадії нефроптоз. При першій стадії нижній полюс нирки чітко пальпується, а на висоті видиху йде в підребер`ї.
При другій стадії нирка повністю виходить з підребер`я, якщо хворий знаходиться у вертикальному положенні, і йде в нормальне ложе при горизонтальному положенні тіла. При третій стадії нирка зміщена і нерідко поміщається в великому чи малому тазі. Чим виражено нефроптоз, тим більше розтягуються і перегинаються судини нирки. Порушення гемодинаміки і лімфовідтоку в нирці викликає венозну гіпертензію і гіпоксію. Виражена патологічна рухливість нирки призводить до розвитку асептичного запалення в паранефральной клітковині. Ось чому між фіброзної капсулою нирки і жировою клітковиною виникають потужні фіброзно-сполучнотканинні спайки, що фіксують нирку на незвичайному для неї місці. Тривале перебування фіксованою нирки в найбільш низькому місці (в порівнянні з нормою) називається фіксованим нефролтозом.
Клінічно нефроптоз у дітей найчастіше проявляється тупий, періодично посилюється болем в поперековій або черевної порожнини.
За нашими даними, біль у ділянці нирок відзначається у 70% хворих, за даними Ю. А. Абрамова, - у 63% хворих. Найчастіше біль посилюється при фізичному навантаженні (біг, стрибки, фізичні спортивні вправи). Вона пов`язана з перерастяжением нервових гілок воріт нирки, порушенням внутрішньониркової гемодинаміки і розладом уродинаміки. Ступінь вираженості больового синдрому знаходиться в прямій залежності від рухливості нирки. Іноді біль стає настільки інтенсивною, що дитина не може відвідувати школу. Скручування або здавлення судинної ніжки нирки, перегини сечоводу, розтягнення нервового апарату воріт нирки ведуть до розвитку таких ускладнень, як пієлонефрит, гідронефротична трансформація, нефрогенна гіпертензія, камені нирок, пиело-ренальний рефлюкс, форнікальна кровотеча (А. Я. Питель, 1959- А . Я. Питель і С. Д. Голігорський, 1961- Б. В. Ключарев, 1965- Н. А. Лопаткін, 1965 С. А. Каган, 1968 Н. А. Лопаткін, 1970, і ін.).
Щодо рідкісним симптомом нефроптоз є незначний набряк під очима. Ю. А. Абрамов (1973) спостерігав його у 23% хворих. 13% спостережуваних нами хворих були нацьковано в клініку дитячої хірургії з приводу випадково виявленої пухлини в черевній порожнині.
Ю. А. Абрамов (1973) вказує, що 20% дітей з нефролтозом будь-яких скарг не пред`являють. Діагноз у них встановлений на підставі даних пальпаторного та рентгенологічного досліджень.
Згідно з даними наших спостережень і Ю. А. Абрамова (1973), у 79-85% хворих болісно лупцювання поперекової області. У 1963 р Ю. А. Абрамов запропонував свою модифікацію цього прийому, яка полягає в наступному. При відсутності грубих морфологічних змін в балії і паренхімі нирки, після вправляння нирки на нормальне місце біль, обумовлена при постукуванні поперекової області, зникає, а при наявності помітних змін в нирці і балії вона з`являється. Ми вважаємо, що дана модифікація цінна для попереднього судження про можливі вторинних змінах в нирці і балії.
Хворих, які страждають нефролтозом, слід пальпувати в положенні лежачи і стоячи. Це дає можливість відрізнити нефроптоз від дістопіі. При пальпації живота у хворих з нефролтозом завжди визначається нирка, і тим виразніше, чим більше ступінь її опущення.
Діагностика особливих труднощів не становить. При підозрі на нефроптоз проводять спеціальні методи дослідження - хромоцистоскопію, рентгенологічні методи дослідження, визначення рено-кортикального індексу, залишкового азоту крові і кліренс сечовини і креатиніну, проби по Каковскому - Аддіс, встановлення виду і ступеня бактеріурії, радіо- ізотопну ренографію і ін.
Велике значення в діагностиці нефроптозу має екскреторна урографія, виконана в горизонтальному і вертикальному положенні хворого. Особливо чітко видно зміщення і періпроцесси навколо нирки, якщо екскреторну урографію виробляють на тлі ретропневмоперітонеума. На відміну від дістопіі нирки при нефроптоз на рентгенограмах в різних положеннях нирка контрастувала на різних рівнях, а сечовід при опущенні нирки утворює додаткові вигини і петлі.
Ретроградну пієлографію слід проводити за суворими показаннями, так як виконання її загрожує
грізними ускладненнями - перфорація сечоводу, активізація пиелонефритическая процесу аж до розвитку апостематозного нефриту і т. д.
Надзвичайно важливе значення в постановці діагнозу нефроптоз і виявленні ступеня звуження і подовження ниркової артерії має вертикальна ниркова ангіографія.
Радіоізотопна ренографія дозволяє визначити секреторну і екскреторну функції обох нирок. Для нефроптозу характерна асиметрія ренографіческіх кривих. При комплексному обстеженні хворих з нефролтозом необхідно виключити наявність спланхноптоза. З цією метою хворим показано рентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту і іригоскопія.
лікування нефроптозу в кожному конкретному випадку має бути суворо індивідуальним з урахуванням ступеня вираженості больового синдрому та морфологічних змін в паренхімі нирки і балії. При неускладненому нефроптозе показано консервативне патогенетичне лікування: корекція хребта, нормалізація внутрішньочеревного тиску, підвищення тонусу м`язової системи, профілактика і лікування захворювань верхніх дихальних шляхів і легенів, лікування захворювань шлунково-кишкового тракту і т. Д. Показаний спеціальний комплекс гімнастичних вправ і носіння бандажа. Хворим з нефролтозом, у яких виявлено пієлонефрит, необхідно проводити тривале медикаментозне лікування.
Наявність гідронефрозу, вазоренальної гіпертензії, форнікальний кровотечі, хронічного пієлонефриту, стійкого, різко вираженого больового синдрому є прямим показанням до оперативного лікування.
Оперативне лікування повинно полягати в надійної фіксації нирки з одночасним забезпеченням властивої їй нормальної фізіологічної рухливості. Більшість урологів і хірургів (Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько, 1969- А. Я. Питель, Н. А. Лопаткін, 1965-1970- Д. Д. Мурванідзе, 1973, і ін.) Вважають найбільш фізіологічним метод фіксації нирки, запропонований Rivior (1934). Суть операції полягає в тому, що з m. psoas в поздовжньому напрямку викроюють м`язовий клапоть на ніжці. Останнім огортають нижній полюс нирки, а верхній край її підшивають до фіброзної капсулі нирки на рівні її воріт. Деякі хірурги утворений м`язовий клапоть проводять в попередньо утворений під фіброзною капсулою нижнього полюса нирки тунель і фіксують його до фіброзної капсулі нирки (А. Я. Питель, Н. А. Лопаткін, 1970).
Нефропексія дітям ми виробляємо за методом Федорова - опель. Оголену нирку виводимо в рану. На рівні воріт нирки в поперечному напрямку розсікає фіброзну капсулу. На рівні розрізу мобілізуємо нижню частину фіброзної капсули. Двома капроновими швами (один з передньої, другий - по задній поверхні) прошиває мобілізовану фіброзну капсулу нирки. Обидві нитки проводимо навколо XII ребра, піднімаючи нирку при цьому до рівня проекції воріт до XII ребру. Нитки затягуємо. При цьому нирка добре фіксується і зберігає свою фізіологічну рухливість. Ми цю операцію зробили 23 хворим і спостерігали хороший безпосередній і віддалений результат (до 5 років). Всі діти стали практично здоровими.
Хворі, які страждають нефролтозом, повинні перебувати на диспансерному обліку. При прогресуванні морфологічних змін в нирці їм показано оперативне лікування.
