Діагностика вродженої патології міхурово-уретрального сегмента - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
діагностика обструкції міхурово-уретрального сегмента грунтується на даних різноманітних методів дослідження.
Наявність утрудненого акта сечовипускання, енурезу, нетримання або неутримання сечі, дизурії, особливо в поєднанні з інфекцією сечових шляхів, є показаннями до урологічному обстеженню дитини.
Протягом тривалого часу основними методами діагностики були ендоскопічні та рентгенологічні. Вони не втратили свого значення і зараз. З них потрібно починати урологічне обстеження хворого. У ряду хворих при наявності відповідних скарг про перешкоду для відтоку сечі з сечового міхура можна судити по характерному випинання передньої черевної стінки в надлобковій області. За допомогою пальпації і перкусії визначають межі переповненого сечового міхура. Якщо після акту сечовипускання повного спорожнення міхура не настає і дно його вистоїть над лобком на різному рівні, визначають кількість залишкової сечі шляхом катетеризації сечового міхура. При проведенні катетера через шийку часто відчувається опір. Іноді через перешкоди закатетерізіровать сечовий міхур не представляється можливим.
Якщо вдається провести в сечовий міхур цистоскоп, можна побачити наступну картину. У той час як при відсутності обструкції шийки нижній сегмент її плавно переходить в стінку сечового міхура, в разі контрактури нижній сегмент шийки випнутий, позаду нього відзначається поглиблення. Найчастіше виражена трабекулярную стінки сечового міхура, а при наявності інфекції - гіперемія слизової оболонки або явища буллезного циститу. У далеко зайшли стадіях з виникненням дилатації міхура і міхурово-сечовідного рефлюксу можна побачити зяяння усть сечоводів, відсутність їх перистальтики. Виділення з усть индигокармина, введеного в вену, загальмовано або зовсім відсутній протягом тривалого часу.
Ціннішою в діагностичному відношенні є мікційна цистоуретрографія. На цістоуретрограммах видно збільшений в розмірах сечовий міхур з нерівними контурами, дефект наповнення шєєчной частини уретри, звуження шийного сегмента або язичок Фронштейна. При наявності пасивного або активного міхурово-сечовивідних-лоханочного рефлюксу можна отримати уявлення про морфологічному стані верхніх сечових шляхів.
Важливим діагностичним методом є екскреторна урографія. Вона дозволяє з`ясувати не тільки морфологічний стан верхніх сечових шляхів, але певною мірою і функціональну здатність нирок. Слід враховувати, що при різкому зниженні концентраційної функції нирок (ізогіпостенурія) необхідно виконувати інфузійну урографію, причому за відсутності контрастування сечових шляхів в ранні терміни після введення контрастної речовини рентгенівські знімки слід робити через 1-2 год, а за показаннями і в більш пізній період від початку дослідження. Як правило, при дотриманні цих умов на рентгенограмах виходить досить чітке зображення не тільки мисок і сечоводів, але і контурів сечового міхура.
При контрактуре шийки сечового міхура провідним симптомом є утруднене, іноді хворобливе сечовипускання. У деяких хворих спостерігається гостра затримка сечі. Як правило, при цьому в сечовому міхурі є залишкова сеча. Через різку ригідності шийки найчастіше ні м`який, ні металевий катетер провести в сечовий міхур не вдається. Уретроцистографія може бути виконана лише при форсованому введенні контрастної речовини через уретру в сечовий міхур. На рентгенограмах видно дефект наповнення шєєчной частини уретри. Внаслідок розвитку трабекулярную і псевдодівертікулеза гіпертонічного сечового міхура контури його фестончатие.
При склерозі шийки сечового міхура на перший план виступають симптоми нетримання, неутримання сечі, а також парадоксальна ишурия. Шийка сечового міхура ригидна. Металевий катетер проходить в сечовий міхур з деяким зусиллям, але вже немає такого спазму, який мав місце при контрактуре шийки. На рентгенограмах сечовий міхур збільшений в обсязі, контури його нерівні, шийного сегмент звужений, іноді подовжений. Якщо врахувати, що контрактура і склероз шийки сечового міхура є послідовними стадіями одного процесу, то склероз діагностується у дітей більш старшого віку.
Провідним симптомом при клапані задньої уретри є часте, хворобливе, переривчасте сечовипускання малими порціями. Катетер в сечовий міхур потрапляє вільно. Легко проходить в міхур і головчасте буж, але при виведенні його відчувається перешкода. На мікціонних цістоуретрограммах початковий відділ уретри над клапаном розширено. Але внаслідок можливого розташування клапанів вище або нижче сім`яного горбка рентгенологічна картина може бути варіабельною.
При мегатреугольніке відзначаються імперативні позиви на сечовипускання, поллакиурия, ніктурія. Нерідко симптомом є біль в околопупочной і надлобковій областях. При цистоскопії визначаються гіпертрофія межмочеточніковой валика, зміщення сечоводо гирл латеральнее і проксимальніше, збільшення площі трикутника Ллє. На цістограмм можна визначити збільшення розмірів сечового міхура, а на цістограмм в бічній проекції іноді відзначається звуження сечового міхура на кордоні між нижньою і середньою третиною його.
В останні роки більшість дослідників, що займаються проблемою инфравезикальной обструкції, прийшли до висновку, що проста цистоуретрографія, калібрування уретри, цистоскопія, екскреторна урографія далеко не завжди допомагають виявити порок. А. Я. Абрамян, А. Г. Пугачов (1972) називають ці методи діагностики рутинними. Невисока точність, суб`єктивізм трактування отриманих результатів, на думку авторів, привели до того, що в різних навчальних закладах світу частота инфравезикальной обструкції коливається в межах 11,5-75%. Перераховані методи дослідження допомагають встановити діагноз обструкції тільки в далеко зайшли стадіях з приєднанням ускладнень, та й то не завжди.
Згідно з даними В. Н. Ознобишина, Б. А. Маркова, Т. П. Горбешко (1972), у 50% дітей зі склерозом шийки сечового міхура останній був виявлений тільки під час оперативного втручання з приводу міхурово-сечовідного рефлюксу.
В даний час схвально відзначили більш інформативні рентгенологічні та функціональні методи дослідження - цістофлюорографія, урокінематографія, урофлоуметрия, радіоізотопна урофлоуметрия, цистотонометрію, миография, сфинктерометрия.
Рентгенофлюорографія, при якій під час акту сечовипускання виконується 4-6 знімків, дозволяє встановити динаміку проходження сечі по нижнім сечовим шляхах і виявити перешкоду для відтоку сечі при його наявності на рівні шийки сечового міхура і уретри. Крім того, на флюорограма при недостатності усть сечоводів видно міхурово-сечовідний рефлюкс. Але більш ефективним і єдиним методом, що дозволяє встановити стан нижніх сечових шляхів, є цістоуретрорентгенокінематографія (А. Я. Абрамян, 1970 В. Г. Казимиров, Д. Л. Романов, 1970). Ригідність, високе стояння і сплощення нижнього сегмента сечового міхура на зразок плечей коромисла, важке розкриття сфінктера сечового міхура і проходження через нього тонкої цівки контрастної речовини характеризують наявність склерозу шийки. За допомогою цього методу вдається встановити ступінь порушення тонусу сечового міхура, швидко з`являється і зникає міхурово-сечовідний рефлюкс. Однак для виконання цістоуретрорентгенокінематографіі необхідна спеціальна дорога апаратура, тому її виробляють тільки у великих лікувальних установах. Цістоуретрофлюорографія може бути проведена навіть в амбулаторних умовах.
В останні роки ряд дослідників довели, що діагностика обструкції міхурово-уретрального сегмента може бути здійснена повсюдно із застосуванням простих рентгенологічних методів дослідження в поєднанні з загальнодоступними функціональними методами.
Е. Л. Вишневський (1973), вивчаючи функцію сечового міхура та уретри шляхом урофлоуметріі, прямий і ретроградної цистометрія, виявив інфравезікальная обструкцію навіть в тих випадках, коли при використанні рентгенологічних методів обстеження не виявлено перешкоди для відтоку сечі. З огляду на різні варіанти поєднання мікціонного тиску, швидкості струменя сечі і уретрального опору, автор виділяє три стадії вторинних структурно-функціональних змін детрузора сечового міхура - функціональних порушень, компенсації (початкової та повної) і декомпенсації.
С. Д. Голігорський з співавторами (1973) у хворих з порушенням прохідності шеечно-уретрального сегмента застосовують радіоізотопні урофлоуметрію. На думку авторів, нешкідливість, простота, графічна реєстрація результатів і їх кількісна оцінка, виявлення кількості залишкової сечі і міхурово-сечовідного рефлюксу є перевагою даного методу. Порівняно простим і досить інформативним методом є сфинктерометрия, що дозволяє визначити стан сфінктерного апарату у дітей з порушеннями прохідності міхурово-уретрального сегмента (С. Д. Голігорський, А. Ф. Возіанов, Г. А. Есаков, 1973). Вона заснована на вивченні максимального і мінімального сумарного тонусу сфінктерного апарату, який при обструкції достовірно підвищується.
