Вроджені звуження уретри - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
Вроджене звуження може бути на різному рівні сечівника. Воно виникає в тому місці, де в процесі ембріогенезу уретра з`єднується з різних самостійних зачатків: па кордоні простатичного відділу уретри і внутрішнього сфінктера, між простатичної і перетинчастої частинами, перетинчастим і цибулинних відділом, кавернозной і головчатой уретрой. У дітей найбільш часто спостерігається звуження зовнішнього отвору сечовипускального каналу. Нерідко стеноз меатуса поєднується з легкими формами гіпоспадії.
Мал. 46. уретрограмах. Звуження уретри.
За формою розрізняють кільцеподібні, циліндричні, діафрагмальні і клапанні звуження. Останні, як правило, визначаються в задньому відділі уретри, а кольцевідноціліндріческіе (рис. 46) - в кавернозної і головчатой частини уретри.
клінічна картина залежить від форми і рівня звуження. Чим вище перешкода, тим раніше воно проявляється клінічно. Основний симптом при цьому пороці - складне становище акта сечовипускання. Спочатку сечовипускання урежено. У новонароджених і грудних дітей в силу того, що тонус детрузора сечового міхура не здатний долати перешкоду, найчастіше під час сну акт сечовипускання відсутня. Згодом розташовані вище перешкоди відділи уретри розширюються, в сечовому міхурі накопичується все більшу кількість залишкової сечі, а це може привести до прискореного сечовипускання малими порціями, енурезу, парадоксального нетримання сечі, багатоступінчатому акту сечовипускання.
При звуженні меатуса може статися дилатація всій висячої частини уретри, що особливо добре помітно під час сечовипускання. Постійна наявність залишкової сечі спочатку викликає гіпертрофію стінок сечового міхура, а потім розширення його і гіпотонію. При прогресуванні процесу з`являється міхурово-мочеточніковолоханочний рефлюкс, верхні сечові шляхи розширюються, розвивається гідронефроз. Внаслідок хронічної затримки сечі приєднується запалення, іноді з прогресуючим на хронічний пієлонефрит, хронічною нирковою недостатністю і уросепсису.
Настільки грізні ускладнення диктують необхідність раннього розпізнавання та корекції вад.
діагностика звуження зовнішнього отвору уретри проста. Іноді меатус є точкове отвір. Струмінь сечі при цьому тонка, слабка. При затримці сечі в надлобковій ділянці пальпується переповнений сечовий міхур, яка не спорожняється повністю після сечовипускання. Рівень звуження в області уретри визначають за допомогою бужей і методом уретрографії. Потрібно пам`ятати, що при наявності клапана бужем не завжди можна визначити перешкоду. Основним методом дослідження при цьому є уретрографія. Останню можна виконати як антеградно, так і ретроградно. При неможливості провести катетер через уретру сечовий міхур заповнюють контрастною речовиною шляхом надлобковій пункції його або вдаються до внутрішньовенного введення розчину контрастної речовини, яке, виділяючись через нирки, накопичується в сечовому міхурі. Для більш точного уявлення про локалізацію, формі і протяжності стенозу застосовують висхідну і спадну уретрографию. При тривало існуючому пороці треба пам`ятати про можливі ускладнення його. Тому дітям більш старшого віку і за наявності відповідної симптоматики (піурія, біль у ділянці нирок, збільшення нирки та ін.) Показано повне урологічне обстеження.
Лікування вроджених звужень уретри необхідно починати якомога раніше. Перешкода ліквідують хірургічним шляхом - безкровним і кривавим. До безкровного методу відноситься бужирование уретри. Воно показано при кільцеподібно-циліндричному звуженні. Застосовують металеві бужі, але при значній протяжності звуженої ділянки необхідно починати з еластичних бужей. Бужування дітям більш старшого віку можна виконувати під місцевим знеболенням 0,5% розчином новокаїну, іншим - під наркозом. Технічно маніпуляцію роблять у такий спосіб. Укладають хворого в положення на спину. Лівою рукою захоплюють статевий член у нижнього краю головки. Правою рукою вводять металевий буж, повернений дзьобом донизу, в просвіт уретри. Переміщують статевий орган до передньої черевної стінки, одночасно натягуючи його на буж. Після цього буж повертають навколо своєї осі так, щоб дзьоб його був розташований догори, статевий член переміщують вниз і буж просувають в просвіт сечового міхура. Подолавши перешкоду, залишають буж в просвіті уретри спочатку на 5-10 хв, а потім до 15-20 хв. Періодичність бужирования - 1 раз в 2-3 доби. При подальшій маніпуляції в уретру вводять буж того діаметра, яким було закінчено попереднє бужирование. При важко піддаються розтягуванню стриктурах слід кілька разів користуватися бужем одного калібру. Для попередження травмування уретри, освіти помилкових ходів маніпуляцію необхідно виконувати з великою обережністю без значного зусилля. При появі уретроррагии бужирование слід припинити.
У деяких випадках через кілька годин після бужування з`являється так звана уретральна лихоманка, яка проявляється приголомшливим ознобом, головним болем, тахікардією, прискореним диханням. Це пов`язано з всмоктуванням мікроорганізмів через пошкоджену слизову оболонку уретри або з висхідним пієлонефритом. У цих випадках маніпуляції слід тимчасово припинити і лікувати ускладнення.
Бужування уретри доцільно поєднувати з фізіотерапевтичними методами, зокрема з електрофорезом з лидазой або йодистим калієм.
При звуженні меатуса в разі коронарної або стовбурової гіпоспадії бужирование, як правило, неефективно, воно приносить тільки тимчасове полегшення. Радикальним методом лікування є дистальна або проксимальна мєатотомія. Для профілактики рецидиву стенозу мєатотомія слід обов`язково закінчувати сшиванием слизової оболонки уретри з краями шкірного розрізу. До іншим кривавим методам ставляться зовнішня і внутрішня уретротомія, резекція клапана і звуженої ділянки уретри.
У практиці урології дитячого віку уретротомія, особливо внутрішня, не набула поширення. Резекцію клапана в силу високого розташування його, як правило, здійснюють трансвезікальной. При звуженні уретри на невеликому протязі виконують резекцію звуженої ділянки по Хольцову. З огляду на, що вроджений стеноз уретри найчастіше після меатуса локалізується на кордоні між бульбозной і кавернозної частинами сечівника, операцію по Хольцову здійснюють наступним чином.
Хворого укладають на операційний стіл в положенні на спині, як для проміжних операцій. Накладають надлобковий свищ для відведення сечі. Через свищ в уретру до місця звуження вводять металевий буж. Ретроградно до стенозированного ділянки уретри проводять гумовий катетер. Мошонку відсувають догори і фіксують до шкірі стегон. Поздовжнім розрізом оголюють стенозірованной ділянку уретри. При цьому буж і катетер служать хорошим орієнтиром. Тупим і гострим шляхом послідовно мобілізують задню, бічні і передню стінки уретри в області звуження і на 1 см проксимальніше і дистальніше його. Під мобілізований відрізок підводять марлеву або гумову смужку, відсувають його і резецируют в межах здорових тканин. З центрального відрізка сечівника витягають металевий буж і ретроградно проводять в просвіт сечового міхура гумовий катетер. На останньому зшивають центральний і периферичний відрізки уретри вузлуватими кетгутовимі швами через всі шари. Перший шов накладають на задню стінку сечівника, потім па бічні і передню стінки. Після цього пошарово вшивають рану на промежини. Під час операції необхідно ретельно лігувати судини, бо гематоми в післяопераційному періоді сприяють нагноєння і розбіжності анастомозу. Для попередження останнього внаслідок можливого уретриту недоцільно залишати в уретрі постійний катетер. Сечу з сечового міхура відводять через надлобковий дренаж.
