Інструментальні методи дослідження - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей

цистоскопія

Цей метод дослідження у дітей став можливим завдяки розвитку медичної апаратури. Вперше цистоскоп був сконструйований в 1877 р Nitze.
У нашій країні цистоскоп для дітей старшого віку сконструйований в 1935 р, а з 1954 р розпочато серійний випуск цистоскопії для дітей, що дають можливість оглянути порожнину сечового міхура навіть у однорічного хлопчика.
Цистоскопія є одним з найпоширеніших і важливих методів дослідження у дітей. Показання до неї дуже широкі. Її застосовують при запальних захворюваннях сечового міхура і верхніх сечових шляхів, для діагностики різних захворювань сечового міхура (цистит, пухлина, дивертикул, уретероцелє і ін.), Визначення видільної здатності нирок (хромоцистоскопия), для роздільної катетеризації нирок при відповідних показаннях.
Техніка виконання цистоскопії у дівчаток не становить труднощів. У хлопчиків вона полягає в наступному. Дитину укладають на урологічне крісло на спину із зігнутими під прямим кутом в тазостегнових і колінних суглобах і розведеними нижніми кінцівками. У дітей раннього віку дослідження виконують під наркозом, а у більш старших дітей - під місцевою анестезією 5% розчином новокаїну. В останньому випадку через меатус в уретру вводять шприцом 5-7 мл 5% розчину новокаїну і затискають зовнішній отвір сечовипускального каналу на 4-5 хв. Досліджує розташовується зліва від хворого. Після обробки антисептичним розчином головки статевого члена і меатуса правою рукою вводять дзьоб цистоскопа, звернений донизу, в уретру, а лівою рукою натягують статевий член на стовбур цистоскопа. Дзьоб останнього просувають до луковичной частини уретри, після чого переміщають статевий орган до середньої лінії живота, обережно просуваючи цистоскоп глибше. Потім відводять статевий орган з цистоскопом вниз до мошонки. При цьому цистоскоп огинає лонное зчленування і при подальшому обережному просуванні проникає в просвіт сечового міхура. Про це судять по вільному повертання цистоскопа в сторони. Найменше зусилля при введенні цистоскопа в сечовий міхур неприпустимо через можливість травмування уретри. При появі крові з уретри дослідження необхідно припинити. Далі витягають оптику або відкривають кран при користуванні іригаційним цистоскопом і визначають кількість залишкової сечі (перед дослідженням дитина повинна самостійно помочитися). Потім під`єднують двухходовой кран і заповнюють сечовий міхур теплим розчином протарголу або риванолу в розведенні 1: 10 000 з урахуванням фізіологічної ємкості сечового міхура або до появи позиву на сечовипускання у старших дітей. Забирають кран, вводять оптику і включають цистоскоп в електричну мережу через спеціальний трансформатор.
Огляд починають з передньо-верхньої стінки сечового міхура, де розташований блискучий пухирець повітря, переходячи послідовно на праву, ліву, задню стінки і шийку сечового міхура. Задню стінку з гирлами сечоводів оглядають особливо ретельно. При наявності мегауретера або міхурово-сечовідного рефлюксу гирла сечоводів можуть зіяти, розташовуватися латеральнее або вище типового місця. При повному подвоєнні нирки часто визначаються два гирла на одній стороні.
Шляхом огляду можна діагностувати дивертикул сечового міхура, зрощення, чужорідне тіло, пухлина, уретероцелє, різні форми циститу і інші патологічні стани. Після цього звертають увагу на перистальтику усть сечоводів. При наявності патології верхніх сечових шляхів з усть іноді виділяється сеча з домішкою пластівців або гною. Для визначення видільної функції нирок і прохідності сечоводів внутрішньовенно вводять 0,4% розчин індіго- карміну і враховують інтенсивність струменя индигокармина, що з`являється разом з сечею з усть сечоводів через 4-6 хв після введення. У разі порушення видільної здатності нирок, атонії сечоводів або наявності перешкоди для відтоку сечі на ураженій стороні індігокармін виділяється із запізненням, менш інтенсивної струменем, а іноді і зовсім відсутня. Слід пам`ятати, що наркоз, особливо фторатановий, подовжує час появи индигокармина з усть. Після закінчення дослідження сечовий міхур спорожнюють і витягають цистоскоп в зворотній послідовності.
Цистоскопія протипоказана при гострих уретритах, орхіту, епідидиміту, мікроцисти, наявності перешкоди в уретрі.
Уретроскопія полягає в огляді слизової оболонки сечівника. Вона стала можливою зі створенням уретроскопа. Однак через недосконалість конструкцій Уретроскопія і недостатнього кількості їх цей метод поки що широко не застосовується при обстеженні дітей молодшого віку і особливо хлопчиків. Показанням до виконання уретроскопии є наявність обструкції шийки сечового міхура і початкового відділу уретри.
техніка дослідження. Хворого укладають в таке ж положення, як і для цистоскопії. Сечовий міхур заповнюють рідиною. Уретроскопію вводять в сечовий міхур або до рівня відчутного перешкоди. Потім послідовно оглядають слизову оболонку шийки і уретри, повільно витягуючи уретроскопію з уретри. У нормі слизова оболонка шийки темніша, ніж сечового міхура і уретри, внаслідок добре вираженої судинної мережі, а при вилученні уретроскопа стінки шийки і уретри змикаються. При огляді в центрі поля зору видно велике отвір з радіально розходяться від нього поздовжніми складками слизової оболонки уретри. У разі контрактури і склерозу шийки просвіт її зяє. Клапан задньої уретри визначається у вигляді півмісяцевої складки, розташованої частіше на задній півкола. Можна виявити поліп уретри, а при наявності стенозу визначити його рівень.
За допомогою уретроскопа можна виконати фотоуретрографію. Для цього ми використовуємо оптику з фотокамерою від фотолапароскопа. Уретроскопія протипоказана при гострих уретритах, орхіту, звуженні меатуса.

цистометрія

Цистометрія дає можливість отримати уявлення про стан скорочувальної здатності детрузора сечового міхура. Вона показана при різних видах дизурії, нейрогенном сечовому міхурі, міхурово-сечоводо рефлюксі, обструкції на рівні шийки сечового міхура.
техніка дослідження. Хворого просять помочитися. Після цього укладають його на урологічний стіл в положенні на спині. Через уретру в сечовий міхур вводять гумовий катетер і визначають кількість залишкової сечі. Катетер з`єднують з розташованим на рівні сечового міхура цістометрію, що представляє собою резервуар для рідини і водний манометр. У сечовий міхур вводять кілька порцій рідини по 20 мл. Після введення кожної порції вимірюють тиск, особливо під час появи легкого позиву на акт сечовипускання, імперативного позиву і в момент сечовипускання. Дані цистометрія зображують графічно на міліметрівці. На горизонтальній осі відзначають кількість введеної в сечовий міхур рідини, на вертикальній - тиск в сечовому міхурі. Зазвичай скорочення детрузора наступають при внутрішньоміхуровому тиску 10-15 см вод. ст. Обсяг рідини при цьому дорівнює фізіологічної ємкості сечового міхура для даного віку. При різних патологічних станах ці показники змінюються.
Цистометрія протипоказана при гострих уретритах, гострих циститах. Її не слід проводити після інструментальних досліджень уретри або сечового міхура, так як показники можуть бути недостовірні. Деякі автори вважають, що більш доцільно проводити цістометрію шляхом надлобковій пункції сечового міхура з введенням в його просвіт тонкого катетера.

урофлоуметрія

Урофлоуметрія є функціональним методом дослідження динаміки об`ємної швидкості струму сечі. Висока діагностична цінність методу, порівняльна простота і физиологичность сприяють все більш широкого впровадження його в практику урології дитячого віку.
Вперше швидкість струму сечі визначив Rehfisch в 1897 р, але тільки після створення урофлоурометров і мікціографов (Holm, 1962- Gierup, 1970 Tammen, 1971, і ін.) Урофлоуметрия зайняла одне з провідних місць в комплексному урологічному обстеженні. У нашій країні метод детально розроблений В. М. Державіним з співробітниками.
Урофлоуметрія показана при підозрі на наявність обструкції нижніх сечових шляхів, будь-які порушення акту сечовипускання, тривалому рецидивуючому перебігу хронічного пієлонефриту, особливо без виражених органічних змін сечових шляхів.
Принцип методу полягає в графічному зображенні динаміки об`ємної швидкості струму сечі. Для виконання урофлоуметріі необхідні апарат, в якому струмінь сечі перетворюється в потік повітря, і пристрій, що. З цією метою застосовують банку
Боброва і пневмотахографії поліграфа РМ-150. Як реєструючого механізму можна використовувати кімограф. Перед дослідженням банку Боброва заповнюють рідиною. До зовнішнього кінця довгої трубки під`єднують лійку. Коротка трубка з`єднана з реєструючим апаратом. Хворий мочиться в воронку банки Боброва. Витіснене зі банки еквівалентну кількість повітря передається на пневмотахографії, і об`ємна швидкість автоматично реєструється на папері у вигляді кривої. В кінці дослідження визначають ефективну ємність сечовипускання, відповідну обсягом сечі, виділеного одномоментно під час акту сечовипускання. У нормі крива урофлоурограмми спочатку швидко підвищується і, досягнувши "піку сечовипускання", Повільно повертається до нульового рівня. Знаючи ефективну ємність сечовипускання і час сечовипускання, можна визначити середню швидкість струму сечі. Остання регулюється функціональним діаметром шийки сечового міхура і уретри, який в свою чергу залежить від величини напруги детрузора. У нормальних умовах переповнення сечового міхура рідиною призводить до підвищення тонусу детрузора, що сприяє максимальному відкриттю шийки уретри (збільшення діаметра) і, отже, збільшення швидкості тому сечі.
Взаємовідносини обсягу і швидкості струму сечі вказує на стан тонусу детрузора і прохідність міхурово-уретрального сегмента. Однак найбільш точне уявлення про функціональний стан нижніх сечових шляхів дає поєднання урофлоуметріі з прямою цістометрію.
Таким чином, застосування урофлоуметріі, особливо в комплексі з прямою цістометрію, сприяє ранньому виявленню функціональних порушень нижніх сечових шляхів, коли органічні зміни ще не виражені і рентгенологічні методи дослідження виявляються безуспішними.