Хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
Відео: Камені в нирках прічіни.avi
У книзі розглянуті питання клініки, діагностики, тактики і оперативного лікування вад розвитку нирок, сечоводів, сечового міхура. Описано вроджені звуження і дивертикули уретри, вроджені кишково-сечові свищі, фімоз, аномалії положення яєчок.
Микола Леонтійович Кущ Анатолій Георгійович Пугачов Валентин Захарович Москаленко
Хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей. Київ, «Здоров&rsquo-я », 1978. (Бібліотека практичного лікаря).
Книга присвячена проблемі вад розвитку нирок і сечових шляхів у дітей. Матеріалом для її написання послужив досвід лікування 1875 хворих з самими різними аномаліями розвитку, яким виконано 2035 операцій.
Розглянуто питання клініки, діагностики, тактики і оперативного лікування вад розвитку нирок, сечоводів, сечового міхура. В окремих розділах описані вроджені звуження і дивертикули уретри, вроджені кишково-сечові свищі, вроджений фімоз, аномалії положення яєчка.
Книга представляє інтерес для дитячих хірургів, педіатрів, урологів, рентгенологів.
КОРОТКИЙ НАРИС ембріогенезу нирок і сечових шляхів
Відео: Цистити, уретрити та інші запальні захворювання сечовивідних шляхів у дітей і дорослих
У процесі ембріогенезу вищих хребетних і людини відбувається зміна трьох форм органів виділення - предпочки (pronephros), первинної нирки (mesonephros) і вторинної нирки (metanephros).
Матеріалом для розвитку органів виділення у зародка є спеціальні зачатки - сегментні ніжки проміжної мезодерми, або нефротома. Останні у вищих хребетних спочатку мають вигляд щільних утворень. У передніх і середніх сегментах тіла вони обмежені один від одного. У каудальному напрямку нефротома зменшуються в розмірах, тісно прилягають один до одного, і в самих задніх сегментах з кожного боку тіла утворюють по одному, так званому метанефрогенной тяжу, який представляє собою недиференційовані масу нефротома.
Предпочка утворюється в такий спосіб. Найбільш краніальні 2-4 пари сегментних ніжок стають порожніми і витягуються у вигляді канальців. Дорзальние кінці канальців відокремлюються від дорзальной мезодерми, загортають і ростуть в каудальному напрямку. При цьому кожна пара канальців зростається з сусідньої парою, утворюючи таким чином пару довгих каналів - проток предпочки, які згодом впадають в клоаку. Вентральні кінці канальців залишаються пов`язаними з вентральної мезодермой. Вони набувають воронкоподібні розширення і впадають в порожнину тіла. Краї воронок утворені клітинами, забезпеченими довгими миготливими віями. Поблизу воронкоподібних отворів предпочки з бічних гілочок спинний аорти утворюється великий судинний клубок, з якого продукти обміну фільтруються у вторинну порожнину тіла, а звідти виводяться миготливими віями через канальці і протоки предпочки в клоаку.
У дорослому стані предпочка як орган виділення існує тільки у деяких нижчих риб і міксин з круглоротих. У більшості риб і амфібій вона функціонує лише в зародковому стані і пізніше змінюється первинної ниркою.
У людини предпочка закладається в середині 3-го тижня у вигляді рудиментарного освіти. Канальці її і судинний клубок залишаються недорозвиненими, не функціонують і до кінця 4-го тижня предпочка абсолютно редукується. Однак утворилися канали предпочки інтенсивно ростуть в каудальному напрямку і до кінця 3-го тижня впадають в клоаку.
Первинна нирка утворюється з безлічі нефротома шийних, грудних і більшості поперекових сомітов. Канальці первинної нирки виникають таким же чином, як і канальці предпочки. Дорзальние кінці їх ростуть у напрямку до протоку предпочки і впадають в нього. Від вентральних відділів канальців відходять порожнисті, сліпо закінчуються вирости. В останніх утворюються бокалообразние впячивания, що отримали назву капсули Шумлянського-Боумена. До кожного впячивания від дуги аорти підходить посудину-дає артериола (vasa afferens). Вона розгалужується на численні капіляри, утворюючи судинний клубочок, від якого відходить відвідний посудину (vasa efferens). Судинний клубочок разом з капсулою Шумлянського - Боумена отримав назву ниркового, або мальпігієвого тільця. Первинна нирка, представлена канальцями і мальпігієвими тільцями з навколишнім їх ембріональної сполучною тканиною, називається вольфова тілом. Таким чином, при первинній нирці встановлюється безпосередній зв`язок канальців з кровоносною системою. Продукти обміну надходять з крові в видільні органи. Канали, в які впадають канальці первинної нирки, звуться вольфових каналів. Кожен з них відкривається окремим отвором в клоаку.
У деяких нижчих хребетних (акули) поряд з мальпігієвими тільцями збережені також і воронки, що відкриваються у вторинну порожнину тіла (целом). У більшості риб і амфібій існуючі на ранніх етапах ембріогенезу воронки в процесі формування канальців зникають. У нижчих хребетних первинна нирка є остаточною ниркою, що функціонує протягом усього життя. У вищих хребетних первинна нирка є органом виділення тільки в першій половині ембріонального розвитку.
У людини первинна нирка закладається в кінці 4-го тижня ембріонального розвитку. Канальці сусідніх сегментів переплітаються між собою, кожен з них утворює безліч гілочок, до яких підходять судинні клубочки і вольфови тіла. Таким чином, вони являють собою досить об`ємні утворення, розташовані по боках від кишкової брижі. Остання утворює брижі первинних нирок. Ці брижі, продовжуючись догори, дають початок пахових зв`язкам первинних нирок. З початку 3-го і до кінця 4-го місяця внутрішньоутробного життя первинні нирки у плода людини атрофуються. Що залишилися в невеликій кількості канальці надалі беруть участь у формуванні статевої системи.
Вторинна, або остаточна, нирка у зародка людини розвивається з метанефрогенной тяжів, які є недиференційованої масою нефротома, і заднього кінця вольфових каналів. Формування її починається з освіти сечоводів. На початку 4-го тижня внутрішньоутробного розвитку хвостові відділи вольфових каналів поблизу від впадіння їх в клоаку товщають. У місці потовщення на дорзальной поверхні утворюється сліпо закінчується випинання (метанефріческій дивертикул), що росте в сторону метанефрогенной тяжа.
З метанефріческого дивертикулу розвивається сечовід, а розширений сліпий кінець його згодом перетворюється в миску. Виникнення одночасно з одного боку двох метанефріческіх дивертикулів призводить до формування подвоєного або розщепленого сечоводу. Від сліпого кінця, оточеного недиференційованої метанефрогенной тканиною, в останню вростають порожнисті трубочки, що дають початок збірним канальцям. Зачатковость клітинний матеріал навколо трубочок диференціюється на щільні тяжі, які з кінця 2-го місяця перетворюються в порожнисті бульбашки. Згодом вони подовжуються, звиваються і перетворюються в звивистих канальців. Один кінець звивистих канальців утворює капсулу Шумлянського - Боумена з відповідним їй судинним клубочком, а другий зростається з збірним канальцем. Таким чином з`являється структурна одиниця нирки - нефрон. При повному порушенні диференціації нефрогенної тканини виникає агенезія нирки. Неправильне формування нефрона, що полягає в неповному злитті прямих і звивистих канальців, призводить до розвитку полікістозу нирок. Диференціація ниркової тканини йде від центру до периферії і триває навіть після народження дитини. Остаточна нирка починає функціонувати з другої половини ембріонального розвитку, проте роль її у плода незначна, так як обмінні процеси здійснюються через плаценту.
З розвитком ниркової тканини вторинна нирка починає посилено рости. Поряд з цим відбувається атрофія вольфова тіла. Тому з початку 3-го місяця ембріонального життя остаточна нирка розташовується вище первинної нирки, переміщаючись в подальшому в поперекову область. З моменту закладки до остаточного переміщення вторинної нирки можуть виникнути різні відхилення від нормального розвитку, які проявляються в подальшому аномаліями кількості і розташування нирок. При зрощенні метанефрогенной зачатків, які розташовані поруч один з одним, згодом виникає подковообразная або кільцеподібна нирка. На ранніх етапах остаточна нирка має дольчатое будова, потім поступово дольчатость згладжується. Але в деяких випадках розвиток нирок зупиняється на ембріональних етапах.
Подальше формування сечових шляхів нерозривно пов`язане з освітою статевих органів. У зародка людини, починаючи з 3-го тижня, від стінки вольфова каналу в напрямку спереду назад отщепляется щільний клітинний тяж. Згодом в ньому утворюється просвіт, і він носить назву мюллерова каналу. Обидва мюллерова каналу недалеко від місця впадання в клоаку зростаються. У сліпому розширенні, яким починається Мюллером канал, згодом з`являється воронка, що відкривається в порожнину тіла (ostium tubae).
До кінця 2-го місяця внутрішньоутробного розвитку клоака поділяється фронтальній перегородкою, що росте з бічних стінок, на задній (ректальний) і передній (сечостатевої) синус. Проксимальна частина сечостатевого синуса перетворюється в сечовий міхур, а дистальна, що представляє собою урахус, згодом редукується і носить назву пупкової-міхурово зв`язки (ligamentum vesicoumbilicale). Парні отвори вольфових проток і непарна отвір мюллерових каналів відкриваються в ту частину урогенітального синуса, яка перетворюється в сечовий міхур. Поряд з поступовим потовщенням стінок сечостатевого синуса відбувається вростання в них сечоводів. Останні, таким чином, відокремлюються від вольфових каналів і впадають відокремлено в задню стінку сечового міхура.
Паралельно з формуванням мюллерова каналу з`являються зачатки гонад. Вони виникають на медіальної поверхні вольфова тіла, вдаються у вторинну порожнину тіла, і мають вигляд валів овальної форми. Поступово валики збільшуються в розмірах, втрачають зв`язок з вольфова тілом, виступають в цілому і перетворюються в статеву залозу. Остання спочатку індиферентна. Клітини зачаткового епітелію вростають в підлягає мезенхіму у вигляді тяжів. З жовтковиммішка в зачатки гонад мігрують первинні статеві клітини і впроваджуються в целомічний (Зачатковость) епітелій.
При розвитку зародка жіночої статі глибокі ділянки епітеліальних тяжів редукуються, а периферичні розбиваються на купки клітин (яйценосних кулі) вростають в них мезенхимой. Яйценосних кулі складаються з безлічі первинних статевих клітин, що перетворилися в оогонии, і целомічних клітин, які є фолікулярними клітинами. Потім відбувається поділ яйценосних куль на більш дрібні освіти - премордіальние фолікули, які представляють собою оогониях, оточену одним шаром фолікулярних клітин. Поряд з цим вольфово тіло і Вольф протока редукуються, а Мюллерова протоки перетворюються в яйцевиводи. Непарна частина Мюллерова проток дає початок епітелію матки (в краніальному відділі) і епітелію піхви (в каудальному відділі).
У разі розвитку зародка чоловічої статі епітеліальні тяжі гонади подовжуються, звиваються, набувають просвіт і перетворюються в насінні канальці. Статеві клітини є сперматогониями, а клітини целомического походження утворюють Сертоли синцитій. Мюлерові канали редукуються, а вольфови канали дають початок сім`явиносних і викидають протоках. З насіннєвими канальцями з`єднуються 10- 20 передніх канальців вольфових тел, утворюючи головку придатка яєчка. Пахові зв`язки первинних нирок перетворюються в Гунтеровом зв`язки. В кінцевому відділі вольфових каналів з`являються випинання стінок, з яких утворюються насінні бульбашки. Сечостатевої синус подовжується і з нього розвивається передміхурова і перетинкова частини уретри. Випинання стінок передміхурової частини сечовипускального каналу дає початок передміхуровій залозі.
Фронтальна перегородка, яка розділила клоаку на дві частини, зростається з клоачного мембраною і ділить її також на два відділи - анальну перетинку і урогенітальну пластинку. В області останньої утворюється статевий горбок, оточений статевим валиком. Нижня частина статевого горбка і частина урогенитальной пластинки поділяються на статеві складки уретральной борозенкою. Між статевими складками урогенитальная пластинка проривається в дорзальной частини, утворюючи первинне сечостатевий отвір. З 4-го місяця внутрішньоутробного розвитку починається диференціювання зовнішніх статевих органів. У зародка жіночої статі з статевого горбка утворюється клітор, з статевих складок - малі сороміцькі губи, а з статевих валиків - великі сороміцькі губи. У зародка чоловічої статі статевий горбок перетворюється в головку статевого члена, а статеві складки і валики перетворюються відповідно в сечовипускальний канал і мошонку.
