Міхурово-сечовідний рефлюкс - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей

Проблемі міхурово-сечовідного рефлюксу протягом останніх років приділяється неослабну увагу. У численних роботах вітчизняних і зарубіжних
авторів суперечливо висвітлюються питання етіології, патогенезу і особливо лікування цього страждання. В даний час немає необхідності доводити, що міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей є нерідко причиною розвитку гидронефротической трансформації. Це переконливо доведено експериментальними роботами і клінічними спостереженнями більшості дослідників (А. Я. Питель, С. Д. Голігорський, 1968 А. В. Терещенко, В. Г. Казимиров, 1968 Ambrose, Nicolson, 1962- Welngarthnier, 1967- Mycohy , 1970, і ін,).

Мал. 28. цістограмм. Двосторонній міхурово-сечовідний рефлюкс. Гігантські гідроуретера. Двосторонній гідронефроз.

Досвід показує, що ретроградний закидання сечі з сечового міхура в сечовід призводить до порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхах внаслідок дилатації їх (рис. 28), викликає або посилює хронічне запалення мисок і паренхіми нирок, обумовлюючи тим самим прогресування хронічної ниркової недостатності. Іноді морфологічні зміни настільки виражені, що нирка повністю втрачає свою функціональну здатність. Ось чому рання діагностика і радикальне лікування даної патології є однією з основних проблем урології дитячого віку. В основі лікування міхурово-сечовідного рефлюксу лежить нормалізація пасажу сечі і придушення інфекції в сечових шляхах. У той же час воно має бути етіопатогенетичним.
Причини виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу різні. Говорячи про міхурово-сечоводо рефлюксі у дітей, необхідно мати на увазі деякі морфологічні особливості дитячого віку. Довжина интрамурального відділу сечоводу у дитини з віком значно змінюється. Якщо у новонароджених вона не перевищує 5 мм, то до 12 років становить 13 мм і подальше зростання припиняється (А. Я. Питель, С. Д. Голігорський, 1966). Відомо, що мускулатура сечоводу складається з поздовжнього внутрішнього і циркулярного зовнішнього шарів. У міхурово і інтрамуральної частині є додатковий шар м`язових волокон, що тривають в косому напрямку в стінку сечового міхура. Скорочення м`язових волокон під час акту сечовипускання перешкоджає зворотному току сечі із сечового міхура подовжуючи і стискаючи внутріпузирного відділ сечоводу. Отже, морфологічна і функціональна повноцінність предпузирного і интрамурального відрізків сечоводу обумовлюють надійність його запирательного апарату. У дітей раннього віку гладка мускулатура сечоводу розвинена недостатньо, а етo може сприяти порушенню уродинаміки (П. І. Гельфер, 1970).
Важливу роль в порушенні запирательного апарату гирла грає інфекція сечових шляхів. При циститі запальний процес поширюється на гирла сечоводів. При прогресуванні запалення в результаті альтеративних-проліферативних змін гладка мускулатура интрамурального відрізка сечоводу поступово заміщається рубцевої тканиною, склерозується і він перетворюється в ригидную трубку. Крім того, розвивається периуретерит в області юкставезикальном відділу сечоводу призводить до порушення функції фіброзно-м`язових пучків Waldeyer і зменшення резистентності стінки сечового міхура над гирлом сечоводу. У цьому місці виникає випинання стінки міхура за типом дивертикула, внутріпузирного сегмент сечоводу коротшає, і сеча через зіяющее гирлі безперешкодно проникає із сечового міхура у верхні сечові шляхи. Слід враховувати, що у дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит, інфекція порівняно легко поширюється на нижні відділи сечових шляхів, викликаючи уретеро, периуретерит, функціональну і морфологічну недостатність интрамурального відділу сечоводу.
За даними літератури, інфравезікальная обструкція є причиною міхурово-сечовідного рефлюкса у 5-95% хворих (К. А. Велетнів з співавт., 1972- А. А. турки з співавт., 1972- П. К. Яцик, 1972- Stewart , 1956- Hutch, 1961). Патогенез рефлюксу при скруті відтоку сечі з сечового міхура пояснюють порушенням замикального механізму гирла сечоводу внаслідок декомпенсації окремих м`язових пучків і освіти парауретеральних дивертикулів. Ми поділяємо думку А. Я. Питель і С. Д. Голігорський про те, що для виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу недостатньо наявності перешкоди в інфравезікальная відділах. Цю думку підтверджує і той факт, що при инфравезикальной обструкції не завжди виявляється міхурово-сечовідний рефлюкс, а якщо він має місце, то переважно з одного боку. У цих випадках, очевидно, слід мати на увазі комбінацію декількох факторів - перешкода до відтоку сечі в нижніх сечових шляхах, вроджена неповноцінність запирательного механізму в області гирла і интрамурального сегмента сечоводу і інфекція сечових шляхів.
Окрему групу становлять хворі з первинним мегауретером, нейрогенним сечовим міхуром, у яких міхурово-сечовідний рефлюкс пов`язаний з атонією сечових шляхів внаслідок дефіциту вузлів парасимпатичного Ауербаховского сплетення. Як правило, у таких хворих виражені вторинне запалення сечових шляхів і хронічна ниркова недостатність.
Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей може виникнути і після оперативних втручань - розсічення уретероцеле, неоімплантаціей сечоводів без антірефлюксной захисту, пошкодження сечоводів при операціях на сечовому міхурі або органах черевної порожнини.
Різноманітність причин виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу пояснює різноманіття способів лікування цього захворювання у дітей.
Під нашим спостереженням знаходилися 89 хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, з них 55 хлопчиків і 34 дівчинки. Вік хворих становив від 8 міс. до 12 років.
Рефлюкс відзначений з двох сторін у 48, ліворуч - у 27, праворуч - у 14 хворих. Подвоєння нирок відзначено у 19 хворих (у 13 повне з одного боку, у 4 неповне з двох сторін і у 2 неповне праворуч). У одного хворого виявлено розщеплення лівого сечоводу.
У більшості хворих (74,3%) міхурово-сечовідний рефлюкс виявлений у віці від 5 до 12 років, причому 23 хворих (25,6%) перебували на обстеженні у віці 5-6 років і 43 (48,5%) - старше 7 років. Цікаво відзначити, що міхурово-сечовідний рефлюкс що невиявлений, жоден з них старше 12 років. Це підтверджує думку про те, що міхурово-сечовідний рефлюкс зникає в пубертатному періоді внаслідок матураціі интрамурального відділу сечоводу (Hutch, 1961). У зв`язку з цим закономірно виникає питання, чи існує необхідність хірургічної корекції цієї вади.
Деякі автори (Fisher, Darling, 1967- Williams, 1971) до теперішнього часу відстоюють консервативні принципи лікування міхурово-сечовідного рефлюксу. Bischoff (1972) отримав сприятливий результат у 44 з 100 хворих, які отримували антибіотики протягом 1-2 років. Е1о (1971) з 69 дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом піддав оперативному лікуванню тільки 26. На думку автора, помірно виражений рефлюкс є показанням до тривалої консервативної терапії. Fischer, Darling (1967) рекомендують застосовувати оперативне втручання лише при вираженій дилатації верхніх сечових шляхів і при инфравезикальной обструкції, яка не піддається консервативному лікуванню.
У визначенні тактики лікування міхурово-сечовідного рефлюксу одним з істотних моментів є давність захворювання. Відсутність специфічних симптомів, недостатня настороженість, а часом необізнаність педіатрів щодо цього страждання призводять до того, що хворі поступають в спеціалізоване відділення з вираженими функціональними і морфологічними порушеннями сечовидільної системи.
Дуже часто урологічному обстеженню дитини передує тривалий безуспішне лікування так званого первинного хронічного пієлонефриту в соматичному відділенні.
З 89 обстежених нами хворих 20 проводилося тривале консервативне лікування. Тільки у 5 хворих з одностороннім міхурово-сечовідним рефлюксом в результаті активного лікування запального процесу протягом 1-1,5 року вдалося досягти ефекту - рефлюкс зник, явища пієлонефриту виражені незначно. У 2 дітей з правостороннім міхурово-сечовідним рефлюксом сечові шляхи не інфіковані, сечовід і балія не розширені, протягом півроку вони знаходяться під диспансерним наглядом. У решти 13 дітей на тлі потужної антибактеріальної терапії наставало поліпшення, проте лейкоцитурія у них не зникла, періодично загострюється хронічний пієлонефрит, стійко тримається міхурово-сечовідний рефлюкс. З 13 дітей 8 готують до операції. Батьки 5 дітей від оперативного лікування тимчасово відмовилися.
Слід зазначити, що в більшості наших спостережень оперативного лікування передувала консервативна терапія, що проводилася протягом 1-2 років. У визначенні показань до неї ми керувалися невеликою давністю захворювання, наявністю помірного або нелеченого пієлонефриту без різкої дилатації верхніх сечових шляхів, задовільною функцією нирок, відсутністю хронічної ниркової недостатності. І тільки переконавшись у неефективності лікування, вдавалися до операції.
Ми вважаємо, що до консервативного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу слід підходити обережно. Воно виправдовує себе при інфекції сечових шляхів (цистит, пієлонефрит), коли ще не порушений запірательний механізм гирла сечоводу, і є профілактикою розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу.
Cpокі консерватівнoй терапії слід скорочувати до 5-6 міс, а показання до хірургічної корекції розширювати, бо хронічне запалення порівняно швидко призводить до вираженої деструкції паренхіми нирки з раннім ураженням капілярної мережі нефронів, клубочків з їх запустеванием і атрофією канальцевого епітелію.
Оперативному лікуванню ми піддали 69 хворих. У 65 з них виконано 77 операцій, в тому числі у 24 з 2 сторін, у 18 - на лівому і у 11 - на правому сечоводі.

Мал. 29. Схема антірефлюксной операції Bishoff.

Питання хірургічної корекції міхурово-сечовідного рефлюксу до теперішнього часу повністю не вирішені. Свідченням цього є велика кількість запропонованих методик оперативного втручання. Всі вони засновані на подовженні интрамурального відрізка сечоводу і освіті клапана-затвора в області гирла сечоводу.
Найбільше визнання отримали методики антірефлюксних операцій, запропонованих Bischoff (1955) (рис. 29), Politano-Leadbetter (1958), Gregoir (1964) та іншими авторами. Згідно з даними літератури, жодна з існуючих методик не позбавлена недоліків, не завжди усуває міхурово-сечовідний рефлюкс, а іноді настає стеноз дистального відрізка сечоводу з подальшим розвитком гідроуретера і гідронефрозу.
Bischoff, оперуючи за власною методикою, спостерігав сприятливий результат у 71% хворих, а в останні 5 років, виконуючи антірефлюксние операції по Lich- Gregoir - у 36 з 50 хворих, тобто у 72%. Перевага методу Gregoir віддають В. Г. Казимиров (1968), Fritz з співавторами (1971), Агар з співавторами (1971) та інші. деякі дослідники
(Brueziere, 1966- Garreti, Switzer, 1966- Johnston, Heal, 1971, і ін.) Операцією вибору при міхурово-сечоводо рефлюксі вважають методику Politano-Leadbetter.
Незважаючи на численність методів антірефлюксних операцій, до теперішнього часу не розроблені чіткі показання до тієї чи іншої з них, недостатньо враховуються функціональні і морфологічні зміни в кожному конкретному випадку. Тому в останні роки відзначається тенденція до уніфікації в лікуванні міхурово-сечовідного рефлюксу. Ми вважаємо цю точку зору хибною і воліємо диференційований підхід до проблеми хірургічної корекції міхурово-сечовідного рефлюксу.
До 1968 року ми виконували неоуретероцістоанастомоз з субмукозной реімплантаціей сечоводу (11 операцій).
У 6 з 11 хворих міхурово-сечовідний рефлюкс не зник. З 1968 р, користуючись методикою Терещенко, у 7 хворих виконали 10 операцій, причому у 3 одночасно з обох сторін. Спостереження хворих в динаміці показало, що у 3 з них рефлюкс не усунений. Протягом останніх років при міхурово-сечоводо рефлюксі без різкої дилатації сечоводу ми застосовуємо трансвезікальной пересадку сечоводу без резекції його (Н. Л. Кущ, В. З. Москаленко, В. Н Слєпцов, А. Н. Шнирев, 1977). Сутність цього методу полягає в тому, що поряд з подовженням интрамурального сегмента сечоводу, слизова оболонка і детрузор сечового міхура над мобілізованим відрізком є своєрідним клапаном, що перешкоджає ретроградного току сечі. При цьому фізіологічна доріжка сечі залишається безперервною. Небезпека стенозу реімплантірованного гирла, на нашу думку, не велика, ніж при інших видах оперативних втручань. За цим методом виконано 52 операції у 37 дітей. У жодного хворого протягом 1-3 років після операції рефлюкс не поновляться.
Як ілюстрацію наводимо коротку виписку з історії хвороби.
Хвора Т., 7 років, поступила в клініку 6 / VI 1973 з скаргами на періодичне підвищення температури тіла до високих цифр, каламутну сечу. Хворіє протягом 2 років, коли після перенесеної респіраторної інфекції вперше виявлена піурія. Постійно з приводу хронічного пієлонефриту лікується амбулаторно і в стаціонарі, однак проведена терапія малоефективна. В одному з обласних центрів обстежена, де було виявлено неповне подвоєння лівої нирки.
При надходженні загальний стан задовільний. З боку органів грудної клітини та черевної порожнини патології не відзначено. Нирки не пальпуються. Аналіз крові - без особливостей. В аналізі сечі - 4-25 лейкоцитів в полі зору. Функціональні проби нирок незначно знижені. На оглядовій урограмме тіні конкрементів не виявлені. При хромоцистоскопии слизова оболонка сечового міхура без особливостей, гирла розташовані в звичайних місцях, не перістальтірующего. Праве гирлі зяє. Індигокармін виділяється задовільно пофарбованої струменем зліва на 9-Гг, праворуч - на 8-й хвилині. На екскреторної урограмме як справа, так і зліва відзначається деяка ектазія лоханочно-чашкових систем. Зліва має місце неповне подвоєння нирки. На мікціонних цістоуретрограмме визначається двосторонній міхурово-лоханочний рефлюкс, сечоводи ектазіровани, особливо зліва. Діагноз: двосторонній міхурово-сечовідний рефлюкс, вторинний хронічний пієлонефрит, латентна ступінь хронічної ниркової недостатності. 21 / VI 1973 р під ендотрахеальним наркозом виконана одномоментна двостороння трансвезікальной інтрамускулярная пересадка сечоводів.
Післяопераційний перебіг гладке. Через 2 тижні після операції в задовільному стані виписано додому. Призначено лікування пієлонефриту. Обстежена через 2 роки після операції. На мікціонних цістоуретрограмме рефлюксу немає. Пасаж сечі не порушений. На екскреторної урограмме Ектазій верхніх сечових шляхів немає. У сечі патологічних змін не виявлено.
В даний час немає сумнівів, що при наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, зумовленого инфравезикальной обструкцією, перш за все необхідно усунути перешкоду для відтоку сечі з сечового міхура. Ми поділяємо думку К. А. Великанова з співавторами (1972), А. П. Єрохіна, А. Л. Ческіс (1972) про те, що при вираженому міхурово-сечоводо рефлюксі усунення инфравезикальной обструкції має поєднуватися з антірефлюксной операцією.
У 4 з 89 спостерігалися нами хворих з пузирномочеточніковий рефлюксом вироблено висічення клапана задньої уретри (2) і розсічення контрактури шийки сечового міхура (2). 2 іншим хворим з контрактурою шийки проводилася консервативна терапія - бужування уретри, фізіотерапія. Головною умовою при імплантації сечоводів є збереження їх моторної активності з урахуванням деструкції паренхіми нирок, інфікування сечових шляхів (Fritz з співавт., 1971).
Урологів добре відомі труднощі при лікуванні хворих з вираженою атонией верхніх сечових шляхів. Ми переконалися в тому, що ні резекція предпузирного відділу сечоводу з субмукозной пересадкою його в сечовий міхур, ні накладення піелоцістоанастомоза, ні интестинальная пластика сечоводу, ні приміщення атонічная сечоводу в тунель, сформований з стінки товстої кишки, не усувають рефлюкс. Однак ми не можемо повністю погодитися з думкою В. Г. Казимирова (1968), Johnston, Heal (1971), які вважають, що у даного контингенту хворих необхідно повністю відмовитися від антірефлюксних операцій і обмежитися відведенням залишкової сечі, активної хіміотерапією. В останні роки у таких хворих після ретельної передопераційної підготовки, накладення цистостоми або нефростоми ми виробляємо поздовжнє і поперечне резекцію розширеного сечоводу з неоуретероцістоімплантаціей під обов`язкової антірефлюксной захистом по методу Politano-Leadbetter. Природно, неодмінною умовою для виконання комплексу пластичних операцій є збереження функціональної здатності нирки. При наявності двостороннього ураження вважаємо за доцільне спочатку оперувати на тій стороні, де зміни виражені в меншому ступені.
З огляду на той факт, що при міхурово-сечоводо рефлюксі, як правило, має місце вторинний хронічний пієлонефрит, антірефлюксную операцію слід розглядати як один з етапів комплексного лікування. Після нормалізації пасажу сечі хворі потребують тривалої антибактеріальної терапії та диспансерному обліку.