Лікування гострого перфоративного апендициту з прогресуючим дифузним перитонітом - апендицит у дітей

Дитину з перитонітом оперують лише після відповідної підготовки, що проводиться комплексно і по можливості в найкоротші терміни. Неправильно оперувати дитину в стані обезводнення з порушеним кислотно-лужною рівновагою або з високим фебрилитетом і надмірної тахікардією. Зневоднення організму являє собою досить серйозна обставина перед операцією. Втрата рідини при перитоніті дуже велика. За даними американського дослідника Haller, вона прирівнюється до втрат рідини при великих глибоких опіках і може принести не меншу шкоду організму дитини, ніж інфекція. Це добре видно відразу ж після того, як розкрита черевна порожнина. Хворому загрожують аноксия мозку, а також порушення серцевої діяльності. З іншого боку, з операцією зволікати не можна, тривалі приготування небезпечні для дитини, запалений апендикс якого виробляє величезну кількість токсинів (за об`ємом не менше, ніж у дорослого). Діти, особливо маленькі, дуже важко переносять інфекцію, яка з червоподібного відростка (по Ombredanne). Слід ще раз нагадати, що очеревина, що представляє собою найбільш велику серозную мембрану організму, дуже швидко поглинає токсичні продукти життєдіяльності патогенних мікроорганізмів, і її запалення - перитоніт - це найбільш важкий і небезпечний вид запального процесу, який уражує серозні оболонки (по Pelnar).

Підготовка до операції

Підготовка до операції полягає в призначенні антибіотиків, регідратації і зниження температури тіла, про що ще буде сказано. Однак з самого початку слід зазначити, що в даний час найбільш ефективними препаратами вважаються похідні імідазолу, до яких відноситься, наприклад, прапори (метронідазол) або орнідазол (препарат тиберал, що випускається фірмою «Хоффман Ла Рош»).
Орнідазол є препарат-антіпротозоікум, особливо сильно діючий на анаеробну флору, зокрема на анаеробні мікроорганізми кишечника. Не буде зайвим відзначити, що останнім часом він знайшов широке застосування при хіміотерапевтичне підготовці кишечника перед операціями на товстій і прямій кишках (за даними Antos). Його вводять внутрішньовенно напередодні операції. Перед операцією і після неї не слід призначати антибіотики, які потрібно залишити як резерв на випадок можливих ускладнень. Застосуванням орнідазолу вдалося значно знизити число запальних ускладнень після операцій на товстій і прямій кишках. Негайно приступають до внутрішньовенних вливань, за допомогою яких в організм вводяться вода і електроліти, втрачені в результаті попередньої блювоти. Потрібно постійно пам`ятати про необхідність збільшити об`єм циркулюючої в кровоносній руслі рідини, наповнити посудини, які в таких випадках бувають паралізовані внаслідок впливу інфекційних токсинів. У важких випадках, коли мова йде про дітей в стані шоку з явищами анемії і токсикозу, проводять переливання крові, вводять кортикоїди, декстран і реодекстран, останнім часом - допамін, відомий як хороший засіб при циркуляторной недостатності (в ЧССР це довели експериментально і клінічно Hajek, Trcka, Vyhnanek, Prochazka, Vanecek Helfert). У всіх випадках вводять аспіраційний шлунковий зонд для спорожнення шлунка, проводячи боротьбу з паралітичної непрохідністю і запобігаючи виверження блювотних мас, які можуть бути причиною аспірації, особливо у маленьких дітей. Паралітична непрохідність може бути ліквідована також за допомогою кисню.

Мал. 22. Укладання дитини на ліжку після операції з приводу перитоніту.

У крапельневливання відразу ж додають антибіотики. При високій температурі тіла per rectum вводяться жарознижуючі препарати. Дитину укладають в положення Фаулера (рис. 22) - воно полегшує дихання хворого і забезпечує зосередження запального ексудату в найбільш низьких відділах живота. Застосування антибіотиків, а також використання фаулеровского положення, мабуть, є причиною того, що на сьогоднішній день поддіафрагмальние абсцеси у дітей стали великою рідкістю. Мабуть, в даний час лише Kentova (США) укладає дитини в горизонтальне положення, вважаючи його оптимальним. Підготовка до операції зазвичай завершується через 2-3 год, після чого проводиться відповідна премедикація хворого і починається операція.
З картиною дифузного перитоніту, що представляє з патологоанатомічної точки зору запалення, яке поширюється на всю поверхню очеревини, у дітей в даний час ми зустрічаємося рідко. Клінічно йдеться про запальний процес, що вийшов за межі первинного вогнища (т. Е. Червоподібного відростка) і безперешкодно поширюється далі. Таким чином, спочатку це не генерализованное запалення, а вільно поширюється патологічний процес. Lenander порівнює його з розтікання чорнильного плями на промокальним папері. Дифузний перитоніт - так ми будемо називати перитоніти з вираженим прогресуючим перебігом - зустрічається рідко. Jirasek називає його «останньою главою програної битви за живіт», яка закінчується, як правило, смертю хворого. Таким чином, перитоніт - це захворювання, яке, виникнувши і отримавши розвиток, навіть в сучасну епоху є прямою загрозою життю хворого.
Очеревина реагує на проникнення хвороботворних мікроорганізмів насамперед розширенням судин, гіперемією і підвищеною проникністю капілярів. Негативним ефектом цього є вихід позаклітинної рідини в мезенхімальні тканини внутрішньочеревної локалізації: спостерігається набряк черевної полості- пізніше ексудат починає накопичуватися безпосередньо в атонічная розширеному кишечнику. В принципі мова йде про переміщення позаклітинної рідини (секвестрація в третій простір). Кількість цієї рідини і швидкість її переміщення дуже великі. У дорослого, наприклад, за 24 год відділяється 4-6 л рідини. При недостатньо ефективному або пізно почате лікування швидко настає гіповолемія - небезпечний компонент септичного шоку [Spacek, 1977].
Позитивним ефектом розширення судин, гіперемії і підвищеної проникності капілярів є полегшена абсорбція бактерій і їх токсинів в кровоносне русло, якщо вони ще не знешкоджені в черевній порожнині. Очеревина - компонент мононуклеарно-фагоцитарної захисної системи. Система клітинного імунітету черевної порожнини включає 34 млрд. Ендотеліальних клітин очеревини [Furth, 1975]. Крім того, слід врахувати наявність великої кількості лейкоцитів і ендотелію лімфатичних і кровоносних судин. Більшість мікроорганізмів не потрапляє в кровоносне русло, оскільки вони фагоцитуються вже на рівні імунологічних механізмів очеревини [Sevcik, 1958]. Однак резистентність очеревини значно знижується при наявності сторонніх тіл, до яких можна віднести і дренажні пристосування (трубки, турунди і т. П.). Поверхня очеревини в дійсності набагато більша за ту, яку зазвичай описують, оскільки вона покрита безліччю псевдоворсінок ендотеліальних клітин.
Очеревина тісно пов`язана з лімфатичною системою. Найбільша кількість лімфи відтікає по лімфатичних судинах в pars diaphragmatica peritonei, як це було показано ще в 1863 р Recklinghausen. Крім того, утворюються безпосередні спайки плеври з парієтальної поверхнею легких, на що вказує Slezak.
Важлива роль при перитоніті належить сальнику, який сприяє обмеженню запального процесу. На це звернула увагу Слуцька (1957, 1964), яка описала анатомічні особливості сальника у дітей: у дітей до 3 років він являє собою тонкий, ще слабо розвинений орган, що досягає лише рівня пупка- у дітей 3-6 років сальник ще залишається тонким і опускається на 1 см нижче пупка- у дітей більш старшого віку край сальника розташований на 2-3 см нижче пупка. Коеп (1934) встановив, що у дітей сальник коротше в правій половині живота, в зв`язку з чим його участь в обмеженні запального процесу, що виходить з червоподібного відростка, незначно. Переміщення сальника до вогнища запалення досі залишається предметом суперечок [Sevcik, 1958]. Так, залишається повністю не з`ясованим, чи відбувається це пасивно, т. Е. За рахунок кишкової перистальтики, за механізмом гемотаксіса, внаслідок повнокров`я, в результаті зміни електростатичного рівноваги, під дією сил гравітації, при екскурсіях діафрагми або можливо лише при лейкоцитарної інфільтрації. Аналогічно поки не отримані остаточні результати досліджень лімфатичної системи сальника. Є повідомлення, що лімфатичні судини визначаються тільки у самих маленьких дітей, у дорослих же вони не були виявлені [Sevcik, 1958].
В системі захисних механізмів при перитоніті важлива роль належить дезінтоксикаційної функції печінки. При цьому захворюванні вона може в значній мірі змінюватися. При важких формах перитоніту іноді розвиваються токсико-інфекційні нефрити.
Організм здатний самостійно впоратися з такою інфекцією, коли число патогенних мікроорганізмів не перевищує 105 в 1 г тканини або 1 мл ексудату [Schumet et al., 1974 Spacek, 1977].
Після викладу коротких патологоанатомічних даних ми можемо перейти до розгляду лікування перитоніту.
Тут ми в принципі переслідуємо три основні мети: 1) ліквідація вогнища інфекції-2) інтенсивна боротьба з інфекціей- 3) відновлення гомеостазу, т. Е. Боротьба насамперед із сольовим та всіма її гемодинамическими і метаболічними наслідками.