Етіологія і патогенез - апендицит у дітей

Главу про етіологію і патогенез апендициту ми почнемо з двох важливих зауважень.

По-перше, з точки зору мікробіології і бактеріології йдеться в переважній більшості випадків про захворювання зі змішаною аеробною та анаеробною флорою при виразному домінування анаеробів. Така картина спостерігається насамперед у складі самої мікрофлори товстої кишки, що включає 95-97% анаеробної кишкової флори і лише 3-5% - аеробного. В даний час доведено, що основним патогенетичним фактором є саме анаероби, причому в першу чергу ті з них, які становлять групу грамнегативних бесспорових паличок (Bacteroides).
По-друге, має значення якість взяття матеріалу під час операцій. Спочатку розгляд цього питання ми включили в цю главу, бо результати мікробіологічних досліджень, про що докладно буде сказано далі, можуть залежати від якості взяття матеріалу для лабораторного аналізу. У процесі роботи над книгою ми перенесли обговорення цих питань в главу про лікування перитоніту, до якої і адресуємо читача.
Більшість бактерій, що викликають запалення червоподібного відростка, входять до складу нормальної кишкової флори. Вивченням фізіологічної флори не поразка запальним процесом червоподібного відростка займалися Werner і Seeliger (1963), які знаходили тут суміш бактерій, що відрізнялися один від одного в окремих відростках в залежності від спостерігалися явищ стазу, наявності копролитов і ін. Їм вдалося виділити два основних типи мікроорганізмів, специфічно локалізуються в червоподібному відростку, що відрізняє їх від решти флори кишечника.

1. Значно менш численні палички роду Bifidobacterium, які заміняли частково лактобацили видів L. acidiphilis, L. plantarum і L. salivarius.
2. Більш численні (домінуючі) грамнегативні анаеробні бесспоровие палички.

Ці два основних типи аппендікального біоценозу зберігаються і при гострих і хронічних катаральних апендицитах. Результати досліджень Hudac і співавт. (1977) показали, що такі апендицити склали більшість з 50 віддалених відростків, причому в 75% з них виявили вид Bacteroides fragilis. У 50% випадків ізольований також вид Bacteroides melanogenicus, а в 40% - фузобактерии. Вельми часто, хоча і в меншій кількості, визначалося присутність грампозитивних паличок роду Propionibacterium і Eubacterium (в 90% досліджених відростків), в 40% виявлені клостридії і біфідобактерії, проте в кількості, що представляє лише 4% всієї флори. Е. coli давали зростання в матеріалі з 50% відростків в кількості, що досягає змісту їх в кишечнику (105-108 / г). При флегмонозних і гангренозний формах апендициту виявляється також суміш бактерій, проте в більшості випадків з переважанням одного або декількох видів, в основному бактероидов. Zavadova (1977) виділяла 4 рази з стінки флегмонозних і гангренозний апендиксів майже в чистій культурі грамнегативні аеробні палички в кількості 10⁹/ Г (3 рази - Е. coli, 1 раз - Pseudomonas aeruginosa) і 2 рази - грамнегативні анаеробні палички (В. fragilis, палички з роду Fusobacterium). Hudac і співавт. виростили з 14 флегмонозних відростків 40 штамів бактероїдів. У всіх випадках зазначалося присутність В. fragilis, в 10 - В. theraiotamicron, в 8 - В. vulagtus і в 6 - В. melaninogenicus. Крім того, з них виділили 15 штамів фузобактерій, 42 штаму грампозитивних бесспорових паличок, однак лише 8 з них були біфідобактеріями. Коки були виявлені в 12 отростках- переважали пептококки. Stone (1976) повідомляє, що з перитонеальній рідині, взятій під час операції у 84 піддавалися апендектомії дітей з пізньою стадією захворювання (флегмонозні, гангренозние, перфоративні форми), в 95-100% випадків отримували зростання аеробних бактерій. Анаеробні бактерії завжди виявлялися при прориві і абсцедирующих процесах, в 83% випадків - при гангренозний формі і лише в 5% - при флегмонозном апендициті. З аеробних бактерій найчастіше зустрічалися Е. coli: у 81% дітей отримали позитивну відповідь на аеробне флору. Pseudomonas aeruginosa виявлена лише у 3 дітей, тоді як ентерококи виявлені в 30% випадків. З анаеробів найчастіше зустрічалися бактероїди, що склали 96% від їх числа. Частота інших бесспорових пологів варіювала від 46 (еубактеріі) до 35% (пептококки). Клостридії виявлені в 37% випадків. Lari і співавт. (1976) отримали з мазка відростка в 76 випадках флегмонозних і гангренозний апендицитів у дітей зростання типовою змішаної флори в 39 випадках (26 раз Е. coli, 21 - В. fragilis, 22 - анаеробні стрептококи, 14 - аеробні стрептококи і 13 разів - різні інші аеробні та анаеробні бактерії восьми видів). Мазки з поверхні червоподібного відростка краще інформували про бактеріях, що поширюються на очеревину, ніж мазок, взятий з черевної полості- так, в 11 випадках такий мазок виявився стерильним, хоча мали місце флегмонозні і гангренозна форми апендициту, а в 8 випадках на операції виявлялися ознаки перитоніту .
Згадуючи тут про вірусної теорії, відзначимо відоме своєрідне ураження лімфоїдної тканини апендикса при кору, коли поширення вірусу в період преекзантематозной фази супроводжується утворенням гігантських багатоядерних клітин Warthin - Finkeldey в реактивних центрах лімфоїдних фолікулів всієї лімфоїдної тканини організму. За даними біопсії віддаленого відростка в таких випадках можна діагностувати корь- однак це зустрічається дуже рідко. Статистично доведено, що підвищення частоти апендициту при епідеміях кору не наблюдается- кір в нашій країні практично зникла. Корової апендицит, як правило, спонтанно закінчується одужанням. Однак в деяких випадках виникають вторинні бактеріальні апендицити за рахунок надлишкової проліферації лімфоїдної тканини відростка і виникнення в ньому стазу, а також внаслідок недостатньої рухливості нейтрофільних лейкоцитів. Іноді в відростках виявляються і інші віруси, наприклад аденовіруси, ентеровіруси, які можуть проникати туди з кишечника, але їх етіологічна причетність до виникнення апендициту не доведена. Цікаве спостереження призводять Jackson і співавт. (1966), чітко встановили більш високі титри антитіл до V-антигену вірусу паротиту в групі дітей, прооперованих з приводу гострого апендициту, в порівнянні з контрольною групою дітей тієї ж популяції (обидві групи спостерігалися поза періодом епідемії паротиту). Вірус, однак, висіяв не був. Дослідники висловили думку, що деякі форми апендициту могли бути проявом атипової маніфестації паротиту в частково імунному організмі.

Бактеріальна флора при постаппендікулярних перитонитах, внутрішньочеревних абсцесах і інфекційних ускладненнях в операційній рані

1. Тільки інфекція в операційній рані.
2. 19 випадків інфекції в операційній рані, 7 - внутрішньочеревної інфекції.
3. Перитоніти, внутрішньочеревні абсцеси, перитонеальний сепсис.

Мал. 5. Бактеріальна флора ексудату черевної порожнини. Забарвлення по Граму. X 1000.
а - різні елементи бактеріальної флори- б - бактероїди, фагоцитовані лейкоцитами ексудату черевної полості- в - препарат культури Bacteroides fragllis.

Тепер доречно розглянути також етіологію аппендікулярних перитонитов (табл. 1). Zavadova і співавт. (1982) в стадії повного розвитку перитоніту виділили типову суміш бактерій, приблизно п`ять видів на один гнійнийексудат (рис. 5). При цьому не були винятком випадки, коли в одному ексудаті виділяли 7-9 видів. Відзначалося помірне переважання анаеробів, провідна роль серед яких належала бактероїди. У деяких групах на першому місці були Е. coli, що, очевидно, пов`язано зі стадією процесу заміщення, що спостерігається в бактеріальної суміші. При перитонеальному сепсисі бактероїди і Е. coli виділяють також з крові хворих. На третьому місці стоять стрептококи, пептострептококки і пептококки. Серед інших бесспорових анаеробів часто зустрічаються еубактеріі і пропіонібактеріі. Деякі автори відзначають нерідке знаходження клостридий, проте це швидше відноситься до дорослого контингенту хворих. Решта бесспоровие види виявляються не так часто, аналогічно тому, як вони представлені в нормальних відростках. Виняток становлять фузобактерии, окремі види яких, що раніше належали до роду Spherophorus, можуть займати значну вірулентністю. При такого роду ускладнення запального процесу вони виявляються частіше, ніж в нормальній аппендикулярной і кишкової флори. Іноді вони витісняють і бактероїди, проте в більшості випадків їх чисельність становить від XU до 7з числа бактероидов.
Бактерії виходять на поверхню флегмонозно або гангренозний зміненого червоподібного відростка і проникають в черевну порожнину ще до його прориву. У цій ранній стадії інфекційного процесу в черевній порожнині можна виділити в основному аеробні бактерії, перш за все Е. coli. Zavadova, однак, описує два випадки, коли з серофібрінозного ексудату черевної порожнини їй вдалося виростити в чистій культурі стрептококи групи G і Н. Ще до появи мікро- і макроперфорацій в відростку в серофібрінозним ексудаті, взятому під час операції, виявляються і анаероби, переважно бактероїди . У міру прогресування запалення в напрямку гнійного перитоніту анаеробних видів стає все більше. Збільшується також кількість паличок з роду Proteus, Enterobacter і Pseudomonas aeruginosa. Флора, проникла в черевну порожнину завдяки захисним властивостям очеревини, може піддаватися редукції і повністю ліквідіроваться- тому запальні ускладнення при апендициті розвиваються лише у кількох відсотків оперованих. Stone повідомляє про 17% випадків інфекції в рані і 6% - в черевній порожнині. У випадках, коли інфікування черевної порожнини виявляється вже на операції, післяопераційні ускладнення виникають частіше. Змішане інфікування черевної порожнини полегшує виникнення запальних ускладнень, оскільки аеробні та мікроаерофільні бактерії своїми метаболітами і протеолітичнимиферментами знижують окислювально-відновний потенціал в місці свого розмноження, забезпечуючи тим самим можливість для проникаючих одночасно і анаеробних видів. Останні інтенсивно розмножуються і викликають гнилостно-гнійні процеси, характерні для анаеробної інфекції. Як вірулентних факторів у анаеробних бактерій були встановлені протеолітичніферменти (пептострептококки, вейлонелли, В. melaninogenicus), деамінази і карбоксілази, йод дією яких можуть утворюватися біологічно активні аміни і ендотоксини (бактероїди, фузобактерии).