Піддіафрагмальний абсцес - апендицит у дітей
Останнім часом поддіафрагмальние абсцеси стали зустрічатися рідше, проте було б великою помилкою вважати, що вони зникли зовсім. У ЧССР проблема поддіафрагмальних абсцесів по праву пов`язана з ім`ям Maydl, який значно розширив відомості про цей вид патології, показавши її етіологію і патогенез, і розробив адекватний хірургічний підхід до неї.
Нагадаємо деякі відомості з анатомії.
Поддіафрагмальное простір - це не тільки простір між діафрагмою і печінкою, а й між діафрагмою і поперечної ободової кишкою і її брижі. Це простір складається з шести відділів: 1) правого верхнього переднего- 2) правого верхнього заднего- 3) лівого верхнего- 4) правого нижнього (морісово простір) - 5) лівого нижнього переднього (перігастральних) - 6) лівого нижнього заднього (ретрогастрального, spatium bursae oment. min.).
Інфекція може проникати в поддіафрагмальное простір головним чином з запаленого відростка, при цьому найчастіше уражається праве верхнє заднє простір. Розпізнавання поддіафрагмальногоабсцесу завжди являє собою досить складну задачу. Самопочуття хворого в таких випадках дуже погане, відзначаються невизначені болі (хоча і не завжди) в нижній частині грудної клітини, в області спини, в підребер`ї на ураженій стороні- зазначені симптоми виявляються в процесі активного розпитування хворого. Температура тіла буває високою, гектического характеру, пульс і дихання зазвичай прискорені відповідно температурі-іноді відзначаються озноб і тремор. Якщо одночасно спостерігається жовтяниця (у формі субиктеричности і иктеричности), то можна припустити пилефлебит. Важливими ознаками є нормальна або навіть знижена температура тіла і наполеглива гикавка.
Хворобливість при пальпації або навіть припухлість виявляється найчастіше в XI міжребер`ї. На відповідній стороні відзначаються високе стояння купола діафрагми і обмеження її рухливості. Як правило, виявляється базальний плеврит. Перкуторно нам ніколи не вдавалося виявити абсцес над печінкою. Діагноз ставиться за допомогою рентгенографії в положенні сидячи. На знімку визначається рівень рідини з газовим міхуром (виникає за рахунок життєдіяльності Е. coli та інших мікробів), а також ексудат в нижніх відділах плевральної порожнини на відповідній стороні. Для підтвердження діагнозу не слід вдаватися до пункції через небезпеку інфікування плевральної або черевної порожнини. Доцільно проведення комп`ютерної томографії та ультразвукового дослідження.
Лікування (рис. 25) полягає в проведенні розрізу, дренуванні, місцевому застосуванні антибіотиків, які призначають також в плані загального лікування (див. Вище). При підході до поддіафрагмальногоабсцесу хірург зустрічається з інтактними плевральної і черевної порожнинами, проникати в які не слід. До найбільш часто спостерігається правобічний верхньому заднього абсцесу підходять на рівні L5 з боку спини безпосередньо під XII ребром. Після проходження діафрагми виявляються в порожнині абсцесу, при цьому цілості плеври не порушують. При правостороннем верхньому передньому абсцессе розріз проводять приблизно на один палець нижче правої реберної дуги і підходять до очеревині, яку отслаивают від діафрагми до тих пір, поки не наблизяться до абсцесу.
Як уже зазначалося, розпізнавання поддіафрагмальногоабсцесу - зазвичай нелегке завдання, що, зокрема, пояснюється тим, що в наші дні ми рідко думаємо про цю патологію. Дуже влучно зауважив Barnard: «Ознак нагноєння немає, ознак абсцесу немає, значить - шукай гній під діафрагмою!» Правильна і своєчасна діагностика в даному випадку має вирішальне значення. Тільки абсцеси дуже невеликих розмірів можуть розсмоктуватися. Зазвичай вони перфорируют в плевральну порожнину, легені, перикард і в вільну черевну порожнину, а також назовні. При пізній діагностиці смертність сягає 90%, при ранньому розпізнаванні і проведенні адекватного лікування - не більше 10%.
Особливо частим ускладненням при запущених формах апендициту буває гнійний тромбофлебіт ворітної вени - пілефлебіт- у дітей в ЧССР його описав Havel (1965). Диференціювати спочатку це захворювання і поддіафрагмальний абсцес буває іноді дуже важко.
Мал. 26. Перев`язка v. ileocolica при Пілефлебіт (по Kunze),
Мал. 25. Підхід до поддіафрагмальногоабсцесу при найбільш частою його локалізації.
Тромбофлебіт виникає в брижі червоподібного відростка, звідки він поширюється на інші вени, досягаючи в кінці кінців ворітної вени. З неї інфекція може проникати в печінку, де починають розвиватися абсцеси. Симптоми: висока температура з ознобом, жовтяниця, збільшена і болюча печінка. У лікувальних цілях, крім призначення масивних доз антибіотиків, рекомендується проводити перев`язку v. ileocolica (рис. 26). У будь-якому випадку оперувати потрібно вчасно, до виникнення абсцесів в печінці.
Абсцес в операційній рані може розвинутися як ускладнення апендектомії (не відноситься до числа важких ускладнень). Кращий спосіб його профілактики - ретельне огорожу рани від інфікування і промивання її під час операції. Він проявляється гіперемією країв рани, флюктуацией. Після евакуації гною і введення дренажу (смужка гуми від рукавичок) швидко настає загоєння. Лікування триває кілька довше, якщо вражені глибші шари. Як дуже рідкісне ускладнення може виникнути флегмона черевної стінки, що виявляється у виснажених хворих в формі некрозу, іноді настільки великого, що оголюється значна частина внутрішніх органів. Ми спостерігали кілька таких хворих, у яких захворювання закінчилося смертельним результатом.
При ретельної перев`язки судин брижі червоподібного відростка, зокрема a. appendicnlaris, можна не побоюватися зісковзування лігатури. Проте нам відомий випадок відкрився кровотечі, коли дитина після операції «заснув» і не прокинувся більше. Немає необхідності підкреслювати, наскільки важливо стежити за станом дитини навіть після «легкої» операції, якій може бути проста апендектомія. Нам не доводилося зустрічатися ні з зовнішнім, ні з внутрішньочеревною кровотечею після переглянутого поранення a. epigastrica inf., що може спостерігатися при застосуванні параректальної розрізу або в результаті ерозії артерії при тривалому залишення дренажу.
Як ускладнення при деструктивних формах апендициту можуть виникати калові свищі, через які виділяється гноі і кишковий вміст. Діагноз не викликає ніяких труднощів, якщо з гирла свища виділяються також бульбашки газу. Діагноз може підтверджуватися прийомом per os активованого вугілля або за допомогою фістулографії. У більшості випадків свищі гояться спонтанно. Іноді в подальшому доводиться оперувати хворого після деякого поліпшення його стану.
Крім калових свищів, інші захворювання, що переходять в хронічний стан, ускладнюють поліпшення загального стану харчування хворого (див. Вище). При цьому також виникає питання про доцільність і методі введення антибіотиків. До їх застосування в таких випадках ми підходимо дуже обережно, маючи на увазі дві важливі обставини. Перш за все потрібно взяти до уваги власне патогенетичну основу хронічного захворювання, на яку певною мірою впливає знижена імунологічна резистентність індивідуума з дефіцитом реакції специфічних антитіл, а також з певним рівнем алергізації організму. Другою обставиною є виражене зміна трофіки ураженої тканини, що перешкоджає проникненню відповідного антибіотика. Якщо врахувати, що антибіотики є препаратами, які мають імуносупресивної дії, стає зрозуміло, що їх призначення в таких випадках обмежена. У зв`язку з цим доводиться шукати нові шляхи, що забезпечують успіх у досягненні терапевтичної мети. На думку Lochmann, однією з можливостей є відродження активної імунотерапії. Ми вживаємо слово «відродження» тому, що даний метод бере початок з глибин сучасних знань в галузі мікробіології про структуру бактеріальної клітини. Сучасна техніка дозволяє ізолювати з бактеріальної клітини ті антигенні компоненти, про які достеменно відомо, що вони грають істотну роль в мінливості патологічного процесу. Так, відносно стафілокока це буде комплекс його токсину альфа, бета, дельта, щодо грамнегативних паличок з роду ентеробактерій - перш за все їх липополисахарид, як і для штаму Pseudomonas aeruginosa, і т. Д. Ізоляція цих антигенів уможливлює цільову активну імунізацію і дозволяє готувати високоспецифічні гіперімунні сироватки. Проведена таким шляхом активна імунотерапія, доповнена пасивної імунізацією за допомогою гіперімунних специфічних сироваток, є дієвим компонентом терапевтичного комплексу при хронічних інфекційних ускладненнях. В даний час для активної імунізації нами використовуються комплексний стафілококовий анатоксин і липополисахарид, а при можливості - і інші екзопродукти ентеробактерій.
