Власні результати - апендицит у дітей

У відділенні дитячої хірургії лікарні Томайера в Празі - Крче за період 1977-1981 рр. госпіталізовано всього 9527 дітей, з них 2819 - з діагнозом апендициту. В одних випадках захворювання було тимчасовим, вже через кілька годин консервативної терапії стан хворих поліпшувався (irritatio appendicis), в інших - дітей брали з метою спостереження, оскільки амбулаторно не представлялося можливим підтвердити або виключити гострий апендицит. Безумовно, була б цілком виправданою госпіталізація кожного, хто звернувся в хірургічну амбулаторію дітей з болями в животі на короткий час, по крайней мере на одну добу, для спостереження і обстеження фахівцями. На жаль, обмежена кількість ліжок в дитячих хірургічних відділеннях празьких лікарень не дозволяє цього зробити. Неоціненну допомогу в цьому відношенні надає організація дитячих діагностичних відділень, практика роботи яких цілком виправдала себе на прикладі факультетської клініки в Празі - Мотолі. Нерідко ми змушені амбулаторно спостерігати хворих зі слабко симптоматикою або тільки з підозрою на апендицит. У 44% дітей, прийнятих на лікування протягом зазначеного 5-річного періоду, проведена консервативна терапія. У цих хворих в період, що передував захворюванню, відзначалися метеоризм і запор, іноді ставилося .діагноз мезентериального лімфаденіту або виявлялася якась інфекція сечових шляхів, а також паразитарні хвороби.

Мал. 34. Число апендектомія, вироблених за період 1977-1981 рр. у відділенні дитячої хірургії Празької лікарні Томайера.
Пунктир - хлопчики пунктир з точкамі- дівчатка суцільна лінії - всього.
З 2819 дітей з діагнозом апендициту оперовані 1 661 (рис. 34). Відмінності в числі оперованих хлопчиків і дівчаток були несуттєвими, за винятком останнього року, що можна пояснити тенденцією до більш радикальної тактики щодо дівчаток з метою профілактики у них запальних ускладнень. Розподіл виконаних операцій по місяцях року представлено на рис. 35. Менша кількість операцій в літні місяці пов`язано з від`їздом дітей на канікули, так що отримана динаміка не дає нам підстав для висновків про більш низькій частоті виникнення апендициту в літню пору.
У табл. 2 представлено розподіл оперованих дітей за віком. У дітей до 3 років апендицит спостерігався рідко, особливо у грудних. Очевидне підвищення числа оперованих відзначено в вікових групах старше 6 років. Відповідно до даних літератури ми також спостерігали у дітей цього віку найбільшу частоту виникнення апендициту.

Мал. 35. Динаміка числа апнендектомій у дітей протягом 1 року.
Пунктир - хлопчики пунктнр з точками - дівчатка суцільна лінія - всього.
Тривалість захворювання показана в табл. 3. Тут слід розрізняти запаленнями на гострі та хронічні. Якщо при гострих формах апендициту тривалість захворювання в анамнезі до надходження в лікарню найчастіше становить 1-2 дня, то при хронічних формах - кілька років.
У табл. 4 відображені клінічні симптоми з боку черевної порожнини перед операцією. Особливо звертає на себе увагу відсутність хворобливості при пальпації черевної стінки у 129 дітей. Ми пояснюємо це тим, що значна кількість хворих з болями в животі (в анамнезі) піддано операції в період спокійного перебігу захворювання. У частини хворих з хронічною формою захворювання відзначена лише помірна і періодично загострюється хворобливість при пальпації в правої клубової області. У стаціонарне відділення ми направляли дітей з найбільш гострою симптоматикою, з вираженими болями в правій клубової області.

Розподіл за віком дітей, оперованих з приводу апендициту (п = тисячу шістсот шістьдесят одна)

Таблиця 3Давность захворювання перед надходженням дітей до лікарні (п = тисяча шістсот шістьдесят одна)

Таблиця 4
Клінічні симптоми перед апендектомія (п = тисячу шістсот шістьдесят-один)

Таблиця 5
Симптоми з боку очеревини перед операцією (п = 1 661)

У 25% з них болюсупроводжувалися виразними перитонеальними симптомами, ще у 25% хворих спостерігалися симптоми невизначеного характеру (табл. 5). Оскільки виявлення перитонеальних симптомів засноване на суб`єктивній оцінці обследующего лікаря, одразу ж відзначимо, що дітей у розглянутий 5-річний період обстежили 12 різних лікарів, більшість з яких з невеликим досвідом роботи. У загальній групі дітей спостерігалося кілька випадків, коли хворих оперували в порядку надання невідкладної допомоги при наявності позитивних перитонеальних симптомів, хоча виявлені зміни з боку червоподібного відростка були незначними або вони зовсім відсутні. Такого роду діагностичні помилки, на жаль, мають місце у всіх клініках, незважаючи на ретельне проведення обстеження і чималий досвід хірургов- правда, у досвідчених лікарів вони зустрічаються, безумовно, рідше.
Дослідження крові проведено у тисячу шістсот сорок вісім дітей-при цьому відзначено, що з прогресуванням запальних процесів в відростку і навколишніх його тканинах кількість лейкоцитів зазвичай збільшувалася. Збільшене число лейкоцитів (як втім і нормальне їх кількість) не може розглядатися в якості характерного ознаки апендициту, як і служити показанням або протипоказанням до оперативного втручання. У всіх хворих з хронічним апендицитом, спрямованих на апендектомія, вміст лейкоцитів в крові було нормальним. При флегмонозном апендициті у більшості хворих лейкоцитоз варіював в межах 10,0-20.0- 10<sup>9</sup>/ Л, а у 20% дітей число лейкоцитів перевищувало 20.0- 10<sup>9</sup>/ Л. Цікаво відзначити, що в групі з 185 дітей з гангренозний і перфоративного апендицитом у 12 число лейкоцитів було в нормі, тоді як більш ніж у 60% хворих воно перевищувало 15,0-10<sup>9</sup>/ Л, що пов`язано, зокрема, з наявністю абсцесів.
ШОЕ не виявляється характерною патогномоничной для діагнозу гострого апендициту картини-то ж спостерігалося у хворих з хронічними формами. Частота пульсу приймалася до уваги тільки у дітей старшого віку, у маленьких дітей вона не мала істотного діагностичного значення. Пульс міг частішати, наприклад, при огляді дитини лікарем, коли діти, особливо найменші, починали проявляти занепокоєння, нервувати, плакати і т. П. Слід наголосити на необхідності повторних визначень частоти пульсу в ході обстеження хворого.
Температура тіла вимірювалася найчастіше в пахвових западинах і лише у маленьких дітей - ректально. Порівняльна оцінка аксиллярной і ректальної температур (див. Вище) не виправдала себе стосовно цілей ранньої діагностики апендициту. Помітна різниця між цими показниками відзначалася тільки при перитоніті. До сказаного необхідно додати, що вимір слід проводити одним термометром або двома попередньо звіреними термометрами. Ми не раз виявляли невідповідність в свідченнях різних термометрів, а крім того, відзначалася протилежна різниця при вимірюванні температури в пахвовій западині і в прямій кишці, т. Е. Коли аксиллярного температура всупереч усьому була вище ректальної.
У 18 хворих перед операцією виявлена резистентність черевної стінки, обумовлена в 2 випадках наявністю в ілеоцекальногообласті пакета запально змінених лімфатичних вузлів і катаральними змінами в відростку. У 4 хворих йшлося про периапендикулярних инфильтрате, а у решти 12 при оперативному втручанні виявлений периапендикулярний абсцес. Інші дві третини периапендикулярних абсцесів взагалі не були діагностовані до операції. Ми пояснюємо це різними розмірами абсцесів, їх локалізацією і неможливістю пальпаторного доступу до них через захисного напруження м`язів черевної стінки. З 4 інфільтратів 2 виявлені у дітей, які отримували консервативну терапію і оперованих в більш пізні терміни, 1 - у дитини, оперованого з невідкладних показаннями в зв`язку з погіршенням стану (при цьому вироблено лише дренування абсцесу, а власне апендектомія відкладена). Останній з 4 інфільтратів була локалізована в лівій здухвинній ділянці і розцінений як аднексит. Пізніше, після розм`якшення, абсцес був опорожнен ректально, і прийнято рішення відкласти апендектомія до настання спокійного періоду. Стан хворої, однак, погіршився, вона була знову госпіталізована і оперирована. Відросток виявився гангренозно зміненим, фіксованим до лівих придатків. Як було встановлено, причиною утворення інфільтрату в лівій клубової області був апендицит, а не аднексит.
Зміни, виявлені при лапаротомії, представлені в табл. 6 і охоплюють всі виявлені види патологічних змін, крім патології очеревини (у дітей всіх вікових груп).
Більшість дітей (877 - 52,8%), у яких вилучено відросток, були оперовані в невідкладному порядку, що видно з табл. 6. У зв`язку з менш вираженою, але не ліквідували в процесі консервативного лікування симптоматикою або в зв`язку з поновленням болів прооперовано в більш пізні терміни (через 12 годин після надходження в стаціонар) 450 дітей (27,1%). Ця група представляла найбільші труднощі з діагностичної точки зору. Діти, що входять в дану групу, в більшості випадків, ще перебуваючи вдома, отримували антибіотики, і симптоматика з боку живота у них була дуже нечітко, оскільки запальний процес у відростку був приглушений за рахунок попереднього лікування. У багатьох з них спостерігалися також інші захворювання (ентерит, ангіна, бронхіт, пневмонія або вірусна інфекція) - не остання роль в патогенезі захворювання належала особливостям локалізації червоподібного відростка в черевній порожнині.
У загальній групі (одна тисяча шістсот шістьдесят один хворий) 37 дітей отримували антибіотики з приводу ймовірних інших захворювань. Поки у цих дітей спостерігалася пневмонія або ангіна, лікування антибіотиками було виправданим. Необхідно, однак, як можна раніше врахувати пальпаторно яка спостерігається чутливість черевної стінки. Слід без коливань визнати абсолютно невиправданим призначення антибіотиків при неясному характер змін в черевній порожнині. Всі четверо дітей з периапендикулярних інфільтратами отримували антибіотики, причому у 3 з них в картині захворювання відзначений пронос. Слід ще раз підкреслити, що діти з патологією з боку органів черевної порожнини, які одержували терапію антибіотиками, повинні бути госпіталізовані і ретельно обследовани- небезпека перфоративного апендициту при відсутності чітких симптомів з боку живота в таких випадках дуже велика, її не можна недооцінювати.
Таблиця 6 Патологічні зміни, виявлені при лапаротомії (п = тисячу шістсот шістьдесят один)

 Це підтверджується на прикладі 37 спостерігалися нами хворих з запущеними формами апендициту. При виконанні 334 планових операцій (20,1% Дітей) було несподівано виявлено 13 флегмонозних апендицитів. Ми пояснюємо це тим, що дітей оперували в самий розпал запального процесу, хоча об`єктивна клінічна симптоматика з боку живота не виявлялася відповідним чином.
Таблиця 7
Патологія, виявлена при лапаротомії у дітей у віці до 3 років (п == 40)

Цікавими, повчальними і застерігають на майбутнє можна назвати зміни, виявлені на операціях у маленьких дітей (табл. 7). Діагностика гострого апендициту у них затруднітельна- до помилки призводять, з одного боку, відсутність досвіду щодо цих рідкісних процесів, про які ми не думаємо при проведенні диференціального діагнозу, а з іншого - особлива складність у зв`язку з важким загальним станом дитини. Дані, отримані при спостереженні описаної вище групи хворих, підтверджують, що в більшості випадків апендициту у дітей до 3 років операція проводиться в дуже далеко зайшла стадії захворювання. До 6 міс були оперовані тільки 2 дітей. У 6-денного хлопчика до операції клінічно виявлялася резистентність в правої клубової області і ставився діагноз кишкової непрохідності. На операції виявлено перфоративное запалення червоподібного відростка, гангренозне запалення дивертикулу Меккеля, вроджений дефект брижі тонкого кишечника з інфарктом кишки протяжністю до 20 см. Після проведеної апендектомії і резекції 27 см тонкого кишечника з дивертикулом Меккеля дитина поправився. У іншого хворого, 5-місячного хлопчика, з приводу пальпируемого хворобливого освіти в правої клубової області лише через кілька днів була проведена операція, в ході якої виявлено гангренозний перфоративного апендицит з абсцесом.
Таблиця 8
Патологія при перитоніту, виявлена після лапаротомії (п = 485)

У зв`язку з тим що у дитини в анамнезі відзначалося кишкова кровотеча і він поступив у клініку раніше з підозрою на інвагінацію, була проведена одночасно ревізія тонкого кишечника. Виявлено дивертикул Меккеля без запальних змін і, крім апендектомії, проведена клиновидна резекція дивертикула.
Протягом останніх років ми досліджували на аеробне і анаеробне флору все каламутні перитонеальні ексудати. Відповідно до даних літератури нами встановлено, що при флегмонозних апендицитах ексудати бувають ще стерильними або бактеріальна флора виявляється після культивації. При гангренозний апендицитах навіть без перфорації позитивної буває як анаеробна, так і аеробне культивація, а при різних формах гнійного перитоніту виявляється змішана бактеріальна флора (див. Розділ «Етіологія і патогенез»). Серед спостерігалися нами хворих у 485 в черевній порожнині виявлено ексудат або інфільтрат (табл. 8). Гнійний перитоніт ми знаходили навіть при гангренозний, неперфоратівном апендициті, а наявність анаеробної флори виявляли вже перед операцією. Йдеться про дуже важливий факт, який в подальшому може визначати долю хворого: в разі гангренозного апендициту навіть без перфорації наша терапевтична тактика будується так само, як при перфоративного запаленні.
У нашій практиці найбільш частим хірургічним втручанням при апендициті була, зрозуміло, проста апендектомія. Якщо виявлені в відростку зміни не дозволяли пояснити важкий стан хворого, ми завжди проводили ревізію принаймні 70-100 см тонкого кишечника, пальпаторно ревізію черевної порожнини, а у дівчаток - обов`язково ревізію придатків з правого боку. До тих пір поки в черевній порожнині відзначається наявність мутного ексудату, а ревізія не приводить до з`ясування причини захворювання, слід розширювати масштаби останньої, вдаючись з цією метою до більш великому розрізу. Якщо виявлені зміни з боку відростка можна з упевненістю кваліфікувати як причину захворювання, ми припиняємо пошуки іншої патології (наприклад, дивертикулу Меккеля). Дренаж використовується лише як виняток. При виконанні 1661 апендектомії ми вжили дренаж лише в 16 випадках, в основному при периапендикулярних абсцессе. При дифузних перитонитах дренування ми не проводимо.
Ревізія тонкого кишечника в ході планових операцій виявила 10 дивертикулів Меккеля, при невідкладних оперативних втручаннях-16. У 2 з цих 26 випадків в анамнезі відзначена мелена. Запалення дивертикула Меккеля встановлено клінічно і підтверджено гістологічно лише в 2 випадках. В інших випадках під час гістологічного дослідження виявлено: оксіуріаз дивертикулу у 1 хворого, ектопія слизової оболонки шлунка - у 3, ектопія тканини підшлункової залози - у 1. З оперативних втручань в 5 випадках вироблено просте видалення відростка, в 20 - клиноподібна резекція, а в 1 випадку видалення дивертикула супроводжувалося резекцією тонкого кишечника.
Ускладнень в ході операції за вказаний період не зустрічалося. З післяопераційних ускладнень ми враховували тільки найбільш серйозні, до яких відносимо в першу чергу внутрішньочеревні (24). Відзначено 95 ускладнень в рані, причому переважають абсцеси (табл. 9). Ці ускладнення ліквідовувалися звичайними хірургічними методами.
Таблиця 9
Ускладнення в операційній рані

Серед внутрішньочеревних ускладнень (табл. 10) запальні форми переважали над незапальними. У всіх хворих, у яких проведена ревізія, загоєння пройшло гладко.
З 67 загальних ускладнень (табл. 11) найбільш серйозними були ускладнення з боку легень (15 випадків). Дитячі інфекції не були операційним ускладненням в строгому сенсі слова, а скоріш виглядали ускладнення післяопераційного періоду.
Всі вилучені препарати були піддані гістологічного дослідження. Збіг хірургічного та гістологічного діагнозів відзначено в 78,3% випадків (табл. 12), в 21,7%. - Діагнози не збігалися. Найбільш часто в цих випадках, за даними гістологічного дослідження, спостерігалася перфорація, тоді як клінічно вона не була встановлена. Цікавим є виявлення під час гістологічного дослідження оксіуріаза у 98 дітей, на операції цей вид патології виявлено лише у 5 хворих-у 50% дітей з оксіуріазом в анамнезі відзначалися певні симптоми з боку живота. Більшість з них обстежені до операції на наявність паразитів результат був негативним.
Застосування антибіотиків в післяопераційний період показано в табл. 13. При простому флегмонозном апендициті антибіотики в післяопераційний період не призначалися. При виражених запальних змінах, що поширилися на навколишні відросток тканини, ми найчастіше використовували комбінацію ампіциліну з коліміцин.
Таблиця 10
Післяопераційні внутрішньочеревні ускладнення

 При гангренозний апендицитах, ускладнених серофіброзним або гнійним перитонітом, ми призначали цефалотин (кефлін) з гентаміцином. Ця комбінація, на нашу думку, досить еффектівна- крім того, зазначені препарати цілком доступні. Аналогічним спектром активності має поєднання лінкоміцину (або, можливо, ДАЛАЦИНУ З фосфату) з гентаміцином. Останнім часом в випадках не дуже запущених запалень ми з успіхом застосовували кефадол або хіміотерапевтичний препарат прапори. Судячи з отриманих результатів, найбільш перспективним виявився мефоксин, що впливає майже на всю бактеріальну флору, яка спостерігається в гної черевної полості- він неефективний тільки по відношенню до Pseudomonas aeruginosa.
Таблиця 11
Загальні ускладнення в післяопераційний період

При виявленні в посівах цього виду доцільно (як показали наші результати) додати до мефоксин гентаміцин. Зрозуміло, дуже важливо, щоб хірург вчасно отримував результати бактеріологічного дослідження. Тоді він не буде змушений «стріляти навмання», т. Е. Керуватися дуже приблизною оцінкою у виборі необхідного антибіотика. При добре налагодженому взаємодії з бактеріологічною лабораторією хірург може знати попередній результат посіву вже на наступний день після операції.
результати. З тисяча шістсот шістьдесят-один операцій, виконаних з приводу різних форм апендициту, ускладнення спостерігалися в 11,16% випадків: ускладнення в рані - в 5,72%, загальні ускладнення - в 4,0%, внутрішньочеревні - в 1,44% випадків.

Збіг і розбіжність операційного i і гістологічного діагнозів (п = тисяча шістсот шістьдесят-одна)

Таблиця 13 Антибіотики, що застосовуються при лікуванні апендициту і перитоніту (п == +1661)

1 Хіміотерапевтичні препарати.

У ранньому післяопераційному періоді померли 3 хворих, що склало смертність 0,18%. Одним з померлих був 11-річний хлопчик, оперований з приводу далеко зайшов флегмонозного апендициту в термінальній стадії мієлоїдної лейкемії. Після операції виникла флегмона, а також некроз черевної стінки. Смерть наступила на 7-й день після операції. Цей випадок поєднання апендициту з гострим лейкозом зайвий раз підтверджує існування серйозної небезпеки, про яку вже йшлося.
Друга з померлих - 13-річна дівчинка, яку було госпіталізовано з приводу болю в животі, що не припинялися протягом 3 днів-хвора локалізувала їх спочатку в області пупка, потім в правої клубової області. Дівчинка неодноразово обстежилася дільничним педіатром. Після повного обстеження хворої та лабораторних досліджень на 9-й день госпіталізації проведена апендектомія, а також ревізія черевної порожнини. Виявлені на операції зміни з боку відростка були кваліфіковані як катаральні, що підтверджено гістологічним дослідженням. При цьому в черевній порожнині виявлено велику кількість серозного ексудату. Виявлено дивертикул Меккеля, який був вилучений методом клиноподібної резекції. На 2-й день після операції загальний стан хворої погіршився, з`явилися ознаки циркуляторної недостатності, зупинилося серце. За допомогою реанімаційних заходів незабаром вдалося відновити серцеву діяльність, однак, незважаючи на це, на 3-й день після операції хвора померла. За даними ЕКГ-дослідження, проведеного в післяопераційний період, поставлений діагноз міокардиту, який підтвердився на розтині.
Третя хвора 7 років, яка страждала на олігофренію на грунті перенесеної родової травми мозку, була оперована з приводу катарального апендициту. У передопераційний період діагностика була утруднена в зв`язку з розумовою відсталістю хворий. У післяопераційний період з`явилася блювота, а також ознаки паралітичної кишкової непрохідності, яка, однак, була ліквідована консервативною терапією. Починаючи з 3-го дня, хвора приймала рідку їжу, на 4-й день - стала жадібно піть- при цьому сталася аспірація рідини в дихальні шляхи. Після проведених реанімаційних заходів хвора прожила ще 2 дні. Причина смерті в даному випадку не була пов`язана безпосередньо з операцією.
Серед інших +1658 дітей більшість надалі не потребували хірургічної допомоги. Лише 13 з них (0,78%) були пізніше знову госпіталізовано з приводу запальних ускладнень в рубці, 5 (0,3%) -в зв`язку з невизначеними болями в животі, які пройшли при консервативному лікуванні, і ще 5 (0,3 %) -по приводу пізньої кишкової непрохідності, обумовленій спайками. Таким чином, група повторно госпіталізованих дітей склала в цілому 1,38% від загального числа оперованих.