Паралітична кишкова непрохідність - апендицит у дітей

Відео: Кишкова непрохідність

Причиною паралітичної непрохідності бувають насамперед перитоніт, а також, як уже зазначалося, оперативне втручання і метаболічні порушення. Першими ознаками, крім спраги, є відчуття здуття живота, яке поступово посилюється, загальне нездужання, невизначені і не дуже виражені болі в животі, ніколи не мають характеру кольок і зазвичай відрізняються від болів, супроводжуючих механічну непрохідність (див. Нижче). Причиною таких болів служать здуття живота і напруження петель кишечника і черевної стінки. При зміщенні догори купола діафрагми можуть розвиватися розлади дихання, що здобуває характер реберного- відзначаються спазм шлунка, нудота, позиви па блювоту і, нарешті, блювота. Однак остання не протікає настільки бурхливо, як при механічній непрохідності. Проте блювота спостерігається при паралітичної непрохідності, причому вона може супроводжувати цей стан аж до повної його ліквідації. Відходження газів і дефекація відсутні, що пов`язано з відсутністю перистальтики кишечника-іноді на самому початку захворювання поряд з паралитическими сегментами можуть мати місце сегменти зі спастичним компонентом як результат подразнення інтрамуральних гангліїв кишечника.
Із загальних об`єктивних показників ні пульс, ні температура тіла, ні характер дихання, ні артеріальний тиск на початку захворювання не виявляють будь-якої специфічності. Температура тіла може бути зниженою, нормальною, а на більш пізніх етапах (при зневодненні) істотно підвищується. Почастішання пульсу відзначається лише при подальшому розвитку процесу, спочатку він залишається без змін. Якщо при гострих запальних захворюваннях тахікардія служить характерним застережливим ознакою, то при явищах кишкової непрохідності, як зазначає Jirasek, вона буває проявом шоку або прогностично поганою ознакою важкого непоправного стану. Не слід, однак, забувати, що при паралітичної непрохідності одночасно є і перитоніт. Зміни артеріального тиску також мало допомагають в діагностичному відношенні, проте вони можуть служити вказівкою на необхідність тих чи інших невідкладних лікувальних заходів. При прогресуванні захворювання дихання частішає, стає більш поверховим, набуває характеру дихання реберного типу в зв`язку з відтискуванням вгору куполадіафрагми.
Загальний стан хворого спочатку буває хорошим (іноді навіть дивно хорошим), при цьому відзначається навіть деякий компонент ейфорії. Однак незабаром з`являються ознаки шоку, розвивається зневоднення організму, мова стає сухим, на губах видно засохлі залишки блювотних мас, очі впалие- відзначається запах з рота, що відповідає характеру блювоти, - спочатку пахне кислим шлунковим вмістом, пізніше запах стає гнилим. Поява запаху, що нагадує трупний, свідчить про невідворотне смертельний результат (з цим ознакою особисто нам у своїй практиці спостерігати не доводилося).
При обстеженні хворого відзначається рівномірне здуття живота. Випинання па черевній стінці, відповідні напрузі кишкових петель (як при спастической непрохідності), візуально не визначаються. Велике значення мають дані аускультації, що проводиться приблизно на 1-2 см вниз і вправо від пупка в так званому аускультативном центрі живота (рис. 27, а, б) - вислуховування має бути досить тривалим, не менше 5 хв, для отримання повної інформації.

Мал. 27. "слуховий центр" живота (а, б) - аускультація повинна тривати не менше 5 хв, тільки в цьому випадку даний діагностичний метод може бути ефективним.
У нормі з перервами в 3-5 с можна чути короткі, що тривають не більше 0,5-1 с, звуки функціонування кишечника-вони добре прослуховуються, чітко відмежовані за інтенсивністю, яка утримується на одному рівні лише з незначними коливаннями. При вираженій картині паралітичної непрохідності аускультативно в животі визначається повна тиша ( «гробове мовчання»), яку Bailey називає «жахливою» - при цьому можуть домішуватися лише звуки серцевої діяльності. Іноді при дуже ретельної аускультації можна чути звуки, що нагадують швидше легке шелестіння і виникають за рахунок екскурсій діафрагми, які обмежені роздутими, наповненими рідиною, петлями кишечника [Barlos, 1948]. Аускультацію проводять також після провокації за допомогою внутрішньовенного введення екстракту задньої долі гіпофіза з метою контролю за появою перистальтики кишечника. Якщо відразу після ін`єкції прослуховуються активні звуки з боку кишечника, значить, прогноз складається сприятливо, оскільки з`явилася перистальтика. Якщо ж після ін`єкції звуки, що свідчать про активність кишечника, відсутні, і хворий не відчуває переймоподібних болів в животі або позовів на дефекацію, значить, мова йде про дуже важкій формі паралітичної непрохідності, при якій прогноз, як правило, несприятливий. Перкуторно симетрично по обидва боки живота виявляється метеоризм різного ступеня. У важких випадках зменшується і навіть зовсім зникає перкуторная тупість печінки у краю реберної дуги. При пальпації визначається розтягнення черевної стінки, хоча напруги і помірною хворобливості не відзначається, якщо, зрозуміло, ще не приєдналися явища перитоніту. При механічній непрохідності іноді пальпуються напружені петлі кишечника, що прагне звільнитися від виниклого механічної перешкоди. Цього не буває при паралітичної непрохідності, при якій петлі кишечника не пальпуються. Дослідження per rectum малоинформативно, однак воно не буває зайвим, бо може допомогти у виключенні механічної непрохідності. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини в вертикальному положенні (рис. 28) виявляються численні горизонтальні рівні рідини в петлях тонкого кишечника і товстої кишки. Гази визначаються і в області ректосігмоідного кута. Запропоноване Bailey вимір окружності живота з годинними інтервалами застосовується рідко через незначну практичну цінність.
Лікування паралітичної непрохідності в основному проводиться консервативно. В першу чергу застосовується метод декомпресії кишечника за допомогою зонда. У дітей ми намагаємося не застосовувати ентеростоміі і цекостоми, оскільки в більшості випадків це не вирішує проблеми в цілому, а лише полегшує стан невеликого сегмента кишечника. Важливе значення мають достатня оксигенація і належна регидратационная терапія з використанням кровозамінників, вітамінів, а при необхідності і плазми.

Мал. 28. Оглядова рентгенографія черевної порожнини при паралітичної кишкової непрохідності (хворий в положенні стоячи). Велика кількість газів в тонкій і товстій кишках, а також в прямій кішке- в області газових бульбашок видно множинні горизонтальні рівні рідини.

Крім того, хворому призначають антибіотики. Повторно вводять простигміну, поки не переконаються, що явища механічної непрохідності відсутні і немає небезпеки подальшого інфікування і поширення процесу на черевну порожнину. Доцільно вводити ректальні трубки або в разі потреби робити невеликі ректальні клізми.
Дуже важливим є питання про тривалість консервативного лікування. Якщо таке лікування неефективне, слід ще раз розглянути наявні дані, поки захворювання не перейшло в термінальну стадію, переконатися, чи немає в картині захворювання і точної механіки, т. Е. Не йде мова про змішаному типі непрохідності, і при наявності показань приступати до операції. Здавалося б, що в більшості випадків диференційний діагноз паралітичної і механічної непрохідності нескладний, проте практично це буває далеко не завжди так просто, хоча і можуть бути відсутніми колікообразние болю, локальні симптоми і відповідні дані рентгенографії (див. Вище). У ряді випадків паралітична і механічна непрохідність можуть відрізнятися насамперед за характером перебігу захворювання. Після проведення відповідної терапії при механічній непрохідності настає лише поліпшення, достатню втім для того, щоб можна було без подальшого (небезпечного в даному випадку) зволікання приступити до оперативного втручання, тоді як паралітична непрохідність після такого лікування ліквідується повністю, якщо, однак, мова йде не про непрохідність в термінальній стадії перитоніту. Це показує, наскільки важливо повторно обстежити хворого, скрупульозно враховувати всі наявні дані, уважно стежити за динамікою захворювання. Лише таким шляхом можна домогтися зниження числа невиправданих (а в ряді випадків і небезпечних) оперативних втручань при паралітичної непрохідності, а також числа запізнілих операцій при механічній непрохідності. Тут також зберігається в силі принцип - в сумнівних випадках оперуй!