Хронічний рецидивний апендицит - апендицит у дітей
Kukula присвячує хронічного апендициту 27 сторінок своєї монографії, Pelnar - 3, Ombredanne - 7, Долецкий, як і Podlaha, - неповну сторінку. Charvat (1953) обстежив 346 хворих з хронічним апендицитом, серед них 53 - діти у віці від 6 до 15 років. У 3-му виданні «Дитячої хірургії» Ravitch навіть не згадує про цю хворобу. Ми переконані в існуванні даної патології (ми називаємо її хронічним рецидивуючим апендицитом, або первинним хронічним апендицитом), яку відкидає, втім, багатьма дослідниками. У ЧССР велике повідомлення з цієї проблеми зробила Hajkova (1983).
При патологоанатомічному дослідженні в цих випадках червоподібний відросток потовщений, щільний на дотик, іноді має колір слонової кістки- буває коленообразно зігнутий, перекручений. В інших випадках він може бути довгим, стоншеним і виглядає скоріше як щільний фіброзний тяж з частково або повністю облітерірован просвітом. Іноді він пронизаний новоутвореними судинами або оточений численними спайками самої різної форми і щільності- він може бути повністю «вмуровано» в стінку сліпої кишки.
В окремих випадках, зокрема, якщо стінка відростка ослаблена внаслідок вродженого дефекту або (що буває частіше) в результаті мала місце обмеженою деструкції м`язового шару, при накопиченні великої кількості секрету під підвищеним тиском слизова оболонка відростка може грижеподобноє випинатися, що веде до формування дивертикулу або мукозної кісти, мукоцелє відростка. Нам не доводилося зустрічатися з проникненням такого скупчення слизу в вільну черевну порожнину, де при подразненні очеревини виникає хронічний перитоніт з кульками слизу, оточеними фіброзної тканиною.
клінічна картина. Іноді захворювання проявляється повторюваними болями в животі, зумовленими підгострим аппендіцітом- власне кажучи, спостерігається картина «мікроаппендіціта», що супроводжується симптоматикою, характерною для гострого апендициту, проте дуже стертою і далеко не повною. В інших випадках захворювання проявляється невизначеними болями в животі, що локалізуються поблизу пупка або (частіше) в правої клубової області, де відзначається болючість при глибокій пальпації. При диференціальної діагностики слід виключити паразитарні хвороби (оксіуріаз, аскаридоз), урологічне, гінекологічну патологію, грижі білої лінії живота, захворювання на грунті вроджених змін (див. Нижче). В одних випадках поставити діагноз буває зовсім нескладно, але іноді в процесі діагностики не можна обійтися без попередніх детальних лабораторних досліджень, консультацій терапевта, гінеколога, без диференційно-діагностичної урографии та інших параклінічних методів. Рентгенологічне дослідження не дає надійних даних-у дітей відросток заповнюється контрастною речовиною рідше, ніж у дорослих. Крім того, незаповнений червоподібний відросток не дозволяє підтвердити або виключити наявність в ньому запалення. Щодо надійною ознакою хронічного апендициту іноді вважають більш тривалу затримку контрастної речовини в відростку і його фіксацію. Одночасно оцінюється його хворобливість при пальпації, яка, однак, у дітей не є надійною ознакою. Рентгенологічне дослідження може бути доцільним для виключення іншої патології, хоча діагностувати хронічний апендицит з його допомогою не вдається. Додатковим доказом наявності хронічного апендициту служить зникнення болів після апендектомії, а також підтвердження діагнозу під час гістологічного дослідження. Не раз траплялося, що болі проходили і тоді, коли в віддаленому відростку ні макроскопически, ні гістологічно не виявлялося ніяких патологічних змін.
лікування полягає в апендектомії, при якій проводиться ретельна ревізія черевної порожнини, особливо в області термінального відділу клубової кишки, а у дівчаток - в області придатків. Іноді до операції приступають лише після проведення всіх перерахованих досліджень. Якщо ж клінічно діагноз не викликає сумнівів, можна знехтувати проведенням деяких з них (наприклад, урографією, рентгенографией з контрастуванням травного тракту, ірігоскопії). «Апендектомії» можна проводити також за методом Randolf, вперше застосованого у нас Kabelka: відросток не видаляють, а інвагініруют в сліпу кишку, після чого гирлі відростка зашивають. Цей метод згадується ще в книзі Kukula, де він приписується Edelbohls. Про нього доповідали на З`їзді хірургів в Празі в 1983 р Олейникова і Giindel. Мабуть, мова йде про ефективний метод, хоча, звичайно, для оцінки його ефективності потрібні були б гістологічні дані. Тому метод Edelbohls ми застосовуємо швидше в тих випадках, коли необхідно видалення незміненого відростка *. Виробляючи ревізію черевної порожнини, потрібно діяти дуже обережно: навіть дуже невеликі пошкодження серозної оболонки можуть викликати адгезивні явища з подальшою пізньої непрохідністю. Відносно показань до апендектомії ми дотримуємося радикальної тактики при загостреннях хронічного апендициту у дітей, особливо у дівчаток. Несподівані результати патологоанатомічних досліджень, наприклад буквально роздутий від гною відросток при відносно невираженою клінічної симптоматиці і нормальної картині крові, - не таке вже рідкісне виключення.
* Ендоскопічна апендектомії т. Е. Ендоскопічний метод видалення відростка, що відноситься до області мікрохірургії, являє собою поки ще дуже рідкісний варіант оперативного втручання.
Радикальну тактику абсолютно правомірно рекомендують Peter, Vesely, Horejsi, Zounarova. За їхніми даними, аднексит в період статевого дозрівання зовсім не рідкість. І хоча це захворювання не можна назвати важким, воно може давати серйозні ускладнення (перехід в хронічну форму і стерилізація). Якщо у жінок в більшості випадків інфекція поширюється висхідним шляхом з піхви або шийки матки, то у дівчаток цей шлях не має великого значення, так як інфекція частіше проникає з кишечника, зокрема з червоподібного відростка. Peter (1957) пише про три можливі шляхи: 1) відросток в тазовому положенні топічні розташований поблизу правих придатків і навіть контактує з ними, запалення з відростка легко переходить на праві придатки (особливо при периапендикулярних инфильтрате) - 2) по лімфатичних шляхах між відростком і придатками правого боку в межах так званої складки Кладо - Дюрана- 3) ексудат з серозної оболонки відростка стікає в простір за маткою, при його організації виникає perisalpingoophoritis plastica. Це найбільш підступний і небезпечний шлях: як правило, відсутні видимі прояви захворювання, проте воно призводить до стерилізації внаслідок злипання ніжних ампулярних отворів маткових труб. Після видалення червоподібного відростка як з приводу важкого гострого, так і з приводу хронічного запалення в ньому ми рекомендуємо обстежити дівчаток у досвідченого дитячого гінеколога, який, можливо, запропонує подальший адекватний курс лікування або курс бальнеотерапії в спеціалізованій лікарні (Vesely, Horejsi, Rakosnik, Wolna , Kopecky, Richter, Murgas, Zounarova).
Ми відносимо себе до прихильників радикальної тактики при хронічному апендициті - аппендектоміі- в зв`язку з цим ми не можемо не згадати в даному розділі про наступне. Як вважають деякі дослідники, еквівалентом сумки Фабриціуса (відповідальної за гуморальний імунітет у птахів) у людини, крім кісткового мозку, мигдалин і пеєрових бляшок, є червоподібний відросток. Ми не будемо зараз висловлювати свою думку з цього питання і обговорювати правомірність даного положення, однак хочемо сказати, що кожному лікарю, що виконує апендектомія, треба пам`ятати про те, що він видаляє орган, що сприяє боротьбі з інфекцією. В даний час немає відомостей, що підтверджують більш часте виникнення злоякісних новоутворень після апендектомії. Дані, що містяться на цей рахунок в опублікованих роботах, далеко не переконливі. Проте показання до апендектомії завжди повинні бути ретельно проаналізовані, адже мова йде про операції, успішний результат якої не можна гарантувати. Потрібно проявляти далекоглядність, ніколи не забуваючи про небезпеку, що нависає над дитиною (загроза перфоративного перитоніту), а у дівчаток, зокрема, - про небезпеку можливого безпліддя в майбутньому.
