Перебіг гострого апендициту - апендицит у дітей

Перебіг гострого апендициту можливо в декількох варіантах, найбільш типові з них наведені нижче.

1. У дитини виникають болі в животі, він відмовляється від їжі. Буває невелика блювота або дитина відзначає, що у нього "зводить шлунок", Можуть спостерігатися різко виражені явища порушення функції кишечника. Температура тіла і відповідно частота пульсу і дихання дещо підвищені. При більш глибокій пальпації в точці Мак-Бернея визначається чітко обмежена і слабко виражені болючість без захисного напруги м`язів, дугласового простір безболісно. Дитину укладають в ліжко, дають тільки чай, а на живіт прикладають компреси. Якщо призначається амбулаторне лікування (що не рекомендується), батьків попереджають про необхідність повторного приходу до лікаря в будь-який час дня чи ночі при посиленні болів (незалежно від температури тіла), особливо якщо вони не дають можливості спати, а також якщо у дитини починається блювота. У будь-якому випадку проводиться контрольний огляд не пізніше ніж через 12 годин. Звичайно стан хворого швидко поліпшується. Суб`єктивне нездужання проходить, з`являється апетит, хворобливість при пальпації живота більше не відзначається, налагоджується дефекація. Дитину дозволяють годувати рідкою їжею, а потім кашей- через кілька днів він одужує. При виписці знову інструктують батьків про необхідність негайного приходу з дитиною до лікаря при поновленні болю в животі, особливо протягом 1-го тижня. Якщо дитину більше ніщо не турбує, значить настав стійке одужання. Чи був це апендицит (хоча б в самій легкій формі)? З 2819 випадків апендициту, що спостерігалися Hajkova за період 1977-1981 рр., Такий тип перебігу захворювання відзначений у тисяча шістсот шістьдесят-одна дитини.
2. Перебіг захворювання аналогічно описаному вище, однак через кілька тижнів або місяців хвороба возобновляется- можливі неодноразові рецидиви. Захворювання стає хронічним, або, при бажанні його так назвати, рецидивуючим. У таких випадках рекомендується, не відкладаючи надовго, оперувати хворого-операція особливо показана у дівчаток. Цікаві результати представила Hajkova: з 334 дітей, прооперованих в плановому порядку з приводу хронічного апендициту, у 13 відзначений флегмонозний апендицит. Це пояснюється тим, що хворі були прооперовані в період загострення, проте за відсутності об`єктивної локальної симптоматики.
3. Захворювання протікає, як і в попередньому випадку, однак у зв`язку з наростанням суб`єктивної симптоматики, зокрема болю в животі і блювання, а також об`єктивних загальних і місцевих симптомів показана операція. У подібних випадках виявляють запалення червоподібного відростка, ще не поширився на навколишні тканини. Після звичайної, неускладненій, апендектомії дитина через кілька днів повністю одужує.

Іноді при такій же клінічній картині проводиться апендектомія, проте патології в відростку не виявляється або ж виявляється легке ін`єкція відростка зі слабко склоподібної набряком серозної оболонки і новоутвореними судинами. Рана добре заживає. Гістологічно відзначається нормальна картина або виявлені зміни свідчать про легкій формі хронічного апендициту. Доля таких дітей складається по-різному. Більшість з них живуть без ознак захворювання. У ряді випадків (іноді незабаром після перенесеної операції) з`ясовується, що справжня причина захворювання полягала в іншому: з`являються ознаки фебрильного стану, що відповідає клінічній картині грипу або іншої інфекції. І, нарешті, у деяких дітей в різні терміни після операції захворювання знову інтенсивно проявляється. При поглибленому обстеженні знаходять, наприклад, правобічний уролітіаз, гідронефроз в початковій стадії, цистопієліт, аднексит, кісту яєчника.

1. У дитини з`являються поступово посилюються болі в животі і блювота. Пульс частішає, дихання спочатку буває поверхневим, потім набуває характеру реберного дихання. Загальний стан спочатку задовільний, потім (іноді дуже швидко і несподівано) воно різко змінюється: болі посилюються, позиви на блювоту частішають, блювота стає впертою. У дитини спостерігаються блідість шкірних покривів, іноді субиктеричность або легкий ціаноз, обкладений язик, у потрісканих губ видно засохлі частинки блювотних мас, особа стає змарнілим, очі - запалими. Температура, як правило, не підвищується, з`являється холодний піт. Іноді, особливо у маленьких дітей, спостерігається Жар живіт напружений і роздутий, не бере участі в акті дихання, по всій його поверхні виявляється дифузна болючість. У таких випадках мова йде про швидкоплинної формі запалення червоподібного відростка ,, який швидко перфорує, і інфекція безперешкодно потрапляє в вільну черевну порожнину. Надалі спостерігаються стадії прогресуючого дифузного гнійного перітоніта- дитини терміново оперують. На операції діагноз підтверджується. Завдяки сучасним методам лікування найчастіше вдається врятувати життя дитини, якій загрожувала смертельна небезпека.

У дівчаток в подальшому, однак, можливо безпліддя (за даними Peter, Vesely, HorejSf).

1. Запалення з червоподібного відростка поширюється на навколишні тканини, проте в цьому випадку воно розвивається обмежено, що призводить до формування периапендикулярних інфільтрату або абсцесу. Іноді його можна виявити при пальпації або навіть візуально, в інших випадках (в залежності від тривалості захворювання) - лише підозрювати або виявити тільки на операції. У подібних випадках може відбуватися розсмоктування або відросток видаляють при операції-він може, нарешті (через різні за тривалістю проміжки часу), пробийте в вільну черевну порожнину. Останнє трапляється іноді несподівано, при цьому велика кількість гною моментально заповнює черевну порожнину, в результаті чого дуже швидко розвивається важка форма дифузного перитоніту, нерідко з ознаками ендотоксичного шоку.

Всім хірургам знайомі виправдані побоювання, які вони відчувають, стикаючись з гострим апендицитом. В цьому відношенні особливо небезпечними бувають ретроцекально локалізації відростка, коли запальний процес поширюється на черевну порожнину і протікає в таких підступних формах, як двухмоментное або трехмоментной перитоніт.
Двухмоментное перитоніт. Найчастіше він протікає в такий спосіб: починається, як звичайний апендицит, через кілька днів проходить, потім, через деякий час, відновлюється і дуже швидко переходить в перитоніт. Коли ми бачимо дитини з цією формою запалення, мимоволі пригадуються лекції Ирасека, що цитує Delbet: «Рецидив болю в формі кризу, що виникає в період лікування, дозволяє мені діагностувати розрив червоподібного відростка».
Трехмоментной перитоніт. Захворювання починається так само, як простий апендицит, і після консервативного лікування швидко проходить безслідно. Однак надалі, всупереч всім очікуванням (іноді надзвичайно швидко), формується периапендикулярний абсцес. На певний період стан хворого стабілізується, але через якийсь проміжок часу (знову абсолютно несподівано) відбувається перфорація і дуже швидко розвивається гнійний перитоніт, що супроводжується шоком, іноді ендотоксичний. Ця форма захворювання є, мабуть, найбільш важкий варіант перебігу аппендіціта- навіть в наш час при застосуванні всіх доступних методів лікування воно може закінчитися смертельним результатом. Такі випадки, на жаль, служать причиною необгрунтованого обвинувачення лікаря в некомпетентності і недосвідченості. Які ж можливості, що дозволяють уникнути подібного результату? Перш за все потрібно знати про такого роду варіантах перебігу апендициту і завжди пам`ятати про них, навіть маючи справу з самими легкими формами захворювання-необхідно ретельно обстежити хворого в динаміці, не забуваючи, що запалення може, всупереч нашим очікуванням, не вщухати, а поширюватися. При перших ознаках прогресування запального процесу необхідно негайно приступати до операції. При болях в животі будь-якого характеру слід перш за все припустити апендицит і знову обстежити хвору дитину, поки діагноз не стане ясним. При цьому до даних лабораторних досліджень треба підходити критично, ні в якому разі не переоцінюючи їх.
Великі труднощі виникають у випадках підозри на апендицит і наявності невизначеною абдомінальної патології у дітей. У процесі спостереження з`ясовується, що цей стан було короткочасним, минущим і ніяк не може бути віднесено на рахунок апендициту. Однак насправді мова може йти про найлегшою формі апендициту або про подразнення відростка. На жаль, з огляду на обмежену кількість лікарняних ліжок таких дітей не завжди можливо госпіталізувати, тому деякі з них спостерігаються амбулаторно. З досвіду роботи хірургічної амбулаторії при дитячій поліклініці в Празі - Мотолі відомо, що протягом тижня відзначається 30-40 таких випадків-всі діти направляються з діагнозом апендициту, однак цей діагноз підтверджується лише у 1-2. Важливо відзначити, що ще недооцінюється значення так званих діагностичних дитячих відділень, куди можна приймати дітей з болями в животі - реальними чи підозрюваними. Працюючі тут фахівці при необхідності багаторазово обстежують дитину, який залишається у відділенні до тих пір, поки діагноз не стане ясним.