Показання до операції - апендицит у дітей
У дорослих і дітей старшого віку рішення оперувати приймається з урахуванням змін пульсу, особливо якщо він прискорений непропорційно з температурою тіла, змін характеру дихання, наявності болю і напруги черевної стінки, а також ознак, що виявляються при дослідженні per rectum. Крім того, не можуть бути залишені без уваги і непрямі ознаки. До найбільш важливих даних відносяться місцеві симптоми: виражена болючість при пальпації живота і захисне м`язову напругу, що вже само по собі є показанням до операції. У дітей молодшого віку і у дітей-повзунків рекомендується проводити оперативне втручання вже при підтвердженому діагнозі апендициту і при відсутності динаміки в бік поліпшення після декількох годин консервативної терапії. Тривале вичікування ризиковано. Найбільш радикальна тактика рекомендується стосовно самих маленьких дітей-за наявності обґрунтованої підозри на апендицит після декількох годин спостереження необхідно оперувати. Показанням до хірургічного втручання може бути, нарешті, позитивна симптоматика з боку живота при повторних динамічних обследованіях- лише таким чином можна попередити перфорацію або приступити до операції відразу після її настання. Однак завжди треба пам`ятати, що у грудних дітей це захворювання - велика рідкість. Розпізнати апендицит у новонародженого до перфорації запаленого відростка, до формування периапендикулярних абсцесу або розвитку перитоніту в даний час практично неможливо.
Більш радикальної тактики ми дотримуємося в наступних випадках.
- При рецидиві захворювання в разі хронічного загострення запалення. Це підтверджується даними Hajkova: з 334 дітей, оперованих в плановому порядку з приводу хронічного апендициту, у 13 виявлено флегмонозні форми-об`єктивна симптоматика з боку живота повністю була відсутня.
- У дітей з вираженим шаром підшкірної жирової клітковини на животі, що утрудняє обстеження і відповідно динамічне спостереження.
- У дівчаток з урахуванням збереження дітородної функції.
- У період грипу, вірусних захворювань, ангіни, діареї, а також сезонного достатку фруктів, коли нерідко ставиться діагноз розлади шлунка, абдомінального грипу, гастроентериту або ентероколіту і проглядається запалення червоподібного відростка.
- У випадках, коли хворому була зроблена очисна клізма або прийнято проносне.
- У випадках, якщо хворий перед цим отримував антибіотики (особливо широкого спектра дії) або кортикостероїди.
Грунтуючись па власному досвіді, ми можемо стверджувати, що підвищеної уваги в питаннях діагностики та визначення показань до оперативного втручання потребують діти медичних працівників. Нерідко у них спостерігається переоцінка наявності захворювання або, навпаки, його недооцінка (що, до речі, набагато частіше) - це відноситься і до дітей хірургів.
Ми виявляємо стриманість у визначенні показань до операції при апендициті у дітей з рецидивом лейкемії. Апендектомія, вироблена в цей період, буває пов`язана з важкими ускладненнями, іноді смертельними: розбіжність країв рани, повторні кповотеченія з неї, прорізування кишкових швів і ін. У зв`язку з цим бажано домогтися максимально швидкої ремісії основного захворювання і лише потім приступати до операції. Вважається, що оперативне втручання під час рецидиву лейкемії загрожує для хворого великим ризиком, ніж проведення консервативної терапії. На це вказує, зокрема, Folkman (1978). Нами спостерігалися випадки захворювання з дуже бурхливою течією, хоча, на щастя, з благополучним результатом. Смертельний результат на 7-й день після операції у 11-річного хлопчика з мієлоїдною лейкемією за рахунок прогресуючого флегмонозного апендициту з некрозом черевної стінки спостерігала Hajkova.
Ми дуже уважно і обережно підходимо до визначення показань до апендектомії у дітей з гемофілією. При необхідності оперативного втручання проводиться термінова гематологічна підготовка.
Коли оперувати? Якщо через 48 год процес обмежений, то оперувати, як правило, вже не рекомендується. З цим правилом можна було б погодитися в випадках периапендикулярних інфільтрату або абсцесу, якщо дійсно йдеться про обмежене процесі. Це з`ясовується шляхом дуже ретельного обстеження живота хворого протягом всього періоду спостереження при проведенні консервативної терапії, навіть якщо він триває 2-3 дні. У всіх випадках, коли нашими пацієнтами є діти, ми слідуємо рекомендаціям Jirasek, суть яких в наступному. Вибір методів лікування гострого апендициту залежить від характеру наявної симптоматики. Вона може з`являтися протягом перших годин або через кілька днів в процесі перебігу захворювання. Тим більше потрібно залишити як изжившее себе правило визначати показання до операції по числу днів, що минули після початку захворювання апендицитом. Ми повинні негайно приступати до операції при виявленні ознак прогресування запального процесу незалежно від того, виникли вони через 6 годин або 60 год.
Відео: Ксюнья ПОПАЛА В ЛІКАРНЮ. термінова операція
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Консервативне лікування полягає в призначенні хворому суворого постільного режиму, компресів (про неприпустимість використання міхура з льодом говорилося вище) і голодної дієти (тільки чай). Поки діагноз залишається неясним і інші підстави для застосування антибіотиків відсутні, їх не призначають. Консервативна терапія проводиться перш за все в тих частих випадках невизначених болів в животі, коли діагноз неясний і неможливо точно встановити чи достовірно виключити апендицит. Крім того, її проводять, якщо виявляється, що бачимо стан має тимчасовий характер і вже через кілька годин настає одужання ( «роздратування відростка»), а також у випадках, коли про запалення червоподібного відростка не могло бути мови ( «псевдоаппендіціт»).
Консервативний метод лікування можна застосовувати і тоді, коли виявляються ознаки швидше свідчать про простому апендициті, спонтанні болі характеризуються помірною інтенсивністю, чутливість при пальпації слабо виражена, живіт м`який, добре пальпується, ознак м`язового напруги не виявляється, частота пульсу відповідає температурі тіла, симптоматика при дослідженні per rectum негативна. Якщо до того ж у дитини відсутні блювота, нудота і він, нарешті, починає (іноді навіть з великою наполегливістю) просити є (див. Вище), повертається в ліжку, сідає, вночі добре спить, можна в більшості випадків продовжити консервативне лікування, здійснюючи постійний динамічний контроль за станом дитини, особливо протягом 1-го тижня після початку захворювання. У ряді випадків суб`єктивні і об`єктивні ознаки захворювання зникають дивно швидко, хворий одужує і незабаром відчуває себе абсолютно здоровим.
