Клініка апендициту у дітей старшого віку - огляд - апендицит у дітей
Відео: Видалення аденоїдів
Огляд хворого, оцінка його зовнішнього вигляду дають досить істотну інформацію про стан передньої черевної стінки. Лікар зазначає, повністю чи бере участь живіт в акті дихання (екскурсії передньої черевної стінки в таких випадках досягають пахових складок) і яке при цьому положення нижніх кінцівок, а також - вільно чи робить екскурсії черевна стінка. Ретельна візуальна оцінка може виявити або відповідно виключити перехід запального процесу на вільну черевну порожнину, а також роздратування або вже почалося запалення очеревини. При неускладненому апендициті хворий нерідко приходить самостійно, причому старші діти іноді тримають долоню на животі в області відростка.
При ретроцекально апендицитах дитина може кульгати на праву ногу. У положенні лежачи обидві ноги (в більшій мірі права) буває кілька зігнуті в тазостегнових суглобах. Якщо попросити дитину сісти або повернутися на бік, то нерідко можна відзначити тенденцію до стиснення насамперед ілеоцекальногообласті. Однак відсутність зазначених ознак чи не свідчить проти апендициту. Береться до уваги лише позитивна симптоматика.
Аускультація
У початковій стадії запалення червоподібного відростка аускультативно, як правило, не виявляються які-небудь характерні для даного захворювання ознаки. Лише при прогресуванні запального процесу і поширенні його на іншу поверхню очеревини звукові феномени слабшають відповідно зниження активності перистальтики кишечника. Ми, однак, спостерігали і швидкоплинні форми перитоніту, стрімко розвивалося після перфорації червоподібного відростка, коли перистальтика в зв`язку з роздратуванням кишечника була різко усілена- так буває при первинних пневмококових перитонитах.
Не раз робилися спроби дати описову характеристику аускультативним звуковим феноменам, їх якісних і кількісних змін у відповідності з особливостями патологічного процесу в черевній порожнині. Однак подібні спроби не привели до успіху, і до теперішнього часу цей метод цілком грунтується на практичному досвіді лікаря, уважно вислуховує і оцінює вихідні з черевної порожнини звуки, на його вмінні розрізняти фізіологічні і патологічні стани.
З традиційних феноменів, описаних в літературі, наведемо тут 2 наступних.
- Феномен Гертца (Hertz). У здорового індивідуума через 4-5 години після прийому їжі в області сліпої кишки, переважно з її внутрішньої сторони, вислуховуються звуки, що виникають переміщенням кишкового вмісту з клубової кишки в сліпу. При запаленні в області сліпої кишки, зокрема в її медіальному відділі (мова може йти не обов`язково про апендицит, але і про інших запальних процесах, що поширюються на дану область), аускультативно не виявляється ніяких звуків. Це пояснюється тим, що сфінктер Гейл, будучи роздратованим в результаті запалення, скорочується і перешкоджає переміщенню кишкового содержімого- звукові феномени, що виникають при нормальному функціонуванні илеоцекального сфінктера, також згасають.
- Феномен Унгера (Unger). В області сліпої кишки кожні 10-20 с можна вислуховувати звуки з металевим відтінком, які згасають при переході запалення з червоподібного відростка на область впадання клубової кишки в сліпу - «локальна тиша в животі», за висловом Jirasek. У ряді випадків перед появою даного феномена інтенсивність і кількість таких звуків можуть, навпаки, на якийсь час зростати.
перкусія
Перкуторно виявляють не тільки звукові феномени в області живота (розподіл і характер тимпаніту, меж печінкової тупості, наявність вільної рідини в черевній порожнині), а й перш за все хворобливість і напруга передньої, бічних і задніх стінок живота. Дуже важливо виявити феномен Plenies, коли болюча перкусія супроводжується також захисним напругою передньої черевної стінки, що вказує на перехід запального процесу з червоподібного відростка на очеревину. Цей феномен в комплексі з іншими симптомами, що формують клінічну картину апендициту, говорить про неминучість оперативного втручання.
пальпація
Пальпаторне дослідження проводять дуже обережно, теплими сухими руками. Пальпувати починають з більш віддалених від місця передбачуваної патології відділів, поступово наближаючись до правої клубової області. Пальпацію проводять не тільки в положенні дитини лежачи на спині із зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами (рис. 10, а), а й при випрямлених нижніх кінцівках (рис. 10, б). Ми не раз відзначали, що у дітей, у яких при кілька зігнутих ногах не настає розслаблення м`язів живота (у них ці м`язи, навпаки, активно скорочуються при згинанні ніг), мускулатура черевної стінки повністю розслабляється при випрямленні нижніх кінцівок. Іноді при пальпації використовують руки самої дитини, які обстежують тримає в своїх руках. Цінним може бути метод пальпації, коли дитина сидить на руках у матері або медичної сестри (рис. 10, в), особливо при обстеженні дітей-повзунків і грудних дітей. Нерідко таким шляхом добре вдається виявити хворобливість і захисне напруження м`язів, що ми розцінюємо як найбільш важлива ознака, «симптом симптомів», а також диференціювати його з простим напругою м`язів черевної стінки, яку дитина напружує, наприклад, при крику, переляку або звичайному опорі дотику рук лікаря.
Мал. 10. Положення дитини при пальпації:
а - лежачи із зігнутими в колінах ногамі- б - лежачи з випрямленими ногамі- в - на руках у матері або медичної сестри-г - сидячи.
При, пальпації, крім хворобливості при дотику до черевній стінці і захисного напруження м`язів, виявляють зміни в консистенції пальпованих тканин (периапендикулярний інфільтрат, абсцес), набряк черевної стінки або її гипералгезию.
При простому апендициті при більш глибокої (але неодмінно обережною) пальпації нерідко в точці Мак-Бернея виявляється слабовираженная хворобливість без захисного напруги м`язів. При флегмонозном апендициті пальпаторная чутливість значно вище, а область захисного напруження м`язів буває не більше долоні. При гангренозний апендицит пальпаторная чутливість і захисне напруження м`язів ще більш виражені і охоплюють значну область. При неперфоратівном апендициті область пальпаторной чутливості і захисного напруження м`язів зазвичай не поширюється за середню лінію живота. Поширення зазначених явищ за межі цієї лінії, як правило, свідчить про перфорацію запаленого відростка і перитоніті (різного ступеня вираженості). 
Мал. 11. Симптом Щоткіна - Блюмберга: при пальпації в точці МакБернея виникає біль вона стає сильнішою при швидкому відриві руки після натискання в зазначеній точці (при декомпресії).
Цікаво відзначити, що далеко
не завжди при обстеженні вдається виявити інфільтрат або абсцес. Як показано Hajkova, дві третини периапендикулярних абсцесів не вдалося виявити до операції. З симптомів, що виявляються при пальпації, особливо важливі такі.
- Симптом Щоткіна - Блюмберга (рис. 11). При поступовому натисканні на черевну стінку в області запаленого відростка з`являється біль, різко посилюється при швидкому відсторонення руки пальпують (т. Е. При декомпресії). Це говорить про поширення запального процесу з відростка на очеревину.
- Симптом Ровсінга. При натисканні в лівій клубової області, в місці, відповідному точці Мак-Бернея, і наступному швидкому відсторонення руки хворий відзначає біль справа в області запаленого отростка- те саме можна викликати шляхом легкого струшування черевної стінки в лівому підребер`ї. Позитивний симптом Ровсінга означає, що запалення з відростка поширюється по очеревині на більш широку область.
- Симптом з боку m. ileopsoas (рис. 12). Хворий лежить на лівому боці. При перерозгинанні правої нижньої кінцівки в тазостегновому суглобі хворий відзначає біль. У ряді випадків цього не вдається досягти, так як при спробі переразгибания посилюється поперековий лордоз.
Мал. 12. Симптом з боку m. iliopsoas.
Цей феномен дозволяє не стільки діагностувати апендицит, скільки встановити ретроцекально локалізацію запаленого відростка.
4. Симптом з боку m. obturator internus (рис. 13). Хворий лежить на спині, лікар згинає його праву ногу в коліні і тазостегновому суглобі і виробляє обертання всередину. З`являється больовий симптом. Тут також йдеться не про діагноз апендициту як такому, а скоріше про уточнення локалізації запаленого відростка, який в подібних випадках розташовується в області таза.
Про методику пальпації при підозрі на ретроцекально апендицит буде сказано нижче.
Багато авторів проводять пробу на шкірну гипералгезию (рис. 14) в області іннервації шкіри XI, XII грудними нервами. Як правило, вона проводиться шляхом загарбання великим і вказівним пальцями складки шкіри в правої клубової області або в області так званого трикутника Шерр, обмеженого трьома крапками (пупком, spina iliaca ant. Sup., Латеральним ділянкою правої os pubis), або шляхом загарбання смужок шкіри - вертикальної - в області нижньої половини правого прямого м`яза живота, горизонтальної - справа під пупком і по напівокружної лінії, яка доходить до хребта або йде паралельно правій паховій складці. Kukula не визнавав існування цього симптому, Jirasek вважав, що він буває позитивним лише в 1/3 випадків, Vychytil вважав його важливим і широко використовував у своїй практиці.
Відео: Dora Laparoscopic Appendectomy (Даша: Видалення апендикса) - проходження гри
Мал. 13. Симптом з боку m. obturator interims.
Мал. 14. Проба на шкірну гипералгезию при натягуванні шкірної складки.
Виявляються набряк черевної стінки належить до пізніх симптомів. Нерідко у грудних дітей при далеко зайшов перитоніті набряк поширюється на великі сороміцькі губи у дівчаток або на мошонку у хлопчиків.
Останнім часом стала популярною проба Jandova, яка, використовуючи досвід голковколювання, відзначає цікавий феномен: при гострому апендициті виявляється чутлива точка на правої нижньої кінцівки, що лежить на 1 см латеральніше переднього краю великої гомілкової кістки, на межі верхньої і середньої чвертей відстані між головкою малої гомілкової кістки і зовнішньою кісточкою. При проведенні лікарем рукою по цьому місцю дитина з гострим апендицитом відзначає біль або неприємне відчуття в даній точці (рис. 15). На наявність цієї точки вказують також Vymazal і Tuhacek, відзначаючи, що її локалізація варіює в межах 1 см.
Дослідження per rectum. При проведенні даного дослідження лікар повинен особливо старатися завоювати довіру і прихильність дитини. Палець вводиться дуже обережно, щоб уникнути напруги сфінктерів і м`язів тазу, нерідко виникає у дитини в зв`язку з неприємними відчуттями при таких маніпуляціях, що може створити помилкове враження про наявність патологічних змін. При проведенні дослідження дитина вільно лежить на оглядовому столі-в момент введення пальця потрібно розташовувати його так, як якщо б дитина сиділа на стільчику (рис. 16). Дитині необхідно давати пояснення своїм діям. Наприклад, в деяких випадках лікар може сказати: «Спробую помазати тебе попу маззю, може бути, животик перестане боліти» і т. П. В іншому випадку дитина буде напружуватися, що зробить дослідження малоефективним. Необхідність проведення даного дослідження у дітей, у яких відросток розташовується глибоко в області таза, важко переоцінити. У процесі дослідження перш за все з`ясовують стан лівого відділу дугласова простору, а потім переходять до пальпації і виявлення болів праворуч і спереду, зазвичай спостерігаються при гострому апендициті. 
Мал. 15. Больова точка на правої гомілки при апендициті. Пояснення в тексті.
Відзначають стан сфінктерів, бо їх тонус може бути ослаблений при далеко зайшов запальний процес, потім - стан слизової оболонки ампулярного відділу кишки, його товщину, характер рельєфу і наявність вмісту, а також оцінюють стан очеревини ампулярного відділу. За добуванні пальця завжди відзначають, чи немає ні на ньому крові або слизу, або слизу з домішкою крові (інвагінація).
Чи можна в деяких випадках не проводити дослідження per rectum? У 1981 р в 4-му виданні своєї книги «Гостра абдомінальна патологія у дітей» автор писав: «Це дослідження проводять обов`язково, якщо діагноз неясний і відповідно показання до операції залишаються невизначеними. Якщо ж діагноз захворювання не викликає сумнівів, а лікувальна тактика-утруднень, дане дослідження можна не проводити ». Після обговорення цього положення книги з видними і досвідченими хірургами (Sery, Typovsky), які дали йому критичну оцінку, автор вважає за доцільне визнати, що дослідження per rectum слід проводити в усіх випадках без винятку. Крім того, ми завжди доповнюємо його бімануальногодослідження, в ході якого вказівним пальцем правої руки досліджується пряма кишка, а лівою рукою одночасно - черевна стінка. Тільки таким методом можна виявити, наприклад, міжкишковий абсцес.
Мал. 16. Дослідження per rectum (може виявитися дуже корисним при тазової локалізації відростка).
а - сліпа кишка б - червоподібний отросток- в - палець досліджує в прямій кишці хворого.
Необхідно підкреслити, що пальпувати потрібно дуже обережно. В цьому відношенні примітні слова Jirasek: «Я принциповий противник ретельно проведеної пальпації з метою детального виявлення характеру патології. Вона, по суті, нічого особливо цінного не дає, зате небезпека перфорації при цьому значно зростає ».
