Кишкова непрохідність, обумовлена внутрішньоочеревинному інфільтратом і абсцесом - апендицит у дітей
Після апендектомії в разі далеко зайшов запалення червоподібного відростка (а іноді і до операції) в черевній порожнині може формуватися не тільки інфільтрат, що складається в основному з набряково змінених кишкових петель без наявності гною, а й справжній абсцес. Такий інфільтрат або абсцес локалізується найчастіше в нижніх відділах черевної порожнини, в області малого тазу, в дугласовом просторі. Найбільш небезпечна непрохідність, обумовлена міжкишкові абсцесом. Про це слід подумати, якщо після операції тримається висока температура, особливо гектичного характеру. Зазвичай інфільтрат або абсцес вдається виявити при пальпації, проте спочатку його наявність скоріше вгадується, ніж чітко визначається. Після консервативного лікування він може повністю розсмоктатися. Але в ряді випадків, якщо кишкова петля прилеглих до вогнища запалення, виникає гостра кишкова непрохідність. Спочатку можна спробувати провести консервативне лікування, яке полягає в достатній декомпресії кишкових петель за допомогою зонда- застосовується вичікувальна тактика в розрахунку на спонтанне звільнення ураженої петлі. В інших випадках доводиться приступати до операції. До абсцесу підходять тупим шляхом, найкраще розділяти тканини вказівним пальцем. Обережно видаляють гній, відсмоктуючи його за допомогою аспіратора- необхідно ретельно стежити за тим, щоб при швидкому закінченні гною були інфіковані навколишні тканини. Методом інстиляції вводять антибіотики, які призначаються також в плані загального лікування. При необхідності залишають дренаж.
Абсцес дугласова простору (відповідний розділ см.) Можна розкрити per rectum- це робить дуже досвідчений хірург тільки в тих випадках, коли чітко виявляється флуктуація. Однак необхідно пам`ятати, що при дослідженні per rectum флуктуація абсцесу може помилково визначатися за рахунок опинилася в порожнині малого таза кишкової петлі. У зв`язку з цим бостонський хірург Gross використовує для абсцесів даної локалізації трансабдомінальний доступ. Небезпечні кровотечі після розтину абсцесу дугласова простору спостерігав Giitig (1931), який ліквідував його лише накладенням «змійки» Момбурга.
Закінчуючи розділ про післяопераційної кишкової непрохідності, хотілося б відзначити наступне. Диференціальний діагноз паралітичної і механічної непрохідності (а в рамках механічної - ранньої та пізньої) в загальному нескладний, принаймні теоретично. Але так чи завжди буває на практиці? Паралітична непрохідність може зберігатися протягом 3, а іноді (як виняток) 4 і 5 днів після операції з приводу перфоративного апендициту. Відновлюється нормальна перистальтика, і на цьому тлі раптово розвивається механічна непрохідність. Остання в більшості випадків, як уже зазначалося, досить добре лікується консервативно, зокрема методом декомпресії за допомогою зонда, поки не ліквідуються плоскі запальні спайки. У цей період поспішна релапаротомія не принесе користі, якщо мова йшла не про странгуляции. На противагу цьому непрохідність, що виникла більш ніж через місяць (або ще пізніше) після операції, зазвичай вимагає невідкладного оперативного втручання. Будь-хірург може виявитися в скрутній ситуації, коли слід вирішити, оперувати йому в даному конкретному випадку або проводити консервативне лікування. Наведемо один приклад з експертної практики.
Дванадцятирічна дівчинка оперована з приводу перфоративного апендициту. Через 5 днів після операції виконана повторна операція з приводу гострої кишкової непрохідності. У черевній порожнині виявлено численні плоскі спайки, які, однак, не були причиною непрохідності. Післяопераційний період був ускладнений підвищенням температури і нагноєнням рани. Нарешті, з`явилася перистальтика кишечника, відновилася його прохідність і стан хворої покращився. Однак через місяць знову відзначені ознаки гострої кишкової непрохідності. Протягом декількох днів проводилася консервативна терапія, але стан хворої продовжувало погіршуватися. Знову проведена лапаротомія. На операції виявлена гангрена петлі кишечника, викликана щільним сполучнотканинних тяжем. Незважаючи на добре налагоджений догляд, дитина померла. Висновок: перша операція (апендектомія) проведена пізно, друга - передчасно, якщо вона взагалі була показана, третя - пізно.
