Гострий апендицит у новонароджених - апендицит у дітей
Відео: Ознаки апендицита у дитини
Гострий апендицит може виникнути як у нормального, так і у недоношеної (дещо частіше) новонародженого і протікати интраабдоминальной або в грижовому мішку. У ЧССР даною проблемою займалися, наприклад, Hajkova, Stuj, а також Zahor, який дав цього виду патології дуже відповідна назва «апендицит 1-го місяця життя». Йдеться дійсно про надзвичайно рідкісному захворюванні: Hajkova, наприклад, за 5 років роботи серед 2819 дітей з апендицитом спостерігала лише 1 подібний випадок, що пов`язано, мабуть, з формою відростка, його локалізацією, а також з організацією лімфоїдної тканини відростка і особливостями харчування новонародженого. Захворювання починається і розвивається (іноді надзвичайно швидко) під зовні оманливою маскою і таїть в собі смертельну небезпеку для дитини у віці, коли організм ще зовсім не пристосований до боротьби з інфекцією. Інтраабдомінальний апендицит, наскільки нам відомо, ще ніколи не був діагностований до операції або до патолого-анатомічного розтину. Не виключено, що він може виникати і розвиватися вже внутрішньоутробно [Reuterova, Krauseova, 1975]. Перший опис такої патології належить, мабуть, Diess (1908).
У світовій літературі описано не більше 90 випадків даного захворювання.
Порушуючи тему апендициту новонароджених, слід згадати також про хвороби Гіршпрунга і про правобічної мошоночной грижі.
- Червоподібний відросток у новонародженого може пробийте в результаті стазу, як це іноді буває при вродженій megacolon [Martin, Perin, 1957]. Якщо на операції виявляється перфорація відростка, я в анамнезі захворювання передували здуття живота і запор, а іноді і ознаки переміжної кишкової непрохідності або навіть пронос ( «обструктивний ентероколіт» Гіршпрунга), слід подумати про можливу хвороби Гіршпрунга і в разі підтвердження діагнозу найдоцільніше накласти цекостому .
- Апендицит новонародженого або ішемічний інфаркт відростка може протікати в грижі, найчастіше в защемленої і у недоношених дітей. Така патологія має кілька більш сприятливий прогноз. Перш за все це пояснюється тим, що операція проводиться в більш ранні терміни через невідкладної хірургічної патології, хоча, як правило, не з діагнозом «appendicitis herniaria», а з приводу защемленої грижі, а також тим, що запальний процес обмежений в ізольованому грижового мішку за рахунок обтурації глибокого пахового кільця- крім того, вільна черевна порожнина таким чином захищена від розвитку в ній перитоніту. Про можливість апендициту в грижовому мішку повинен пам`ятати кожен, хто вирішив розпочати вправляння защемленої мошоночной грижі у новонародженого. Ніколи не слід робити вправлення навіть при найменших ознаках локального запалення, набряклості в області мошонки і в паховій області. У кожному разі після вправляння дитини потрібно ретельно і уважно обстежити. До сказаного слід додати, що, за даними Srouji і Buck (1978), нормальний відросток в грижовому мішку виявляють в 3 рази частіше (1,15%) у грудних дітей, ніж у дорослих (0,4 о / о).
клінічна картина. При интраабдоминальной апендициті насамперед помітно змінюється поведінка новонародженого, у якого, можливо, вже є ознаки ринофарингіту або ентероколіту. Дитина стає роздратованим, неспокійним, відмовляється від пиття, не спить, не реагує, як зазвичай, на ласку, заколисування, зміну мокрих пелюшок. Мати іноді передбачає, а іноді буває зовсім переконана, що у нього болить животик. Відомості від матері потрібно сприймати дуже серйозно, ніколи не протиставляти їм свою думку, засноване на професійній компетенції, бо це - найбільш прямий шлях до помилки. Майже у всіх без винятку випадках у дитини відзначається блювота, зазвичай буває пронос, рідше - запор, можливо здуття живота. Температура тіла підвищена, як правило, відзначаються жар і озноб. Можуть виникати судоми. Hajkova повідомила про 6-денному новонародженого з перфоративного апендицитом і гангренозний запаленні дивертикула Меккеля, у якого попередньо спостерігалися ознаки кишкової непрохідності і резистентності при пальпації.
Навіть досвідчений лікар нерідко зустрічається з хворою дитиною (найчастіше дошкільного віку), коли найретельніше обстеження так і не призводить до постановки точного діагнозу. Буває і так, що лікар приступає до операції, не бачачи іншого виходу. Чи правильно це? Будь-яка навіть найлегша операція містить в собі певний ступінь ризику, тим більше якщо оперувати хвору дитину при підозрі на апендицит, яка не підтвердиться на операції, а в подальшому виявиться, що у нього була інкубаційна стадія інфекційного захворювання. Чи не призведе до зниження резистентності організму дитини і застосовуваний під час операції наркоз, нехай навіть короткочасний і у відносно невеликій дозі? Чи не викличе це несприятливого порушення рівноваги в організмі, і без того вже ослабленого основним захворюванням? У зв`язку з цим пригадується випадок, що мав місце в період другої світової війни. Чотирирічна дівчинка з болями в животі і ознаками перитоніту була прооперована з приводу передбачуваного апендициту. У черевній порожнині була велика кількість чистої серозної рідини, яка витікала струменем при натисканні, відросток був злегка набряклим. У 1-й день після операції з`явилося кілька типових елементів висипки, характерної для вітряної віспи, яка потім покрила все тіло. Післяопераційний період протікав дуже бурхливо, з високою температурою, блювотою, появою вогнищ гнійного запалення спочатку в підшкірній клітковині, потім в очеревині. Дитина померла від дифузного гнійного запалення очеревини.
Трагічного результату в даному випадку сприяло проведене оперативне втручання. Чи можна звинувачувати лікаря, який при наростаючих перитонеальних симптомах не наважився утриматися від операції?
Важкі післяопераційні стану, на щастя, з благополучним результатом ми спостерігали після хірургічних втручань, при яких в якості основного захворювання були виявлені: суглобовий ревматизм, абдомінальний пурпура Геноха, мезентеріальний лімфаденіт, епідемічний паротит, важка форма грипу, остеомієліт шийки стегнової кістки, крила клубової кістки , синдром Рея. Безумовно, хірургічне втручання посилювало основне захворювання, посилило і продовжило протягом патологічного процесу. Більшість хірургів, ймовірно, стикалися з трагічними випадками, коли дитина, «гладко» прооперований, все ж вмирав, причому віддалений відросток мав мінімальні ознаки патології або зовсім опинявся інтактним. Не можна гарантувати хворому абсолютно благополучний результат операції. Jirasek з цього приводу пише: «Якби можна було твердо гарантувати хворому повну безпеку хірургічного втручання, я без вагання зарахував би себе до прихильників оперувати профілактично. В даний час, однак, я не можу цього зробити, бо не бачу великої вигоди в тому, щоб, ліквідуючи одну небезпеку, створювати цілком реальну іншу. Перша виникає поза нашою волею, друга ж пов`язана з нашим бажанням, і в разі невдачі відповідати доводиться більше за другу, ніж за першу ». Це висловлювання, безумовно, відноситься скоріше до дорослих пацієнтів і більшості дітей старшого віку. Однак той, хто був свідком тривалих страждань маленьких дітей з перфоративного перитонітом, коли, незважаючи на всі застосовувані сучасні методи лікування, не наступає поліпшення, скоріше погодиться, як я вважаю, з прихильниками радикальних заходів, принаймні у відношенні самих маленьких. Те ж можна, мабуть, сказати про лікаря, який бачив необоротне зміна придатків у дівчинки внаслідок гнійного процесу, що загрожує їй надалі безпліддям.
Варто згадати про допоміжному методі, що застосовується в США, Канаді та Великобританії. Якщо поведінка дитини утрудняє дії лікаря при обстеженні, йому дають пентобарбітал в дозі 5 мг на 1 кг маси тіла в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію всередину або у вигляді ректальної свічки. Дитина заспокоюється і через 20-30 хв засинає, його обстеження таким чином облегчается- знімається довільний спазм, але залишається захисне м`язову напругу. Так можна відносно безпечно виявити наявність хворобливості при пальпації: як тільки рука пальпують наближається до болючої області, дитина прокидається, але знову швидко засинає, якщо лікар прибирає руку з хворобливого місця. Цей метод доцільний при діагностичних діях з маленькими дітьми, яких інакше ніяк не вдається оглянути. Цілком зрозуміло, що в цих цілях можна застосовувати опіати, що маскують як болю, так і пальпаторно чутливість і захисне м`язову напругу. Г. А. Баїра в цих цілях, особливо при труднощах проведення диференціального діагнозу апендициту і плевропневмонії, застосовує обколювання шийного симпатичного вузла за методом Вишневського 0,25-0,5% розчином новокаїну в кількості 10-30 мл. Болі і особливо захисне напруження м`язів у разі пневмонії проходять, а при апендициті - зберігаються.
Автор і його колеги в своїй практиці ні першим, ні другим методом не користувалися.
Таким чином, ми представили клінічну картину апендициту в ранньому дитячому віці. Наведемо ще деякі відомості про незвичайні випадки захворювання.
