Чутливість анаеробної флори до антибіотиків - апендицит у дітей
Чутливість анаеробної флори до антибіотиків стала привертати до себе увагу дослідників лише в останні роки. На цей час існує небагато робіт, присвячених чутливості флори абдомінальних ексудатів і гнійних випотів. Досліджені штами, про яких є публікації, належать головним чином до групи бактероїдів. Порівняння результатів, отриманих різними авторами відносно деяких пологів і антибіотиків, виявило певні відмінності, які пояснюються тим, що в більшості випадків в повідомленнях йдеться про чутливості в цілому роду або групи бактерій без диференціювання на види. Наприклад, виключно висока чутливість видів Fusobacterium nucleatum і F. mortiferum до всіх пеніциліновий, цефалоспоринових і макролідовим антибіотиків, до яких вид Е varium менш чутливий. Визначення чутливості роду Fusobacterium як цілого дає одні результати, а наявність в окремих групах великої кількості виду F. varium їх кардинально змінює. Більш низький рівень чутливості Clostridium species може бути обумовлений їх більшої численністю щодо резистентного Clostridium ramosum. Тільки з урахуванням сказаного можуть бути проведені дослідження чутливості найважливіших родів і видів бактерій.
Бактероїди, що ростуть на жовчі, наприклад В. fragilis, В. distasonis, В. ovatus, В. thetaiotamicron, В. vulgatus, високо чутливі (в 90-100% ізолятів) до кліндаміцину (Далацину), лінкоміцину, цефалоспорину другого покоління, цефоксітііу (мефоксин), хлорамфеніколу і імідазолового препаратів (метронідазолу, орнідазолу). До решти цефалоспоринів, включаючи цефамандол, дана група бактероидов малочутлива. Рідше відзначається чутливість до карбеніциліну і еритроміцину. До останніх антибіотиків ці бактероїди резистентні. Решта бактероїди, наприклад В. melanogenicus, більш чутливі, ніж попередня група, як до інших цефалоспоринів, так і до пеніцилінів. Фузобактеріі вельми чутливі до пеніциліну, до всіх цефалоспоринів (дещо нижчу чутливість показав лише цефалотин), лінкоміцин, хлорамфеніколу і метронидазолу. Тільки у виду F. varium частота чутливості трохи нижче. Анаеробні коки також виявляють високу чутливість до згаданих вище видів антибіотиків. У групі цефалоспоринів цефалотин і цефалексин НЕ інгібували приблизно третину пептококів. Ці бактерії дуже чутливі до напівсинтетичних пеніцилінів. Рід Eubacterium має досить високою чутливістю до метронідазолу, хлорамфеніколу, кліндаміцину, лінкоміцину, а з цефалоспоринів - до цефокситину і цефалоридин. Відносно решти цефалоспоринів дані різні (від 46 до 75% для цефалотина і від 50 до 80% для цефазоліну). Було виявлено до 60% чутливих до карбеніциліну штамів. Відмінності пояснюються частотою використання антибіотиків в цій області і при даних обставинах, а також великий неоднорідністю роду Eubacterium. Propionibacterium acnes характеризуються вираженою чутливістю до досліджуваних антибіотиків. Рід Propionibacterium в суміші, використовуваної Zavadova і співавт. (1982), постійно показує високу чутливість тільки до цефокситину, кліндаміцину, еритроміцину і хлорамфеніколу. Зазначалося лише 58% чутливих до цефалотину штамів, до цефамандолу - 40%, а до карбеніциліну - 70%. Про достовірність даних свідчить виживання бактерії цього виду в осіб, які лікувалися іншими засобами, а не антибіотиками, висока ефективність яких тут підкреслюється. Клостридії також представляють собою групу, досить чутливу до пеніцилінів, лінкоміцину і цефалоспоринів, за винятком цефалексину. Що стосується цефокситину, то повідомляється про 100% чутливості Cl. perfringens, тоді як інші види показують високу чутливість лише до виду Cl. гатоsum. Відзначено виражена чутливість клостридиев in vitro до хлорамфеніколу і метронидазолу. Анаеробні бактерії в принципі (за винятком групи бактероїдів, що ростуть на жовчі) чутливі до пеніциліну. Але оскільки була виявлена певна пропорція штамів різних родів зі зниженою чутливістю і навіть резистентних, а також у зв`язку з тим, що in vivo пеніцилін легко розкладається бета-лактамазами інших бактерій змішаної інфекції (перш за все бактероидов і грамнегативнихаеробних кишкових паличок), для досягнення ефекту слід давати пеніцилін лише в мегалодозах. Анаеробні бактерії малочутливі або зовсім нечутливі до аміноглікозідового антибіотиків, наприклад до канаміцину, гентаміцину і септрін. Бактерії, що ростуть в аеробних умовах з ексудату черевної порожнини і гною, мають аналогічної чутливістю, як і ті ж види, виділені при інших гострих запальних процесах.
Що стосується ефективності застосування антибіотиків, то слід пам`ятати про необхідність впливу відразу на всю виявлену патогенну флору. Інакше селективне розмноження резистентного вирулентного виду з первісної бактеріальної суміші може привести до ускладнень в рані, а іноді і в черевній порожнині. Концепція про можливість перешкодити розвитку анаеробної інфекції шляхом усунення аеробів на початку процесу, наприклад за допомогою аміноглікозідового антибіотиків (неоміцин або гентаміцин), виявилася невиправданою. Поки така тактика або не давала ніякого ефекту, або ефект був тимчасовим. Якщо ж на противагу цьому при операції профілактично застосовувався метронідазол, що вражає лише анаероби, то досягалося значне зниження зазначених ускладнень [Willis et al., 1977- Svacek et al., 1982].
Залишається безперечним, що апендицити, особливо їх важкі форми, мають бактеріальну етіологію. Вони викликаються, як вже було зазначено, переважно грамнегативними паличками, в першу чергу роду Bacteroides, рідше - Е. coli або Pseudomonas aeruginosa. Певну патогенну роль відіграє й інша флора, бо різні взаємодії в рамках окислювально-відновних і метаболічних реакцій сприяють прояву дії вірулентних штамів. В цьому відношенні важливе значення мають перш за все анаеробні і аеробні стрептококи з їх протеазами, що володіють некротизуючим дією, а також пропіонібактеріі з їх піогенними властивостями і тропизмом до лімфоїдної тканини. Представляють інтерес спостереження Сичова і співавт. (1978), які відзначили, що у молодих людей, які безпосередньо перед захворюванням або незадовго до нього застосовували антибіотики, апендицит відрізнявся дуже швидкою течією і вже через 6 годин після появи перших симптомів на операції виявлялися флегмонозні і гангренозна форми. Це пояснюється дією антибіотиків на встановлену рівновагу бактеріальної флори і розмноженням резистентних вірулентних видів (останнім часом той же було доведено і щодо туберкулостатіков).
Наведені дані показують, що не існує будь-якого специфічного мікроба, безпосередньо викликає апендицит. Чому ж мікроби, звичайні мешканці червоподібного відростка, раптом починають проникати в товщу слизової оболонки і глибше лежачі шари, що складають стінку відростка, і викликають його запалення? Гематогенне інфікування розглядається тут як виняток. Виникненню запалення безперечно сприяє стаз вмісту при обструкції просвіту відростка. Стазі виникає з різних причин. Перш за все це відбувається в результаті набухання слизової оболонки, її набряку. Таке набухання може спостерігатися, наприклад, внаслідок вірусної інфекції або бактеріальної інвазії, як це буває в присутності Yersinia enterocolica (мікроорганізму, що викликає мезентеріальний лімфаденіт). Генерализованное набухання лімфоїдної тканини призводить до реактивних змін як прояву загальної інфекції, особливо вірусної, ніж може пояснюватися певне сезонне виникнення апендициту. Якщо лімфоїдна тканина червоподібного відростка набрякла, то для закупорки його просвіту досить незначних за розмірами чужорідних субстанцій, якими можуть бути, наприклад, загусла слиз, копроліти, шматочки неперетравленої їжі, паразити (гострики, аскариди, власоглав). Фактором є довгий і особливо вигнутий відросток (вроджена аномалія або результат перенесеного раніше запалення). Довгий відросток згинається і здавлюється оточуючими структурами. У деяких сім`ях спостерігається спадково обумовлений довгий відросток, чим пояснюються випадки «сімейного» виникнення апендициту. Довгий, вигнутий, спіральний відросток перешкоджає нормальному фізіологічному спорожнення його каналу. Бактерії легко розмножуються, підвищений тиск всередині просвіту відростка призводить до пошкодження слизової оболонки з приєднанням розладів кровопостачання. Стазі можуть викликати і копроліти, також роблять несприятливий тиск на стінку відростка. Слизова оболонка відростка виділяє за 24 год 1-2 мл секрету. Експериментально було доведено, що при блокаді його відтоку значно підвищується тиск всередині просвіту відростка, яке може досягати величини систолічного тиску і здавлювати його судини. У цьому сенсі дуже показові результати робіт Wangenstein і співавт. (1930), які чисто експериментальним шляхом досягали обструкції червоподібного відростка після попереднього його звільнення від інфікованого вмісту за допомогою промивання. Така обструкція не призводила до виникнення апендициту, який розвивався, однак, при наявності інфікованого вмісту в просвіті відростка. Відзначено існування аналогії між слизовою оболонкою відростка і шкірою: в обох випадках на поверхні поселяються патогенні мікроби. Однак тільки при пошкодженні поверхні слизової оболонки або шкіри може наступити інвазія мікроорганізмів і розвинутися запалення. Стазі, без сумніву, є чинником, який веде до виникнення апендициту, але поряд з цим існує ще цілий ряд факторів, що діють активно і безпосередньо або привертають до розвитку процесу.
Відповідно до теорії про інфекції, підвищується вірулентність мікробів, в нормі живуть в просвіті відростка. Це може спостерігатися при явищах стаза внутрішнього вмісту, коли одночасно збільшується чисельність зазначеної флори. Мікроби при цьому легше проникають як в слизову оболонку, так і в більш глибокі шари стінки відростка.
Радянські автори - Долецкий, Ленюшкін, Ворохобов, Слуцька - дотримуються принципів так званої нервово-судинної теорії, розробка якої пов`язана з іменами таких видатних дослідників, як Ріккер, Давидовський, Еланский і Шамов. Згідно з положеннями даної теорії, такі розлади нормального функціонування кишечника, як запори, ентероколіти, служать грунтом для виникнення патологічних імпульсів, які в свою чергу негативно позначаються на нейрорегуляціі функцій, що призводить до спазмів судин і мускулатури червоподібного відростка. Розлади кровопостачання, викликані спазмом судин, ведуть до явищ стазу і набряку в тканинах стінки відростка, в результаті чого в його уражених ділянках розвивається некроз. У патологічно змінені ткаіі легко проникають мікроби, викликаючи подальше прогресування процесу. Специфічного мікроба - збудника апендициту - не існує. Інфекція проникає в тканини відростка з його просвіту, і лише в рідкісних випадках вона може потрапляти сюди по лімфатичних судинах або гематогенним шляхом.
Нам видається сумнівним, щоб апендицит виникав внаслідок ентероколіта- ще Dieulafoy (1893) повідомляв, що інтактний відросток був виявлений їм на розтині 100 померлих хворих з ентероколітом. Відзначено тенденцію до більшої частоти і більш важким формам апендициту саме при кишкових розладах, що супроводжуються проносами, зокрема в літній час, в період великої кількості фруктів. Однак навряд чи тут можна проводити етіологічний зв`язок, особливо в питанні вживання фруктів. Причиною запізнілу діагностику і відповідно виявлення важчій картини патологічних розладів є скоріше тенденція відносити виникли симптоми на рахунок розлади шлунка, гастриту, ентероколіта- лише на наступних стадіях перебігу захворювання встановлюється, нарешті, дійсний стан речей. Однак допустима також думка, що ентероколіт може поширитися і на червоподібний відросток. Якщо виходити з цього, то, можливо, ми недооцінюємо роль червоподібного відростка в боротьбі з кишковою інфекцією, коли він в процесі боротьби може сам опинитися жертвою інфекції.
Важливе значення, безперечно, має характер харчування. Апендицит - надзвичайно рідкісне захворювання в країнах, що розвиваються, де є дефіцит білкових продуктів і харчування включає в себе в основному молочно-рослинну їжу. Апендицит рідко зустрічався в період воєн, голоду, у в`язнів тюрем і концентраційних таборів. При надлишку в їжі білка і недостачі клітковини кишечник позбавляється стимуляції і не може функціонувати нормально, що тягне за собою також
недостатнє спорожнення і очищення червоподібного відростка. Зв`язок між надмірним споживанням з їжею білка і виникненням апендициту пояснюється ще й тим, що в подібних випадках в організмі з`являються чужорідні продукти, що викликають продукування антитіл. В результаті реакції між антигеном і антитілом розвиваються алергічні форми апендициту, які патологоанатомічним проявляються картиною геморагічного сегментарного запалення. В інших поглядам в червоподібному відростку виникає первинне порушення за механізмом, аналогічним локальної реакції Шварцмана. Якщо наприклад, експериментальна тварина сенсибилизировано ендотоксинів грамнегативних бактерій, який вводиться у вигляді підшкірної ін`єкції, то подальше внутрішньовенне введення ендотоксину викликає геморагічний некроз з тромбозом судин в місці первісної ін`єкції. Припускають, що в подібних випадках грамнегативнібактерії проникають в слизову оболонку червоподібного відростка і викликають подальшу ендотоксемії.
Апендицити, за нашими спостереженнями, виникають частіше в період великого поширення захворювань верхніх дихальних шляхів, зокрема ангін. Цей факт був відзначений ще хірургами минулих поколінь, які вважали, що в даному випадку, як правило, мова йде лише про подразнення лімфоїдної тканини червоподібного відростка - цієї «абдомінальної мигдалини». В даний час ми звертаємо особливу увагу на дітей із захворюванням верхніх дихальних шляхів, у яких запідозрений апендицит. У подібних випадках діагноз апендициту підтверджується набагато частіше і з операцією зволікати не можна. Ангіни і катари верхніх дихальних шляхів відзначалися нами в певні періоди у 25% хворих. Мабуть, в подібних випадках поряд з бактеріальною інфекцією певна роль належить інфекційним вірусам, про що вже згадувалося вище. У той же час складається враження, що частота апендицитів не збільшується при деяких інфекціях, зокрема при екзантематозних їх формах (за даними Fojtik, Skalova, Lawrence). Однак при цьому відзначається велика частота перфоратівних форм, що пояснюється діагностичними труднощами, викликаними розвитком апендициту у дитини на тлі інфекційного захворювання з фебрилитетом.
У грудних дітей в ранньому дитячому віці апендицит зустрічається дуже рідко. При цьому важливе значення має форма червоподібного отростка- при «дитячому типі» можливості виникнення стазу в його просвіті значно знижені. Очевидно, має значення і меншу кількість лімфоїдної тканини, характерне для організму в наймолодшому віці (на думку Слуцької). Одним з факторів є і молочна їжа, бо у грудних дітей не можна виключити роль захисних субстанцій, що містяться в материнському молоці. Бондар і Захарова вказують також на певну незрілість нервової тканини червоподібного відростка: в гангліозних клітинах виявляється безліч клітин типу нейробластов, що нагадують ембріональну тканину, в силу чого запальний процес має незвичайне перебіг.
Завершуючи виклад даного розділу, необхідно згадати і про так званому травматичному апендициті (appendicitis traumatica). Коротко про нього повідомляє Тіповскій в монографії «Абдомінальна травматологія». Ця форма апендициту може виникати при пораненні брижі червоподібного відростка, що іноді призводить до порушення його кровопостачання. За період роботи понад 40 років ми жодного разу не зустрічалися з травматичним апендицитом у дітей- більш того, дана форма патології ніколи не була навіть запідозрений нами.
