Апендицит у дітей

APPENDICITIS U DETI
Prof. MU Dr.
Vaclav Tolovsky, DrSc., A spolupracovnici
Avlcenum / zdravotnicke nakladatelstvi, Praha

АПЕНДИЦИТ У ДІТЕЙ
В. Тошовський
Переклад з чеської В. Д. Сухарева
Москва «Медицина» тисяча дев`ятсот вісімдесят вісім
Тошовський В.

У монографії висвітлені питання перебігу гострого апендициту у дітей різних вікових груп. Представлений короткий огляд анатомії та фізіології апендикса, наведені дані по етіології і патогенезу гострого апендициту. Описано клінічні прояви захворювання і особливості клінічної картини при різних формах гострого апендициту у дітей молодшого і старшого віку. Розглянуто питання диференціальної діагностики та хірургічного лікування. Представлені можливі післяопераційні ускладнення і пов`язані з ними патологічні стани.
Для хірургів, педіатрів, гастроентерологів, терапевтів.

ПЕРЕДМОВА

У дітей, як і у дорослих, гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки є найбільш частим захворюванням, що вимагає оперативного лікування. Так, наприклад, ще недавно за одне десятиліття чехословацькими хірургами було вироблено понад півмільйона апендектомія [Pavrovsky, 1968]. Дане захворювання виникає раптово, не прогнозується, а особливості його перебігу створюють великі труднощі для діагностики. До теперішнього часу підступний і мінливий характер захворювання завжди таїть в собі можливість небезпечних ускладнень. Практично ні при жодному іншому хірургічному захворюванні так часто невідомі помилкові діагнози, як при гострому апендициті.
Це послужило основою моєї прихильності даної проблеми. Велику роль у формуванні напрямку моїх дослідницьких інтересів зіграв також академік Арнольд Ирасек, який в пору нашого навчання в університеті готував до виходу в світ свою неперевершену для того часу книгу «Гостра абдомінальна патологія» і лекції якого на цю тему ми, майбутні медики, слухали з прихованим диханням, захоплені настільки ж їх вмістом, як і високою майстерністю і захоплюючою формою викладу матеріалу.
Розпізнати гостре запалення червоподібного відростка буває іноді надзвичайно просто. Нерідко правильний діагноз можуть поставити навіть непрофесіонали. В інших випадках ця задача буває важкою навіть для досвідченого хірурга, який щодня стикається з гострою патологією органів черевної порожнини і завжди пам`ятає про можливість апендициту. У ряді випадків, на жаль, швидкий початок і атиповий перебіг захворювання ведуть до запізнілої постановці правильного діагнозу вже в стадії перфорації червоподібного відростка, коли запальний процес поширюється на очеревину і з`являється симптоматика перитоніту.
Від своєчасної діагностики залежать подальші зміни в стані хворого. При простому запаленні червоподібного відростка і неускладненому перебігу захворювання, а також своєчасному хірургічному втручанні в післяопераційний період хворий практично не пред`являє скарг, вказуючи лише на незначну чутливість в області: операційної рани. Сон у хворого не порушений, температура тіла нормальна, пульс відповідає нормі, дихання рівне і спокійне. Нудота і позиви на блювоту відсутні, з першим же відходженням газів і калових мас з`являється перистальтика кишечника. Рана загоюється первинним натягом. Не пізніше ніж через тиждень після операції хворий виписується з лікарні.
При пізньому розпізнаванні захворювання виникає так звана післяопераційна буря. Розвивається обмежений запальний процес з утворенням інфільтратів і абсцесів (поверхневих і глибоких), який потім дифузно поширюється на очеревину. На цьому фоні можуть виникнути явища кишкової непрохідності паралітичної, механічного або змішаного типу з загрозою ендотоксичного шоку: утворюються свищі, поверхневі і глибокі, іноді калові, що обтяжують стан вже виснаженого хворого. З`являється необхідність повторних операцій, болісним страждань хворого немає кінця, життя його постійно знаходиться в небезпеці. Лише завдяки сучасним методам лікування в більшості випадків вдається врятувати хворого. Однак багато хворих не потрапляють в число цього «більшості». Значить, і сьогодні діти вмирають від апендициту, захворювання, яке наші попередники абсолютно справедливо назвали «підступним».
Описаний в першому випадку неускладнений варіант перебігу процесу закінчується повним одужанням хворого, приносячи радість і полегшення йому і його родичам, а також глибоке задоволення лікаря. Другий, ускладнений, варіант - це джерело тривог і побоювань, занепокоєння, страждань, безсонних ночей і, крім того, випробування професійного вміння і людських якостей лікарів і медичних сестер. Це і гіркі докори з боку батьків та інших професійно необізнаних осіб. Такі закиди на адресу лікарів можна зрозуміти, однак лише в рідкісних випадках вони бувають виправданими, обґрунтованими, справедливими. За подібного роду докорами іноді йдуть навіть судові розгляди.
Наша перша монографія «Лікування перитоніту у дітей», опублікована в Празі в 1944 р, була присвячена даній проблемі. Через 40 років ми повертаємося до теми апендициту. З діагностичними помилками, особливо у випадках гострого живота у дітей, ми, ймовірно, будемо зустрічатися постійно. Поки тут практично немає змін, про що свідчать також роботи останніх років. Однак ми повинні прагнути до того, щоб подібних помилок було якомога менше, а згодом - виключити і ті з них, які сьогодні, мабуть, є неминучими. Першочергове і головна мета нашої роботи - показати сучасний рівень діагностичних і терапевтичних можливостей і захистити, таким чином, хворого від лікарських помилок в плані виявлення та лікування гострого апендициту. Це особливо важливо, якщо мова йде про дитину - маленькому, беззахисному істоту, несподівано хворому і позбулося безтурботної радості життя. Разом з тим ми ставимо перед собою мету захистити і лікаря (зрозуміло, лише сумлінного і професійно компетентного), який по проведенні всіх необхідних заходів, що є в розпорядженні сучасної медицини, не зміг своєчасно і точно діагностувати захворювання.
Передмову до книги «Гостра абдомінальна патологія» А. Ирасек закінчує словами: «Не приховую, що гостра абдомінальна патологія була для мене найцікавішим аспектом- робота над цією темою приносила мені як досліднику і хірурга велике задоволення, а невдачі в практичній роботі завжди служили уроком , допомагаючи виховувати в собі кращі професійні та чисто людські якості, перш за все скромність - необхідну для хірурга рису характеру. Мені б хотілося, щоб читач відчув це і зробив для себе відповідні висновки. »
Мабуть, важко знайти більш вірні і глибокі слова для передмови до цієї монографії. Наступні її сторінки присвячені нашим попередникам, їх наполеглива праця, мужність і досвід заклали фундамент нашої спільної справи, яке ми лише продовжуємо на основі виконаної ними роботи. Ми вважаємо своїм обов`язком з вдячністю згадати імена хоча б деяких наших колег і вчителів, таких, як Р. Йедлічка, A. Ирасек, О. Кукула, К. Майдлю, І. Павровскій, І. Пелпарж, Ю. Петржівальскій, І. Подлага , І. Зноемскій. Серед дитячих хірургів відзначимо В. Кафку-старшого і B. Кафку-молодшого, В. Мазала, М. Микулу, І. Жуху. Без перебільшення можна сказати, що по відношенню до них
цілком справедливі слова Тульпа: «Aliis serviendo consumor», що означає: «Служачи іншим, витрачаю себе».
Дивлячись в майбутнє, хотілося б висловити побажання, щоб хірург пе стикався настільки часто з гангренозними, перфоративного формами апендициту, щоб рідше спостерігалися такі ускладнення, як перитоніт, а при операціях у дівчаток не зустрічалися такі форми патології яєчників, як пиосальпинкс і гідросальпінкс, які в надалі можуть зумовити безпліддя. Разом з тим хочеться побажати, щоб число необгрунтовано віддалених червоподібний відростків знизилося до мінімуму. Мені видається мало переконливим думку, що апендикс нібито є зайвим органом-про його функції (імунної, а можливо, і ендокринної) ми сьогодні ще дуже мало знаємо.
З окремими нашими висновками (наприклад, з питань дренування) деякі хірурги, можливо, не погодяться. Думаю, що в цьому є певний сенс. Ми не прихильники доктрин і догм, тим більше в медицині. Хірургам, які дотримуються інших думок, до яких я проте ставлюся з повагою, я адресую наступні рядки з давньої книги:
«Non cuique lectori, auditorique placebo.
Lector et auditor nec mihi quisque placet. »
Вацлав В. Тошовський, вересень 1983 р
У підготовці роботи до публікації брали участь:
X. Гайкова, канд. мед. наук,
І. Йодль, доцент, канд. мед. наук,
І. Трнкова,
М. Завадова, канд. мед. наук.
рецензенти:
М. янець, професор, докт. мед. наук,
І. Копецький, доцент, канд. мед. наук.