Ліквідація вогнища інфекції при гострому перфоративного апендициті з прогресуючим дифузним перитонітом - апендицит у дітей
Ліквідація вогнища інфекції полягає у видаленні запаленого відростка (власне апендектомія) та гнійного ексудату. Якщо гнійним процесом вражений лише ділянку поблизу відростка, гнійнийексудат видаляють методом аспірації або шляхом висушування серветками, бо промивання черевної порожнини в таких випадках може призвести до потрапляння інфекції на неуражені запаленням ділянки. У разі істинно дифузних процесів доцільно провести промивання черевної порожнини, як правило, теплим фізіологічним розчином хлориду натрію з додаванням кристалічного пеніциліну. При явному гнійному запаленні відростка ми, зрозуміло, не шукаємо іншої патології (наприклад, дивертикул Меккеля та ін.). Патологічно змінений сальник краще резецировать. Слід дуже обережно звільнити петлі тонкого кишечника від фіксації, викликаної запальними змінами. Промивання проводять до тих пір, поки промивна рідина не стане чистою. Розчин повинен бути температури тіла, прохолодний розчин не можна використовувати, гарячий - також небезпечний. Експериментально доведено, що розчин при температурі близько 60 ° С і вище здатний викликати незворотні зміни з тромбоутворенням в судинах брижі, інфарктами кишкової стінки і її перфорацією. При необхідності роблять інстиляцію антибіотиків (див. Нижче) і вшивають черевну стінку, найчастіше без дренажу.
Слід згадати і про так звану первинну санації черевної порожнини, проводити яку при запущених аппендікулярних перитонитах запропонував в СРСР Долецкій- в нашій країні її з успіхом застосовують, наприклад, Chromcak і Neubertova у відділенні дитячої хірургії в Буловце. Первинна санація полягає не тільки у видаленні запаленого і перфорованого відростка, запального ексудату з промиванням петель кишечника фізіологічним розчином хлориду натрію, але і в усуненні злипання петель кишечника, розтині та спорожнення будь-яких, навіть самих незначних, міжкишкових абсцесів, ліквідувати всю фібринозних гнійних плівок зі стінок кишечника, брижі і парієтальної очеревини. Запально змінений ділянку сальника, навколишній запалений відросток або утворює стінку порожнини абсцесу, резецируют в межах здорових тканин. Потім черевну порожнину повторно промивають великою кількістю ізотонічного розчину хлориду натрію (2,5-3 л), поки рідина, що випливає з черевної порожнини, не стане зовсім чистою. Тільки після описаного промивання черевної порожнини на операції з подальшим відсмоктування і висушуванням внутрибрюшинно вводяться антибіотики. Долецкий, а також Chromcak і Neubertova після закриття черевної порожнини вводять в неї кристалічний пеніцилін в високих дозах: дітям до 3 років - 3 млн. Одиниць, від 3 до 10 років - 8 млн. І дітям від 10 до 15 років-10 млн. це проводиться незалежно від того, що до останньої половині літра розчину при промиванні вже додається 1 млн. одиниць кристалічного пеніциліну. Цю методику автори застосовували у всіх випадках, за винятком тих дітей, яких лікували тільки мефоксин (їм вводили внутрішньочеревно мефоксин в дозах 0,5-1,0- 2,0 г відповідно до вказаних вище вікових категоріях).
Як показує клінічний досвід, промивання черевної порожнини кристалічним пеніциліном не виявилося чітко обґрунтованим, бо все збудники інфекції, крім бета-стрептококів і пневмококів, резистентні до пеніциліну і повністю його руйнують завдяки інтенсивному продукуванню бета-лактамаз. Ефективність мефоксин, ноксіфлекса (поксітіолліна) сумнівів не викликає.
При проведенні первинної санації черевної порожнини попеременний пошарове розріз не задовольняє вимогам операції. Доступ в цьому випадку повинен бути досить широким, що забезпечується або Параректальним розрізом, або нижньої серединної лапаротомією.
Як Долецкий, так і Chromcak і Neubertova, позитивно відгукуються про результати первинної санації, проведеної ними у 238 хворих за 6-річний період. Септичний підвищення температури тіла у оперованих хворих, утримується зазвичай протягом приблизно 1 тиждень, зменшилася майже наполовину. Майже на третину скоротився період парентеральної терапії розчинами, а тривалість перебування в стаціонаре- на 25%. Число ускладнень у вигляді кишкової непрохідності знизилося з 11 до 5%. На основі цих даних співробітники відділення дитячої хірургії, керованого F. Fojtik, вважають метод первинної санації високоефективним при далеко зайшли стадіях захворювання, особливо у випадках прогресуючих запущених форм аппендікулярних перитонитов. Результати застосування методу дуже обнадійливі. Дуже хороші результати отримані також Hajkova: з 261 хворого з перитонітом жодна дитина не помер, причому ні в одному з цих випадків первинна санація черевної порожнини не проводилася. Наводять на роздуми дані американського хірурга Haller (1983), який вказує, що будь-яка серйозна маніпуляція при перитоніті, будь це первинна санація черевної порожнини, ентероплікація або зондування тонкого кишечника довгим зондом, що проводиться первинне при операції з приводу перитоніту, може негативно вплинути на стан організму хворого і привести до тяжких наслідків. Лише подальші дослідження допоможуть вирішити проблему показань до проведення первинної санації черевної порожнини - методу багатообіцяючого, який в даний час можна застосовувати лише у найважчих випадках.
Питання про дренуванні залишається все ще відкритим, незважаючи на те, що вже в 1905 р Yates доводив, що дренування черевної порожнини фізично і фізіологічно неможливо. Відносна інкапсуляція дренажу настає вже через 6 годин після операції. У ЧССР проти дренування в шлункової хірургії виступав, наприклад, Kostlivy (Братиславська школа). Mikula в своєму звіті про 300 випадках перитоніту вже в 1939 р, в епоху відсутності хіміотерапевтичних препаратів та антибіотиків, показав, що смертність при перитоніті (причому не тільки дифузних, але і обмежених його формах) при дренуванні збільшується в 2 рази. На недоцільність дренування вказували також ToSovsky, Bares ще в 1944 р Аналогічні погляди висловлюють інші сучасні автори. Haller і співавт. (1973), Маgarey і співавт. (1971) відзначають: «Антибіотики скоротили період хвороби тільки у тих хворих, у яких не проводилося дренування. Дренування істотно подовжує терміни лікування і збільшує число випадків розбіжності країв рани ». При дренуванні частіше виникає каловий свищ, відбувається втрата рідини-дренаж сприяє розвитку паралітичної кишкової непрохідності. Дані імунології показують, що, наприклад, фагоцити, як в плазмі крові, так і в інших рідинах організму, поглинають не тільки бактерії, але і великі частки найрізноманітніших просторових і хімічних структур.
У зв`язку з цим виникає припущення, що такі клітини також можуть зосереджуватися з метою фагоцитозу поблизу дренажу в черевній порожнині, як би виконуючи свою захисну функцію проти збудників хвороби. До подібного роду висновків прийшли більшість учасників З`їзду дитячих хірургів ЧССР в червні 1983 року в Празі. Це відображає і особиста думка автора, який, однак, не бере на себе право засуджувати хірургів, які застосовують дренаж виключно з наміри допомогти хворому, грунтуючись на власному досвіді роботи і поглядах своєї хірургічної школи. До сказаного слід додати, що в даний час існує багатий вибір матеріалів, за своїми властивостями перевершують дренажі з резіни- вони біологічно інертні і володіють несмачіваемих поверхнею і широким просвітом, що робить їх більш придатними при використанні принципу Redon. В цьому відношенні представляють інтерес дані, викладені в монографії Omanik (1972).
У зв`язку з викладеним ми вважаємо за краще не проводити дренування у дітей.
Як виняток ми вдаємося до даного методу в наступних випадках.
- Коли не можна повністю видалити відросток або посікти його інфіковане ложе, особливо при некрозі тканин або неможливості вшити занурювальним швом куксу відростка.
- Коли неможливо повністю зупинити кровотечу і протягом 1-2 днів доводиться застосовувати тампонаду.
- Іноді при обмежених процесах (абсцес).
Інша працювати з тонким дренажем для введення антибіотиків в черевну порожнину і особливо при її промиванні, яке останнім часом застосовується в деяких дослідницьких центрах при перитоніту, що позначаються Долецька як перитоніти третього ступеня тяжкості. Незважаючи на те що багато хірургів проводили промивання черевної порожнини на операції [Price, 1905 Torek, 1911- Mikula, 1939], а в подальшому і з додаванням антибіотиків [Barret, 1957- Arzt, 1961- Cohn et Cotier, 1962], першими , мабуть, були Schumer, Lee et Jones (1964), експериментально довели позитивний ефект застосування интермиттирующего післяопераційного промивання фізіологічним розчином хлориду натрію і антибіотиками. Клінічні аспекти застосування цього методу розглядають McKenna та співавт. (19/0). Цікаві дані перітонеографіі в післяопераційний період, проведеної у 5 хворих: введене контрастну речовину вільно проникало в усі поглиблення і кишені черевної порожнини. Pickard (1972) з успіхом проводив в післяопераційний період промивання фізіологічним розчином хлориду натрію і ноксітіоліном (препарат не відноситься до антибіотиків, має складний склад - оксіметіленметілтіомочевіна) протягом 1-3 днів. Автор застосовував його, проте, лише у випадках найважчих форм перитоніту, як він сам зазначає, «у хворих старше 4Ь років при безнадійних станах, що загрожували їх життю». У дітей він не застосовував цього методу. Про післяопераційному промиванні у дітей повідомляють Kovesdim, Sziics і Pinter (1979), які при необхідності проводили його протягом декількох днів (до 22). У Москві післяопераційне промивання проводить Долецкий (1979), але лише у випадках запущених форм перитоніту, використовуючи ізотонічний розчин хлориду натрію з антибіотиками, новокаїном і гепарином. Два тонких призводять дренажу заводять в поддіафрагмальное простір, а два більш широких-в область малого тазу (кожен - через самостійний невеликий розріз). Вводиться приблизно 6-8 л за 24 ч- відтік з нижніх дренажів забезпечується відсмоктування рідини за допомогою шприца Жане кожні 4-6 год. Автор наголошує на необхідності використання при цьому положення Фаулера. Тривалість періоду промивання не перевищує 3-4 днів. Долецкий розглядає промивання як вельми ефективний метод терапії, проте технічно відносно складний, що вимагає безперервного пильного спостереження за оперованих хворих. Особливо суворо необхідно стежити за показниками гомеостазу, бо відзначається велика втрата організмом електролітів і білків. Переповнення черевної порожнини промивним розчином при його недостатньому відтоку зменшує амплітуду екскурсій діафрагми, викликає розлади дихання і кровообігу, особливо у маленьких дітей. Даний метод вимагає великої обачності і може бути рекомендований лише в найбільш важких випадках (Duyzings, Eckert, Habfass, Stephens і ін.).
