Периапендикулярний інфільтрат і абсцес - апендицит у дітей
Відео: Аппендікулярний інфільтрат
Відео: Аппендікулярний інфільтрат з абсцесом, 3 тижневий анамнез
При відповідному розташуванні червоподібного відростка і досить високому рівні захисних здібностей організму запальний процес не отримує поширення і не переходить в дифузний перитоніт, а може розвиватися локально, обмежуючись місця розташування відростка. У таких випадках виникає периапендикулярний інфільтрат, який при подальшому розвитку може нагноюватися і переходити в абсцес. При переході запального процесу зі слизової оболонки відростка на його серозну оболонку утворюється запальнийексудат. Петлі тонкого кишечника, особливо термінального відділу клубової кишки, стінка сліпої кишки, сальник, а іноді і інші органи або структури (маткова труба, сечовий міхур), розташовані поруч із запальним відростком, сприяють обмеженню запального процесу. Важлива роль при цьому належить фібрину, осідає з запального ексудату. Утворенняінфільтрату і абсцесу - різні стадії одного і того ж патологічного процесу-для їх формування зазвичай потрібно кілька днів. Іноді, особливо у найменших дітей, виникнення інфільтрату і абсцесу спостерігається вже в 1-й день захворювання (судячи з даних анамнезу).
Розміри інфільтрату або абсцесу можуть бути різними, іноді настільки незначні, що ми швидше припускаємо їх наявність, ніж реально визначаємо при пальпації. В інших випадках вони досягають розмірів кулака дорослого чоловіка (або більше). Іноді їх наявність визначається візуально. Рідко ці освіти бувають рухливими, частіше вони фіксовані до передньої (а іноді до латеральної або задньої) стінки черевної порожнини. Altemeier розрізняє в основному три види абсцесів: інтраперітонеальним, ретроперитонеальні івісцеральні. Jirasek налічує навіть 14 варіантів їх локалізації. У дітей вони розташовуються, як правило, в правій клубової ямці, над симфізом, пальпуються при ректальному дослідженні, рідше вони локалізуються під печінкою. У переважній більшості випадків вони визначаються у вигляді утворень, прилеглих найчастіше до передньої черевної стінки, з якої вони тісно пов`язані. Зазвичай буває нескладно розкрити ці абсцеси, залишаючи інтактною вільну черевну порожнину і не інфікуючи її. Сказане, на жаль, не відноситься до інфільтрату або абсцесу, розташованому медіально від сліпої кишки (мезоцекальний тип), який з самого початку не пов`язаний з черевної стінкою, що може служити причиною кишкової непрохідності.
Загальний стан хворих буває задовільним, відсутні ознаки перитоніту (прогресуючого або дифузного). Температура тіла підвищена, пульс відповідно учащен- відзначається лейкоцитарний зсув вліво, ШОЕ завжди підвищена.
При пальпації, що проводиться дуже обережно, інфільтрат або абсцес зазвичай видається більш значним за розмірами, ніж він є насправді. Іноді створюється враження, що у хворого опухоль- в нашій практиці були випадки, коли ми приймали спочатку аппендикулярний інфільтрат (абсцес) за пухлина Вільмса або, навпаки, пухлина Вільмса - за аппендикулярний інфільтрат або абсцес. У ряді випадків ми зовсім не могли виявити абсцес пальпаторно, хоча підозрювали про його наявності за даними анамнезу захворювання-про це повідомляє також Hajkova.
АБСЦЕС дугласова просторі
Відео: Лапароскопічна апендектомія при хронічному апендициті
Своєрідний тип локалізації представляє абсцес дугласова простору (рис. 24). При такому розташуванні абсцес тисне на пряму кишку, в зв`язку з чим хворий відчуває болісні тенезми. Відзначається більш часта дефекація, калові маси мають своєрідний слизовий характер-хворий відчуває також часті позиви на сечовипускання. Імбібіція стінки прямої кишки і оточуючих сполучнотканинних структур може призводити до розслаблення сфінктерів. Вірогідним ознакою наявності абсцесу є вибухне стінки прямої кишки, що має тугу консистенцію, як при пухлини, або з наявністю флуктуації.
Доля інфільтрату будь-якої локалізації складається по-різному: в одних випадках через деякий час (від декількох днів до 3 тижнів) він розсмоктується абсолютно безслідно, в інших - переходить в абсцес. 
Мал. 24. Пункція і відсмоктування гною з дугласова простору.
Останній також може резорбироваться або перфорує в прилеглі до нього органи або у вільну черевну порожнину, стаючи, таким чином, причиною вельми небезпечного важкого запалення очеревини, особливо у маленьких дітей. Слід пам`ятати про те, що стабілізація абсцесу нерідко буває лише здавалося, «що стабілізувався» абсцес, при якому різко підвищується температура, набуваючи гектический характер, посилюються болі і збільшуються розміри пальпируемого освіти, з`являються симптоми подразнення очеревини, підвищується ШОЕ, зростає число лейкоцитів (із зсувом формули вліво), вимагає невідкладного оперативного втручання.
Необхідно знову підкреслити, що при пальпації периапендикулярних інфільтрату і абсцесу потрібно маніпулювати дуже обережно, оскільки в даному випадку не можна нехтувати небезпекою перфорації абсцесу. Якщо прийнято рішення проводити консервативну терапію, не буде зайвим прикріпити над ліжком хворого табличку з написом «Не пальпувати!» (Як при злоякісних новоутвореннях). При необхідності пальпаторне дослідження через черевну стінку, per rectum і бімануальна методом проводиться одним і тим же досвідченим лікарем.
Існує в основному три способи лікування абсцесу дугласова простору.
- Консервативна терапія - постільний режим, полегшена дієта, компреси. Нерідко призначають антибіотики, доцільність яких сумнівна, оскільки вони насилу проникають до місця патологіі- в більшості випадків можна обійтися без них.
- Невідкладна радикальна операція, включаючи аппендектомію- зазвичай застосовується дренування, але можна обійтися і без нього.
- У виняткових випадках обмежуються простий инцизии абсцесу і накладенням дренажу (відросток залишають). Fojtik, Hajkova, Lesko і Cerrnk, Mazal, Stuj і Petru по-різному підходять до вирішення даної проблеми. У дітей різних вікових груп ми рекомендуємо дотримуватися такої терапевтичної тактики.
Відео: Складна лапароскопічна апендектомія. повне відео
Лікування в ранньому дитячому віці. Що стосується грудних дітей, дітей-ползунков4 і найменших, то навряд чи слід розглядати виникнення у них периапендикулярних інфільтрату або абсцесу як прояв захисних сил організму, здатних обмежити поширення запального процесу в черевній порожнині. Швидше за все в подібних випадках запалення з відростка, розташованого ретроцекально, переходить на навколишні тканини і піддається обмеженню більше завдяки анатомічним особливостям цій галузі у дітей даної вікової групи, ніж резистентності організму дитини до інфекції. Крім того, відомо, що у дітей цього віку спонтанне розсмоктування абсцесу спостерігається рідше, абсцес у них найчастіше представляє собою перехідну стадії до поширення інфекції. Саме так виникають двохетапні і трьохетапний форми перитоніту, підступний і небезпечний характер яких вже відзначався вище. Консервативний метод лікування в цьому віці буває пов`язаний з великими труднощами і тривалим стражданням хворого: виникають важкі ускладнення у вигляді гострої кишкової непрохідності, калових свищів, заочеревинної флегмони, дифузного перитоніту, не кажучи вже про можливі наслідки гнійного процесу у дівчаток (порушення дітородної функції в майбутньому ). Навіть на сучасному етапі прогноз захворювання у маленьких дітей залишається неясним. Ми схиляємося до думки, що цих дітей потрібно оперувати після відповідної, але не дуже тривалої підготовки. Під час операції хірург повинен намагатися не занести інфекцію в вільну черевну порожнину, що досягається ретельним отграничением абсцесу серветками, які перекривають доступ в цю порожнину і до неураженим запаленням петель кишечника, а також не менше ретельної аспірацією кожної краплі гною. Відросток, по можливості, слід видалити. Дренування ми, як правило, не рекомендуємо проводити. Якщо у виняткових випадках видалити відросток неможливо, ми обмежуємося накладенням дренажу.
Відросток слід видаляти завжди, коли це можливо, особливо у дітей дошкільного віку, зокрема у дітей-повзунків.
Представляють інтерес дані про те, що в 1978 р деякими авторами (Puri, O&rsquo-Donnell) знову була рекомендована консервативна тактика щодо лікування дітей наймолодшого віку. Не менш ніж у 50% цих дітей вони знаходили інфільтрат вже в момент звернення до лікаря. Автори відзначають хорошу здатність до обмеження запального процесу у дітей-повзунків, в зв`язку з чим вони і дотримуються консервативної тактікі- апендектомія вони виробляють лише через місяць після затихання процесу.
Лікування дітей старшого віку. У більшості випадків у дітей старшого віку цілком можливо консервативне лікування. Проте ми вважаємо за краще не зволікати з оперативним втручанням, якщо резорбція інфільтрату або абсцесу протікає недостатньо активно, відзначається висока температура тіла, особливо гектичного характеру, підвищена ШОЕ, збільшується кількість лейкоцитів (із зсувом формули вліво), а також при досить обмеженому запальному процесі. Безумовно, ми оперуємо з невідкладних показаннями при появі симптомів подразнення очеревини або гострої кишкової непрохідності, яка не може бути усунена консервативними методами.
Те, що було сказано взагалі про показання до операції, відноситься і до абсцесу дугласова простору. Перехід інфільтрату в абсцес в цій області проявляється зазвичай відходженням гною через задній прохід, розслабленням сфінктерів і, як правило, підвищенням температури тіла. Однак навіть при значних за розмірами абсцесах даної локалізації температура тіла може залишатися в межах норми. У нашій практиці неодноразово траплялося, що абсцес дугласова простору спорожнявся спонтанно ще до його виявлення або до початку операції. Розріз ми виробляємо лише після достовірного встановлення флуктуації на верхівці напруженого хворобливого випинання, пальпируемого при дослідженні per rectum. Сечовий міхур хворого повинен бути порожнім. При наявності гною спочатку повинен бути аспірованої шприцом, уздовж голки якого потім проводять скальпель, роблять надріз і вводять дренаж. Оперувати потрібно дуже обережно, щоб уникнути поранення петель кишечника, особливо в тих випадках, коли петля, будучи залученою в процес, створювала при пальпації прямої кишки враження флуктуації. Описані випадки тяжкої кровотечі при таких хірургічних втручаннях.
