Механічна кишкова непрохідність - апендицит у дітей

З часів Kukula ми розрізняємо ранню і пізню механічну кишкову непрохідність.

Рання механічна кишкова непрохідність

Захворювання обумовлене слипанием петель кишечника при осіданні на них фібрину, що міститься в запальному екссудате- воно виникає протягом перших днів після операції, але не пізніше 10-14 днів, частіше за все після генералізованого запалення очеревини, а також в тих випадках, коли операція викликала важкий парез кишечника. Освіта спайок представляє певну стадію репаративного процесу після пошкодження очеревини зазвичай інфекційного характеру, а також після механічної або хімічної травми. Реакція очеревини прямо пропорційна ступеню цього пошкодження, але, з іншого боку, її інтенсивність відповідає (або навіть буває сильніше) індивідуальної реакції хворого-інтенсивне утворення спайок спостерігається в основному у дітей молодшого віку. Як показав Zahor, будь-яка лапаротомія у новонароджених несе в собі загрозу (в тій чи іншій мірі) «спайкової хвороби».

Мал. 29. Операція з приводу ранньої механічної кишкової непрохідності (консервативна терапія виявилася безуспішною).

Усунення дістензія кишечника знижує можливість утворення спайок, однак не виключає їх перетворення в міцні сполучнотканинні тяжі. Проблемою виникнення спайок займалися в ЧССР багато дослідники- Berger, Kazil, Tesaf, Zahor- із зарубіжних авторів слід назвати Jackson. Він виявляв після операційної травми стаз в капілярах, які розширювалися, стаючи більш проникними, а також зазначив, що при цьому відбувалася втрата великої кількості рідини в черевну порожнину і в стінку кишечника з ознаками відносної гіпоксіі- спостерігалося також зниження пульсації судин. У процесі виникнення спайок важливу роль відіграють капіляри, зокрема стан їх стінок, проникність яких підвищується при зменшенні кровотоку, що сприяє виходу фібрину. На противагу цьому протеолітичніферменти лейкоцитів розчиняють фібрин, здатний резорбироваться. Період підвищеної проникності капілярів супроводжується паралітичної непрохідності. При ослабленні моторної функції кишечника між паретична петлями кишечника агглютинирует фібринозний ексудат. У початковій стадії утворюються неміцні зрощення. Лише в пізнішій стадії вони за рахунок проростання капілярами і активності фібробластів можуть формувати міцні сполучнотканинні тяжі. Ретельно проведена асептика, физиологичность оперативної техніки, про яку говорив Burian, маючи на увазі під цим дуже обережне поводження з усіма тканинами, є профілактикою подальшого утворення спайок. На рис. 29 показаний момент операції з приводу ранньої механічної кишкової непрохідності.

Максимально тканини поділяють гострим, а не тупим шляхом, по можливості зменшують масштаби дренування черевної порожнини, уникають пошкодження серозної оболонки. Чималу шкоду приносить недостатньо широкий оперативний доступ при лапаротомії. На рукавичках не повинно бути тальку, бо він викликає зміни на поверхні очеревини (при виявленні тальку на рукавичках їх слід негайно замінити). Крім того, місцеве використання антибіотиків тетрациклінового ряду і порошків сульфамідів також погано впливає.
Мабуть, певне значення має і вибір шовного матеріалу. Не рекомендується використовувати плетений або грубоволокнисту кручений матеріал, а також кетгут- вони можуть сприяти підтримці інфекції в рані. Рекомендується застосовувати матеріал типу моноволокон.
Клінічна картина механічної кишкової непрохідності характеризується наявністю в анамнезі всіх основних суб`єктивних симптомів: болю, блювоти, порушення прохідності кишечника. Болі носять характер кольок, вони швидко посилюються і різко слабшають. Болі виникають в кишечнику, який наполегливо намагається подолати механічне перешкоду. Крім своєрідних колікоподобние болів (т. Е. Мають переривчастий характер), хворий може відчувати постійний біль, на яку накладаються часті колікообразние болю. Постійний біль не буває занадто вираженою, вона має невизначений характер-іноді хворий відзначає швидше неприємну напругу, тупе тиск, ніж виразну біль. Вони бувають обумовлені розтягуванням кишечника вище перешкоди, а також розтягуванням стінок живота над ділатірованнимі петлями кишечника. Іноді болю починають проходити, що, однак, не можна розцінювати як сприятливого ознаки, як це можуть вважати близькі хворого або деякі недосвідчені лікарі. У більшості випадків таке поліпшення буває лише позірним, оманливим, воно обумовлено тим, що черевна стінка слабшає в зв`язку з втомою м`язів (або навіть втрачає життєздатність) і починає піддаватися (або вже піддав) некрозу. Якщо залишаються симптоми гострої кишкової непрохідності та відсутні болі, значить, мова йде про дуже важкому стані, який загрожує життю хворого. Локалізувати болю у маленьких дітей, на жаль, зовсім не вдається, та й у більш старших дітей це не завжди можливо. Якщо маленька дитина вже вміє говорити, він зазвичай стереотипно повторює: «Животик болить, пупочок болить». Іноді відзначають, що болі в епігастрії над пупком характерні для непрохідності верхнього відділу тонкого кишечника, болі же біля пупка - для непрохідності клубової кишки. Якщо непрохідність вражає фіксовану частину товстої кишки, хворий відчуває болю в ураженій області, а при локалізації перешкоди в нефіксованому відділі товстої кишки - прямо під пупком. Крім того, відзначається невизначена, тупий біль в області сліпої кишки, а також болі по всьому животу - спереду, з боків, в області малого тазу і діафрагми, що надає тиск на внутрішньочеревний і внутрикишечное вміст, кількість якого збільшується.
На другому місці в симптомокомплекс ранній механічної непрохідності варто блювота. Спочатку вона буває рефлекторної, пізніше вона обумовлена наявністю механічної перешкоди, коли кишковий вміст, яке не може слідувати в каудальному напрямку, затримується, накопичується, повертається до шлунку, викликаючи нудоту і блювоту. Блювота буває тим сильніше, чим вище розташовується перешкода по ходу кишечника. Непрохідність з локалізацією в товстій кишці супроводжується блювотою, що з`являється в більш пізніх стадіях. Що стосується блювоти з запахом калу, Jirasek вказує, що вона служить швидше ознакою наближається невідворотного смертельного результату, ніж цінних симптомом непрохідності, який мав би зникнути з наших клінік, подібно facies Hippocratica при дифузному гнійномуперитоніті. В цілому, грунтуючись на досвіді роботи, можна сказати, що блювота, як інтенсивна, так і слабка, іноді навіть у вигляді «підтікання» з рота, є найбільш постійним і чітко вираженим симптомом кишкової непрохідності.
Третя ознака - порушення прохідності кишечника, що виявляється припиненням відходження газів і калових мас. Іноді спочатку вміст кишечника нижче рівня перешкоди може відійти, так як кишечник прагне за рахунок посиленої перистальтики позбутися препятствія- ця підвищена моторика кишечника проявляється як вище, так і нижче перешкоди. В останній порції калу нерідко виявляється кров, іноді зі слизом, дефекація буває пов`язана з хворобливими тенезмами.
Опис загальних об`єктивних ознак вже проводилося раніше.
Місцеві об`єктивні ознаки. При механічній непрохідності нерідко візуально визначаються позначилися через черевну стінку петлі кишечника. При триваючої непрохідності надалі кишечник вище перешкоди поступово розслабляється і розширюється, рельєф позначилися петель кишечника на черевній стінці згладжується і зникає.
Важливе діагностичне значення має аускультація. З аускультативного центру живота (див. Рис. 27) добре чутні звуки, що видаються кишечником, особливо тонким. При гострої кишкової непрохідності фізіологічні звуки кишечника вислуховуються дуже ясно, оскільки метеоризм сприяє їх провідності. Звуки кишечника мають металевий відтінок, іноді відзначаються їх Амфоричним характер, «крещендо», «піки» і «декрещендо». Виявляється підвищена активність кишечника, що прагне подолати механічне перешкоду. Це спостерігається, однак, лише в початковий період непрохідності, поки ще не настав виснаження мускулатури кишечника. Пізніше звуків стає все менше і в кінці кінців вони пропадають зовсім, настає «гробова тиша», як при паралітичної непрохідності. Єдиний звук, який можна розрізнити над затихла роздутим животом, це звук пульсації аорти- його в силу драматизму ситуації, вкрай несприятливою для хворого, образно називають «заупокійним дзвоном».
перкусія. Чим більше виражені явища метеоризму (т. Е. Переповнення кишечника газами), тим чіткіше тіміаніческій характер перкуторного звуку. При значній кількості рідини в кишечнику перкуторний звук має більш глухий, тупий характер. При великому метеоризмі такий звук над печінкою стає слабкішим.
Добре відомий і описаний у дорослих ряд феноменів: феномен Майдлю - Аншютца, що полягає в вислуховуванні високого, з металевим відтінком звуку над розширеною сліпий кішкой- феномен Валя - наявність тимпанического локального перкуторногозвуку над защемленої кишкової петлей- феномен Ківуля - наявність перкуторногозвуку з металевим відтінком над ділатірованного товстою кишкою. У дітей в зв`язку з невеликими розмірами черевної порожнини та іншої патологоанатомічної основою непрохідності значення їх в більшості випадків невелика. Аналогічно вільна рідина в черевній порожнині у дітей, як правило, перкуторно не виявляється.
При пальпації в більшості випадків не відзначається чіткою хворобливості живота, а також (принаймні на початку захворювання) захисного напруження м`язів черевної стінки, яка буває розтягнута, але не напружена. Іноді вона злегка як би пружинить, але найчастіше залишається абсолютно м`якою. Це відноситься, однак, до початкового періоду непрохідності, коли відсутні явища перитоніту. При обмеженні петлі кишечника і почався її некрозі, як правило, починає проявлятися захисне напруження м`язів черевної стінки. Через розтягнуту стінку живота зазвичай важко пальпаторно визначити патологічні структури в черевній порожнині, наприклад ділатірованного петлю вище перешкоди, внутрішньочеревної абсцес. Якщо черевна стінка м`яка і еластична, ці утворення іноді можна пропальпувати. У ряді випадків вдається також пропальпувати кишечник, спазмованих вище перешкоди.
Проведення дослідження per rectum допомагає виявити або виключити, наприклад, внутрішньочеревної абсцес, абсцес дугласова простору, який може бути причиною гострої кишкової непрохідності.
Діагноз підтверджується оглядової рентгенографією черевної порожнини в положенні стоячи (рис. 30). На знімку при цьому виявляються горизонтальні рівні вільної рідини і бульбашки газу. При паралітичної непрохідності зазвичай буває набагато більше рівнів і вони розташовуються більш дифузно. При механічній непрохідності, коли перистальтика (принаймні в початковий період) посилена, таких рівнів менше (див. Рис. 30). У міру подальшого розвитку захворювання мускулатура кишечника вище перешкоди слабшає, і до механічної непрохідності приєднуються явища паралітичної з характерною для останньої рентгенологічної картиною (наявність великої кількості дифузно розташованих горизонтальних рівнів рідини з газовими бульбашками над ними).
На оглядовій рентгенограмі виявляється і велика кількість газів в області ректосігмоідного кута, що більш характерна для паралітичної непрохідності. При оцінці даних оглядової рентгенографії слід завжди враховувати, що при відсмоктуванні шлункового і кишкового вмісту через зонд рентгенологічна картина може не відображати дійсного стану кишечника. У разі необхідності зонд на час видаляють і рентгенограма повторюється.

Мал. 30. Механічна кишкова непрохідність.
Дилатація тонкого кишечника з численними рівнями рідини, чіткість яких згладжується за рахунок нашарування бульбашок газу-наповнення товстої кишки відсутня (на операції виявлена механічна обтурація в ілеоцекальногообласті).
Лікування ранньої механічної кишкової непрохідності, обумовленій множинними спайками. Якщо мова йде про механічної непрохідності або про змішаному типі (т. Е. З паралитическими компонентами), ми намагаємося, по можливості, дотримуватися консервативної тактики, як це було описано в розділі про паралітичної непрохідності. Проводимо регидратацию (див. Вище), даємо хворому кисень, вводимо ректальну трубку, при необхідності робимо клізми, вводимо простігмнн, але перш за все (що слід особливо підкреслити) у безперервний спосіб відсисаємо вміст кишечника. Якщо вдається ліквідувати здуття живота, то усувається можливість переходу спайок в міцні сполучнотканинні тяжі. Фібринозний ексудат розріджується зазвичай протягом 4-5 днів, і механічна непрохідність може зникнути. Оперативне лікування такої ранньої непрохідності небезпечно у зв`язку з можливістю поширення інфекції в черевній порожнині. У разі операції навіть дуже обережна тактика не дає гарантії, що не з`являться нові спайки.
Слід, однак, додати, що навіть при такій ранній непрохідності іноді неможливо обійтися без оперативного втручання. Якщо стан дитини, не дивлячись на весь комплекс лікувальних консервативних заходів, залишається тією ж, чи навіть погіршується, посилюються болі в животі, які отримують переймоподібниххарактер, а повторна рентгенографія показує прогресування симптоматики механічної непрохідності, буде помилкою наполягати на проведенні консервативного лікування, вважаючи, що рання непрохідність НЕ вимагає операції. Хірургічне втручання в таких випадках слід розглядати як неминучість, особливо якщо з самого початку гостра кишкова непрохідність проявляється дуже бурхливо, виникає шоковий стан, відзначаються виражені болі в животі, безперервна блювота. При ранній непрохідності ніколи не можна виключати можливість странгуляции. Тут також потрібно дотримуватися правила досвідчених хірургів - в сумнівних випадках оперуй. Ризик операції в подібних випадках набагато менше небезпеки, якій загрожує зволікання.
Таким чином, хоча ми і прагнемо при даній формі непрохідності обійтися без хірургічного втручання, бувають випадки, коли операція неминуча. Тут слід сказати про можливості медикаментозної профілактики утворення спайок. Як вказує Mazal, для цих цілей застосовуються найрізноманітніші засоби: навколоплідні води, мінеральні речовини, рослинні масла, тваринний або людський жир (наприклад, з ліпом). Наші результати застосування підшкірного жиру, що видаляється при операціях з приводу огрядності, виявилися невизначеними. Ймовірно, можна розраховувати на позитивні результати від застосування екстрактів тканинних культур по Філатову (з плаценти). Крім того, в цих цілях використовувалися гепарин, гіаза (гіалуронідаза), плазміноген, плазмін, стрептокіназа, а також декстран, здатний при внутрибрюшном введенні перешкоджати злипання кишкових петель, прискорюючи тим самим епітелізацію пошкодженої вісцеральної очеревини. Внутрішньочеревний введення великих доз препарату «Liquoid Roche» провокує небезпечні кровотечі. Є хороші відгуки про кортикоидов при внутрибрюшном їх введенні, хоча це загрожує певною небезпекою (інфекція, погане загоєння ран). Micek спостерігав поліпшення стану хворих при адгезивной формі непрохідності під час вагітності, в зв`язку з чим для усунення спайок він рекомендує застосовувати ендокринні препарати, гормональну терапію.

Мал. 31. Операція Нобл. Пояснення в тексті (частково по Niederle).
Результати досліджень, проведених Berger, Kazil, Tesaf, Zahor і ін., Показують, що в більшості випадків запобігти утворенню спайок консервативними методами неможливо, так як ще не існує досить ефективних засобів.
Хірургічне лікування. Перш за все ми намагаємося зруйнувати спайки, але лише ті з них, які викликають обструкцію, перетяжку, перегин, перекрут. Руйнувати незначні злипання-марна трата часу, як вважає Niederle. Уражені петлі кишечника обережно усувають один від одного, плоскі великі спайки натягують, після чого розсікають їх гострим скальпелем. Нам видається виправданим і спосіб Франка, який в таких випадках натягує спайки великим і вказівним пальцями, намагаючись зруйнувати їх таким шляхом-тільки при відсутності ефекту спайку розсікають гострим скальпелем.
Накладення анастомозу між кишковими стінками, що дозволяє обійти перешкоду, утворене скупченням кишкових петель, застосовується лише в тих випадках, коли зруйнувати спайки вкрай важко.
У 1937 р Томас Б. Нобль запропонував нову операцію- інтестіноплікацію (рис. 31), яку, однак, стали застосовувати лише з 1949 р, коли Lord і співавт. довели се ефективність. Принцип інтестіноплікаціі полягає в наступному. Якщо після руйнування спайок очевидно, що запобігти їх подальшу освіту не можна, слід розташувати петлі тонкого кишечника таким чином, щоб гострі перегини між ними були неможливі і знову не могла б виникнути гостра кишкова непрохідність. Інакше кажучи, необхідно укласти петлі так, щоб виключити виникнення нової кишкової непрохідності. За кілька днів до операції рекомендується ввести зонд, який залишається на місці ще кілька днів після операції. Після руйнування спайок кишкові петлі зшивають але типу «гармошки» (див. Рис. 31) - при цьому починають з дистального краю і йдуть в оральному напрямку. Перший вигин повинен бути спрямований вгору, а не вниз в порожнину малого таза. Петлі кишечника, укладені боком один до одного, зшивають тонкими рядами сіро-серозних або серозно-м`язових швів або безперервним швом, що проходить поблизу краю брижі, а при необхідності - і з вільної опуклою стороні кишкових петель, причому уражені поверхні повинні взаємно перекриватися. Щоб уникнути перегину кишечника у вигляді гострого кута, що могло б призвести до порушення перистальтики, рекомендується припинити накладення швів за кілька сантиметрів від вигину. При зшиванні кишкових петель брижі збирається складками, утворюючи подобу кишень. Для того щоб будь-яка з вільних кишкових петель не опинилася ними захопленої, слід закрити ці кишені, наклавши кілька швів. Закриття кишень проводиться у верхній частині, а не внизу, де вони залишаються відкритими, щоб в них не затримувалася кров або ексудат. При більш ранньої втрати кишечником серозної оболонки можна провести повну зовнішню інтестіноплікацію і зібрати в «гармошку» весь кишечник. На противагу цьому часткова інтестіноплікація проводиться тоді, коли втрата вісцеральної очеревини поширюється лише на невеликій сегмент- іноді може бути кілька таких сегментів. Щоб уникнути випадкового виникнення volvulus, потрібно обов`язково створити не менше 3-4 «шпильок» (т. Е. Вигинів кишечника). Операцію починають від сліпої кишки. Перший вигин, що йде вгору, не пришивають. Перша «шпилька» повинна мати у дорослого довжину близько 10 см, друга 13-15 см, решта-15-22 см, аж до тонкої кишки, далі «шпильки» поступово коротшають. Петлі, зшиті один з одним, укладаємо в черевній порожнині таким чином, щоб «шпильки» лежали майже перпендикулярно кореня брижі. Зшиті петлі покривають сальником, якщо, зрозуміло, він має достатню довжину. Класична інтестіноплікація - операція тривала, яка загрожує небезпечними ускладненнями (утворення кишкових свищів). Krai, Sima і Wachtfield (1971) намагаються подолати це, зшиваючи петлі одиночними швами і захоплюючи серозу брижі приблизно в 2 см від се переходу на тонкий кишечник. Вони починають з каудальної петлі клубової кишки, формуючи петлі у вигляді еліпса, вісь якого потім розташовують у краніокаудальном напрямку. Аналогічним чином виробляє операцію Таkita, який, крім того, проводиться резекція сальник.
Операція Нобл має кілька модифікацій. До найбільш відомих з них відноситься, наприклад, операція Childs і Philips (1960): стінки кишкових заві сів не зшивають один з одним, а лише зближують за допомогою трьох U-подібних швів з їх складеної брижі, яку прошивають при переході на кишечник. У цьому випадку немає загрози освіти свищів, операція проводиться швидше, однак не можна недооцінювати ризик пошкодження мезентеріальних судин. Існує ще цілий ряд модифікацій. Вже сама численність варіантів свідчить про їх недосконалість. MacCarthy і Scharf (1965) виробляють інтестіноплікацію трансмезентеріально, але при цьому застосовують лише три простих шва. Merguet (1973) при трансмезентеріальной інтестіноплікаціі використовує подвійне волокно- Komorovsky ct Korcinsky застосовують, крім того, лавсанову пластинку. У ЧССР Bodor (1970, 1973) рекомендує фіксацію двома U-образними швами, що накладаються сагиттально. Перераховані модифікації засновані на тому, що петлі тонкого кишечника зшиваються трансмезентеріально лише 2-3 швами. Така операція займає менше часу, знижується і число післяопераційних ускладнень (крововтрата з брижових судин, їх здавлення). Ентероплікацію можна проводити вже безпосередньо під час операції з приводу перитоніту. Однак потрібно пам`ятати про те, що пролонгування періоду оперативного втручання при важкому стані хворого загрожує ризиком освіти кишкових свищів внаслідок прорізування швів. У зв`язку з цим дана операція в якості первинного втручання не отримала визнання [Behounek, 1979].
Класична інтестіноплікація і її модифікації відносяться до складних операцій, які вимагають від хірурга великого мистецтва, а від хворого - достатній витривалості. У зв`язку з цим їх виконують лише в тих випадках, коли при повторних рецидивах кишкової непрохідності, обумовленій спайками, інші терапевтичні можливості вичерпані. Показання до такої операції у дітей - питання вельми делікатне, якщо врахувати, що в дитячому віці даний вид втручання допустимо тільки як виняток. Ми кілька разів робили таким чином: укладали тонкий кишечник, як при операції Нобл, але не прошивали швами ні серозную оболонку, ні брижі кишечника.
Не дивно, що останнім часом, принаймні в деяких клініках, від інтестіноплікаціі (як в класичному варіанті, так і в її модифікаціях) поступово відмовляються. Існують більш прості можливості, що дозволяють, крім фіксації кишечника, здійснювати ефективну аспірацію вмісту травного тракту і вводити поживні речовини у вигляді легко всмоктуються розчинів [Kania, Suchy, 1982- Hovorka, Kotrnoch, 1983]. Йдеться про зондуванні тонкого кишечника довгим зондом. Незважаючи на те що Eckert, Koch і Schlosser (1978), а потім Кегп і Buchwald (1974) вважали зондування всього тонкого кишечника у дітей протипоказаним, а також, з огляду на, що зонд повинен мати діаметр не менше 6 мм (більш тонкий і гнучкий зонд легко застряє, створюючи тим самим при непрохідності кишечника додаткову перешкоду), цей метод був застосований у дітей з цілком задовільними результатами. Йдеться про метод, запропонований Device (1946), який вводив зонд через верхню еюностому. White (1956) перед операцією вводив зонд через ніс в шлунок і потім далі через весь тонкий кишечник до самого нижнього відділу клубової кишки за допомогою множинної ентеротомію. Бейкер в 1959 році запропонував зонд власної конструкції [Baker, 1968], забезпечений декількома отворами для відсмоктування, довжиною 2-4 м і шириною 5-8 мм з балончиком на кінці, який після введення наповнюється повітрям. Його легко можна переміщати в кишечнику, і немає необхідності проводити ентеротомію. Зонд проводять через верхній відділ тонкої кишки до сліпий і залишають його на місці на 8-12 днів. Метод був модифікований декількома авторами. Ravitch і Cherry (1968) використовують його при профілактиці вродженої завороту середньої кишки-вони вводять зонд через шлунок і виводять шляхом цекостоми. За методом Saunders (1971), зонд проходить від сліпої кишки в оральному напрямку-крім того, ретроградно вводять ще один зонд на випадок можливих анастомозів на товстій кишці замість цекостоми або трансверсостоміі. Grosfeld, Cooney і Csicsko (1975) проводять зонд через шлунок до сліпої кишки. Через гастростому почали вводити довгий зонд у дітей Reifferscheid і Phillip (1966). Цим шляхом пішли і багато інших авторів, серед яких можна відзначити Долецька (1976), а в ЧССР як одного з перших - Fojlik (1980). Fojtik, як і японський дослідник Suruga (1978), з успіхом застосував цей метод для профілактики гострої кишкової непрохідності, а також з метою забезпечення анастомозу при вродженої атрезії кишечника. Kania і Cuchy (1982) використовували його при лікуванні 22 хворих, в тому числі 3 дітей з адгезивной кишкової непрохідності, що розвилася після аппендектоміі- всі діти одужали. Kania і Cuchy застосовують вводяться двома шляхами зонди Бейкера (власного виготовлення). Він являє собою гумову або поліетиленову трубку завдовжки 2-4 м і діаметром 6-8 мм при товщині стінки 1 мм. У нижній частині зонда протягом приблизно 50 см є отвори (в стінці), які служать для відсмоктування вмісту. Крім того, в зонді проходить тонкий капілярний катетер, що відкривається на кінці в балончик. У міру просування по тонкому кишечнику цей балончик надувають (він виготовлений з пальця гумової рукавички). Капілярний катетер проводять при вертикальному положенні зонда за допомогою нитки, забезпеченою на кінці пломбою або голкою. Автори наголошують на необхідності перевірки його наповнення і можливості спорожнення. Зонд можна вводити краніокаудальном або в зворотному напрямку, т. Е. Ретроградно- перший прийом як більш простий застосовується частіше.
Після розтину черевної порожнини руйнують найбільш значні спайки. Потім приблизно в 10-15 см від зв`язки Трейтца виробляють еюнотомію, відсмоктують кишковий вміст і з верхнього відділу тонкої кишки вводять зонд. Балончик надувають, і зонд починає переміщатися в каудальному напрямку. Автори рекомендують відразу ж пройти черевну стінку в лівому мезогастрии і під`єднати вільний кінець до аспіратор, включеному на середній режим аспірації. Якщо зонд з отворами по всій довжині введений в кишечник, аспіратор перемикають на більш активний режим відсмоктування. Зонд заводять через баугиниевой заслінку в сліпу кишку. Наповнений балончик можна залишити в товстій кишці на термін до 2 днів, що запобігає його перехід в клубову кишку. Отвір в порожній кишці закривають кісетним швом і з`єднують з гирлом зонда за способом Вітцель. Порожній (за рахунок аспірації вмісту) кишечник укладають в черевній порожнині у вигляді довгих шпильок.
Можна йти й іншим шляхом, ретроградно. Kania і Suchy виробляли лише невелику ентеротомію на термінальному сегменті клубової кишки, а потім через неї вводили в сліпу кишку направляючу спицю. Через цекостому вводили зонд через баугиниевой заслінку в клубову кишку і вільно, продовжували введення до верхнього відділу тонкої кишки. Даний метод має певні переваги: тонкий кишечник в цій області буває, як правило, порожнім, менша загроза інфіцірованія- крім того, після відновлення прохідності можна використовувати зонд для харчування через еюностому- забезпечується відсмоктування як газів, так і рідкого вмісту з місць найбільшого їх скупчення . Як тільки відновлюється перистальтика, аспірацію припиняють, рідина знову починає всмоктуватися, а зонд функціонує в подальшому вже як ендопротез.
З досвіду, отриманого цими та іншими авторами, випливає, що зондування тонкого кишечника довгим зондом є, мабуть, ефективний і відносно безпечний метод. Однак Eckert і співавт. (1979) спостерігали кровотечу в травному тракті з ерозованих судин і 3 тріщин слизової оболонки, а також некроз внаслідок стискання стінки верхнього відділу тонкої кишки. Довгий зонд, що лежить на всьому протязі кишечника, активно сприяє його декомпресії. За рахунок постійного виведення накопичується вмісту зменшується небезпечне розтягнення кишечника, стінка його краще забезпечується кров`ю, відновлюється перистальтика і, таким чином, ліквідуються умови, що сприяють утворенню спайок між петлями кишечника. Довгий зонд, крім того, оберігає від злипання стінки кишкової петлі, позбавленої своєї серозної оболонки, а також запобігає можливим гострі перегини в петлях, їх взаємне накладання і заворот. Якщо спайки все ж утворюються (вони стають міцними приблизно через 8- 12 днів), то виключається їх несприятливий хаотичне розташування.
У дітей для зондування використовуються полівінілові зонди, які мають (відповідно до віку) довжину від 1,5 до 3 м, діаметр 2,6 мм - для новонароджених, 3,3 мм - для маленьких дітей і 5 мм - для дітей більш старшого віку. Отвори в стінці зонда розташовуються на відстані 10-15 см один від одного-при цьому перший отвір уведеного зонда знаходиться в шлунку, а останнє - в термінальній петлі клубової кишки. Зазвичай зонд вводять через гастростому, за допомогою катетера Нелатона проводять через весь тонкий кишечник і виводять через дуже коротку цекостому назовні в збірний посудину. Як виняток його можна вивести також через задній прохід. Верхній кінець зонда виводять за допомогою зонда, раніше введеного в ніс, і закріплюють його зовні. Назогастральний зонд залишають на місці ще на кілька днів, оскільки протягом перших днів після введення довгого зонда навколо нього може відбуватися ретроградний закид кишкового вмісту в шлунок.
При проведенні зонда слід подбати про те, щоб петлі тонкого кишечника на ньому не зібралися. Намагатися виразно розташувати в животі вже пройдені зондом петлі кишечника не має сенсу, оскільки постійне їхнє становище зумовлено в основному ходом кореня брижі, а також ступенем еластичності зонда, який, крім того, запобігає утворенню гострих вигинів кишкової трубки. Кишковий зонд починає відводити вміст в збірний посудину через 1-2 дні-його кількість заміряють, а втрати заповнюють. Перорально рідина вводять після того, як починає прослуховуватися перистальтика і відійдуть гази.
Видалення зонда - неприємна процедура. Робити це слід обережно, м`яко натягуючи зонд, так, щоб весь процес видалення зайняв 5 хв. Свищ в області сліпої кишки закривається самостійно через 3-8 днів.
Як свідчить досвід багатьох авторів, серед яких можна назвати Fojtik, Гузаева, Долецька, Ноvorka і Kotrnoch, Kania і Suchy, Sauer, Мурашева, Munro, Jones і ін., Даний метод слід розглядати як велике досягнення в боротьбі з таким ускладненням, як післяопераційна непрохідність, обумовлена спайками. Цей метод, мабуть, буде витісняти операцію Нобл і її модифікації. Отримані в ЧССР результати (Fojtik, Hovorka і Kotrnoch, Kani і Suchy) вельми обнадіюють, хоча дійсну їх цінність покаже майбутнє.